产科出血诊断思路课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,POWEPOINT,适用于抽象几何及相关类别演示,POWEPOINT适用于抽象几何及相关类别演示,会诊中常见的出凝血问题,与出血相关,已知有出血性疾病,孕期发现止凝血指标异常，伴,/,或不伴出血,不明原因的出血,围手术期处理,与血栓形成相关,血栓形成：原因分析，抗栓治疗,存在血栓高危因素：,围手术期处理：如何干预出血风险,会诊中常见的出凝血问题与出血相关已知有出血性疾病与血栓形成相,产科出血的诊断思路,出血原因筛查,血管（包括手术损伤）,血小板异常（数量,/,功能）,凝血或纤溶系统异常,复合因素,确证实验 病因诊断,确定治疗方案、确保母婴安全,产科出血的诊断思路确证实验 病因诊断确定治疗方案、确保,产科出血,产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（,PPH,）占,80%,以上。西方发达国家：,PPH,发生率,3-6%,，其中严重,PPH,占,1%,。,PPH,：一般指产后,24h,内失血量：阴道分娩,500ml,，剖宫产,1000ml,，失血量,1500ml,称为严重,PPH,。,PPH,所致孕妇死亡率：,0.66,例（,UK,）,-14.7,例,/10,万妊娠（南非），美国,10%,妊娠相关死亡因,PPH,所致。,产科出血产科出血可发生在整个围产期，但产后出血（PPH）占8,产科出血的原因,结构性因素,宫缩无力：最为常见，占产后出血的,79%,。,创伤：阴道或子宫撕裂等，是产后出血第,2,常见原因，,偶见膀胱等损伤者。,凝血障碍,遗传性疾病：,vWD,（人群中,1-3%,）、凝血因子缺乏、血小板疾病,获得性疾病：,ITP,、,DIC,、,TMA,（,TTP,、,HELLP,等）。,FVIII,抑制物等。其中,DIC,、,TMA,多与羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内、妊高症等病理产科相关。,产科出血的原因结构性因素,出血性疾病诊断思路,出血,凝血指标异常,PLT,计数,PLT,计数,APTT,PT,APTT,PT,APTT,PT,APTT,PT,APTT,PT,APTT,PT,血小板减少症,#,免疫性：,ITP,、,CTD,、,HIT,。,#,非免疫性：药物、感染。,#,严重肝病,#,Fg,；,DIC,#,稀释性凝血障碍,血管,/,解剖因素,#,血小板功能缺陷,#,XIII,#,VII,#,VKA,#,vWD,#,VIII/IX/XI,/XII,#,APS,#,肝素,#,多因子（,VKA,、鼠,药等）,#,V/X/II,#,TT,：,Fg,纠正试验：除外抑制物,出血性疾病诊断思路出血凝血指标异常PLT计数PLT计数,遗传性出血性疾病,遗传性出血性疾病,严重PPH患者的随访结果,法国：对317例严重PPH妇女随访6-9月，69例（22%）存在止血缺陷。,意义：这些患者再次妊娠时仍会发生PPH。,严重,PPH,OR,P,Fgn2g/L,28,3.75,0.0013,vWF Ag45%,23,22%,24.7,0.0017,FXI50%,18,19.0,0.0043,“,O,”血型,171,1.80,0.0003,严重PPH患者的随访结果法国：对317例严重PPH妇女随访6,遗传性出血性疾病,产前操作和分娩,产后,HA/HB,携带者,FVIII,/FIX,水平,40%,时轻,中度出血,FXI,缺乏,FXI,水平,差别较大，,15%,时出血风险增大,vWD,1,型（,70-80%,）,vWF,水平,#,轻,-,中度出血,2,型,vWF,功能异常,程度不一，通常中度出血,3,型,vWF,缺乏,严重出血（,vWFAg,不能测出，,FVIII10 IU/dL),其它凝血因子缺乏,无,Fbg,血症、,FII,缺乏、,FV,缺乏，,FV,和,VIII,联合缺乏，,FVII,，,X,和,XIII,联合缺乏,轻,-,重度出血，常不能以因子水平预测，,FII,和,XIII,缺乏与反复流产有相关性,#,vWF,在妊娠时可能正常,FVIII or IX,介于,40-60%,的孕妇也有出血可能性。,遗传性出血性疾病产前操作和分娩产后HA/HB携带者FVIII,vWD患者围产期治疗建议,最常见的遗传性出血性疾病，发生率,13%,。,多为常染色体显性遗传。,vWD-1,型占,70-80%,。,月经过多可能是女性患者的首发表现。,vWD,类型,1,2A,2B,3,妊娠期,vWF,的预期变化,多正常,可能正常,vWF,，血小板,无变化（缺乏）,产前操作,vWF50%,，不替代治疗,因子浓缩物,剖宫产,vWF50%,，不替代治疗,因子浓缩物,7d,产后,DDAVP/,因子浓缩物,3-4d,因子浓缩物,3-4d,vWD患者围产期治疗建议最常见的遗传性出血性疾病，发生率1,血小板功能障碍,血小板无力症（,GT,）,巨血小板综合征（,BSS,）,遗传方式,AR,缺陷位点,GPIIb/IIIa,GPIb-IX,血小板计数,N,血小板形态,N,体积巨大,出血时间（,BT,）,血小板聚集,Risto,和,vWF,正常，其它诱导聚集均减低,Risto,和,vWF,减低，其它诱导聚集正常,月经出血,/,伤口出血,/PPH,均常见,围产期处理,输注血小板、氨甲环酸、,rFVIIa,，必要时切除子宫,血小板功能障碍血小板无力症（GT）巨血小板综合征（BSS）遗,少见遗传性出血性疾病的治疗建议,产前操作和分娩,产后,HA,携带,FVIII C50%,：不处理,FVIIIC50%,：不处理,FIXC40%,，或,FFP,FXI,浓缩物,10-15ml/kg,，,Q48h3-5d,，或,FFP,FXIII,缺乏,整个妊娠期：冷沉淀或,FXIII,浓缩物,冷沉淀或,FXIII,浓缩物,3-4d,大约,10-20%,女性血友病携带者，因,X,染色体随机失活（莱昂化作用），引起,FVIII,或,IX,水平下降至最低止血水平以下，而具有出血风险。,少见遗传性出血性疾病的治疗建议产前操作和分娩产后HA携带FV,II.获得性出血性疾病,II.获得性出血性疾病,妊娠期血小板减少症,孕产妇血小板减少症（,10010,9,/L,）发生率约,610%,。,常见原因：,妊娠期血小板减少（,GT,）：,74%,妊娠高血压疾病（先兆子痫等）：,21%,ITP,：,4%,。,妊娠期血小板减少症孕产妇血小板减少症（100109/L）,孕产妇各种血小板减少症发生的时间点,0,13W,26W,40W,产后,20W 24W,GT,先兆子痫,TTP,HELLP,HUS,ITP,AFLP,孕产妇各种血小板减少症发生的时间点013W26W40W产后,ITP,孕产妇,ITP,中，约,2/3,有,ITP,病史，,1/3,是在妊娠后诊断为,ITP,。,与一般,ITP,诊断标准并无区别，属除外性诊断，尤需排除,CTD,。,ITP孕产妇ITP中，约2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后,ITP女性妊娠前咨询,血小板计数,1010,9,者，不建议怀孕。,妊娠期间,ITP,可能加重或复发，出血风险增加，但危险性较小（即使血小板极低）。,1/3,以上,ITP,孕产妇需要治疗，尤其在围产期。,解释,ITP,治疗方法、副作用和对母亲及婴儿的影响。,分娩方式依产科指征决定。,婴儿血小板减少发生率,29.6%,，其中血小板,5010,9,/L,者,12.5%,，严重出血风险较低，颅内出血发生率,0.7%,。,ITP,妇女可以哺乳。,ITP女性妊娠前咨询血小板计数70109/L,），不引起孕妇出血。,不引起胎儿血小板减少。,具有自限性，分娩后,12,月可自行恢复正常。,除妊娠外，以往无血小板减少病史。,再次妊娠时仍会发生。,处理：仅需观察。,妊娠性血小板减少（Gestational Thromboc,妊娠期ITP的处理,治疗指征：,有出血症状；,妊晚期血小板,30-5010,9,/L,。,剖宫产：一般血小板计数,5010,9,/L,即可,手术，但麻醉师多认为,7510,9,/L,才能腰,椎或硬膜外麻醉。,妊娠期ITP的处理治疗指征：,推荐用药：激素和,IVIg,。,血小板计数,3010,9,/L,。,妊中,-,晚期,：,IVIg 1g/kg/d2d,，必要时可重复给药。,难治性,ITP,：必要时可在妊中期,20W,前行脾脏切除手术（但需慎重考虑）。,临产前,：依分娩方式（自然产或剖宫产）可输注血小板,12U,。,推荐用药：激素和IVIg。泼尼松：20-40mg/d(也可起,围产期DIC,病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆）子痫、,HELLP,、,AFLP,、宫腔感染,/,败血症等。,羊水栓塞可伴发纤溶亢进。,胎死宫内或胎盘残留则引起慢性,/,亚急性,DIC,。,鉴别：,稀释性凝血病（“假性”,DIC,）：可见于产后大出,血患者，因分娩过程或手术因素造成大出血，大,量输血和输液后引起稀释性凝血异常。,TTP,、,HELLP,等。,围产期DIC病因：胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、（先兆）子痫,围产期DIC的处理,1.,去除病因：,胎盘早剥、重症妊高症时即刻终止妊娠，及时排出死胎和滞留胎盘，短期内难以结束分娩者应考虑切除子宫。,因感染所致者，应积极抗感染治疗。,2.,支持替代治疗：,积极输注血制品、纠正凝血异常，使,Plt 3010,9,/L,、,Fg 1.5g/L,，,PT,、,APTT,接近正常。,3.,其它治疗：,肝素：终止妊娠后,DIC,仍在或有栓塞证据时（如羊水栓塞），可在支持替代后给予小剂量肝素治疗。但胎盘早剥者禁用。,抗纤溶药物：氨甲环酸等，在伴有纤溶亢进时应用。,rFVIIa,：常规止血无效时使用（,90g/Kg Q23h23,次）。,围产期DIC的处理1. 去除病因：,稀释性凝血病,临床特点,：,可见于严重,PPH,产妇：多先有大出血甚至休克的经历，继之接受大量输血和补液（常大于循环血量）。,APTT,、,PT,明显延长（甚至不能测出），,Fg,水平和,Plt,计数显著下降。属于一种,DIC,假象。,创伤部位及引流血量较多，但全身出血表现较轻。,出血原因：子宫、阴道或邻近组织器官损伤、血管未缝合或缝合不佳。,处理,：支持替代治疗（,RBC,：,FFP:Plt=1:1:1Fg,），尽早手术或介入栓塞止血。,稀释性凝血病临床特点：,HELLP综合症,重度妊高症的严重并发症，发生率,0.5-0.9%,，,70%,见于妊晚期，,30%,见于产后,48h,内，偶见于妊中期。先兆子痫患者,HELLP,发生率,5-10%,。,孕妇病死率,24%,、围产儿死亡率,7.760%,。,3,大表现：,H,（溶血）：属,MAHA,，,Bil,，,(ID-Bil),和,LDH,，破碎,RBC,；,EL,：肝酶；,LP,：血小板，常, 1010,9,/L,。,其它表现：出血、蛋白尿、高血压、,ARF,、肺水肿等，约,6%,同时伴,DIC,。,HELLP综合症重度妊高症的严重并发症，发生率0.5-0.9,HELLP的治疗,终止妊娠,妊高症治疗：控制血压、预防子痫发作。,支持替代（血制品）、保肝治疗。,激素治疗,经以上治疗病情仍加重者，可使用肝素。,HELLP的治疗终止妊娠,TTP,TTP,患者中，女性占,70%,，其中,12-25%,发生在妊娠中,-,晚期和产后。,有,TTP,病史者，再次妊娠时可能复发。,TTP,可单独，或与先兆子痫,/HELLP,同时存在。,处理：终止妊娠。,轻型患者：结束分娩后可能会自行缓解。否则，需要血浆置换,激素。,重症患者：血浆置换,+,激素，必要时利妥昔单抗。,TTPTTP患者中，女性占70%，其中12-25%发生在妊娠,产后溶血-尿毒综合征（HUS）,发病特点,产后,48h,或更长时间（,6,月内、平均,26.6d,）发病者占,79%,，少数在妊晚期发病。,急性,MAHA,、血小板减少、,ARF,。,起病急、进展快、病死率高。,治疗：,血浆置换,支持治疗,激素治疗,有报道补体抑制剂（,Eculizumab,）治疗有效者。,产后溶血-尿毒综合征（HUS）发病特点,急性妊娠脂肪肝（AFLP）,妊晚期或产后一种罕见并发症，有时与,HELLP,难以鉴别。发生率,1/7000-1/20000,，死亡率,15-70%,。,临床表现：恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸、,PPH,、癫痫发作、,MOF,。,实验室：肝酶和,Tbil,，,Plt,，,Fg,，,AT-III,。,治疗：终止妊娠，支持替代和保肝治疗，必要时人工肝治疗。,急性妊娠脂肪肝（AFLP）妊晚期或产后一种罕见并发症，有时与,几种产科严重并发症的鉴别诊断,HELLP,AFLP,TTP,HUS,DIC,血小板,PT/APTT,FDP/D-D,LDH,/,AST,胆红素,/,/,/,血糖,蛋白尿,/,SCr,/,几种产科严重并发症的鉴别诊断HELLPAFLPTTPHUSD,严重,PPH,处理流程,Postpartum Haemorrhage,Medical Interventions,Blood,Component,Therapy,Surgical,Interventions,(with identification of cause,of bleeding),Sustained Postpartum Haemorrhage,Consider rFVIIa,90 g/kg,（,rounded to the nearest vial,）,as a single bolus over 3-6 min,At 20 min if no response,-Check and optimise:temperature;,acidaemia;serum calcium;platelets;,fibrinogen,-Administer a second dose of 90 g/kg,Consider hysterectomy,-if bleeding persists after 2 doses of rFVIIa,严重PPHPostpartum HaemorrhageMed,病例,女性，,34,岁，妊娠,10,月、腹痛半天收住外院产科。,产前检查，胎儿发育正常。除外前置胎盘、胎盘早剥等。（,G2P1,，第一胎顺产）,入院后出现宫缩，给予催产素后宫口不能开全，遂行剖宫产，术前化验血常规、凝血功能（,PT,、,APTT,、,Fbg,、,TT,）正常。,术后持续引流出血性液体伴尿血，血压有下降趋势先后大量输注,RBC,、,FFP,、血小板、,Fbg,和液体。,病例女性，34岁，妊娠10月、腹痛半天收住外院产科。,术后,12h,和,24h,化验：,Hb70-58g/L,Plt 80-3210,9,/L,；,PT 20-34s,，,APTT 62-78s,，,Fbg 2.2-0.43g/L,。,考虑,:,止凝血异常因失血和血液稀释所致，可能有膀胱损伤等因素引起严重,PPH,，应再次手术。,术中发现：腹盆腔大量不凝血性液体，膀胱后壁有一处裂口并渗血，遂予缝合止血。,术后出血情况逐渐好转，血象、凝血指标逐渐恢复正常。,术后12h和24h化验：Hb70-58g/L,Plt 80-,总结,详细问诊既往病史、手术及出血史。,产前检查（包括血常规、凝血试验）十分必要，若发现止凝血试验结果异常，必要时可请血液科医师协助诊治。,娴熟、细致的产科技术是避免出血最为重要的环节。,总结详细问诊既往病史、手术及出血史。,