外伤性癫痫的临床特征分析及手术治疗

外伤性癫痫的临床特征分析及手术治疗（论文节选） 【摘要】目的总结外伤性癫痫的临床特征及手术效果。方法对病人进行神经学检 查及EEG、CT、MRI及ECT检查，确定致痫灶后手术治疗，手术中行皮层及深部 脑电监测。结果外伤性癫痫病人 32例，年龄 10 至 45岁。临床主要表现有全身 强直痉挛性发作、部分性发作、精神运动发作、失神发作。头皮脑电图显示 32 例病人中 30 例患者有与损伤部位或对冲部位相符的恒定局限性高波幅尖波、棘 波和棘慢波。所有病人均在皮层及深部脑电监测下切除病灶。术后 15 例已完全 停止发作， 16 例已明显好转， 1例无明显改变。结论外伤性癫痫的临床特点包括 局灶性发作多见，癫痫发作形式多样和致痫灶在影像学改变附近。手术切除病灶 能获良好效果。外伤性癫痫是颅脑损伤最严重的并发症之一，重型颅脑损伤癫痫的发生率高达 30%,而其中相当一部分是药物无法控制的，需要手术治疗。本文回顾性总结我 院2001 年 5 月至 2003 年 5 月手术治疗的 32例外伤性癫痫病人的临床资料，并 结合相关文献进行分析。1 临床资料11 一般资料男性 20例，女性 12例，年龄10-45岁，平均26岁，病程3-32 年。伤情类型：11 例系开放性颅脑损伤行脑清创术；9 例脑挫裂伤伴血肿行开颅 血肿清除术，其中 4 例行去骨瓣减压术；3 例因凹陷性骨折行碎骨片摘除术；另 外9例非开颅患者因挫裂伤行保守治疗。轻型颅脑损伤6例，占188 %（632）； 中型颅脑损伤 12 例，占 37 5 % （12 32） ；重型颅脑损伤 14 例，占 43 8 % （1 4/32）。开放性颅脑损伤11例，占34. 4% （11/32）；闭合性颅脑损伤21例， 占 656%（2132）。手术 23 例，占 719%（2332）。按1981 年国际抗癫痫 联盟分类，以全身强直痉挛性发作为主7例，以部分性发作为主22 例，其中 9 例常由部分性发作至全身强直痉挛性发作，以失神发作为主2例，以精神运动发 作为主1例。32例病人中有14例在以一种发作形式为主的情况下，间断表现出 另外一种发作形式。癫痫发作开始时间由伤后即刻至伤后3年。12脑电图检查头皮脑电图以出现棘波、尖波或棘慢波为诊断标准。术前32例 患者均反复多次行电生理检查，包括常规脑电图、蝶骨电极及眶电极脑电图、动 态脑电图、视频脑电图、偶极子定位、脑电地形图，所有患者均有与损伤部位或 对冲部位相符的恒定局限性高波幅尖波、棘波和棘慢波，病灶定位于额叶10例， 额颞叶8例，额顶叶5例，顶叶4例，颞顶叶2例，颞叶2例，枕叶1例。1. 3影像学检查CT扫描25例。20例显示异常，分别为软化灶或萎缩18例（其 中合并钙化2例，合并蛛网膜囊肿1例，合并交通性脑积水1例，合并脑室穿通 畸形3例）单纯钙化2例；5例正常。32例患者均行头部MRI检查。28例有明 显局限性脑萎缩、脑软化灶，其中2例有外伤性蛛网膜囊肿，3例有交通性脑积 水, 3例合并脑穿通畸形，1例为脑软化灶内囊性变。ECT检查13例，9例显示 癫痫发作间期局部皮层血流减少，分别位于额叶5例，额颞叶2例，颞叶2例。1.4 病例选择癫痫频繁发作、每月达4次以上，药物治疗3年以上仍不能完全 控制发作， 且影响工作、学习和生活者为手术对象。经脑电图多次检查证实在 一侧大脑半球有固定的、较局限的癫痫波并与MRI、CT检查局灶性癫痫灶定位相 符合，临床症状与脑电图、影像学至少有两项相符。1.5 手术方法术中用皮层及深部电极监测寻找脑膜一脑瘢痕周围有棘慢波出现， 确定致痫灶的部位和范围后，再行手术治疗。术中在切除病变的同时，亦在皮层 脑电监测下切除周围的痫灶。手术方式分类如下：切除癫痫灶及附近异常的脑 组织，包括皮层致痫灶切除和颞叶切除、额叶切除并修补硬脑膜；如致痫灶在 功能区则行多处软脑膜下横纤维切断术；如对侧亦有棘波为预防术后复发及减 少发作程度可行胼胝体切开术等；如有颅骨缺损可行颅骨修补术；如合并 脑积水可行侧脑室一腹腔分流术。病灶切除后复查皮层脑电图，如仍有癫痫波， 可再行多处软脑膜下横纤维切断术。2 结果 术中切除的病灶全部送病理检查。病理检查结果显示这些病人的脑组织均有结构 性改变。镜下可见皮层内神经细胞固缩及数量减少，胶质细胞增生、瘢痕形成、 玻璃样变性，蛛网膜增厚，其中 l 例合并畸形血管团，2例蛛网膜囊肿，3 例还 可见钙质沉着。病灶切除后复查皮层脑电显示棘波消失 19 例，少量残留13 例。 术后住院期间 20例未发作，5 例发作 1 次，7例发作 1次以上，但是发作时间明 显缩短，程度明显减轻。出院时复查脑电图，14 例未见癫痫波，18 例可见癫痫 波明显减少。32 例患者经手术治疗后均顺利出院，无1 例死亡。术后并发症主 要为肢体偏瘫、面瘫、失语、动眼神经麻痹，除1 例出院时上肢不完全偏瘫未恢 复外，其余出院时均恢复。术后所有患者均行常规抗癫痫治疗。随访时间 5 月至2年。术后15例已完全未发作，16例已明显好转（发作减少75%）, 1例无明 显改变。3 讨论 平时颅脑损伤患者伤后癫痫发生率为1%一10%，战时颅脑火器伤患者癫痫发生 率明显增加，高达34%。多数学者认为外伤性癫痫按伤后初次发生的时间分早 和晚期癫痫，以伤后 2 周发病与否为区分标准。临床上所指的外伤性癫痫一般是 晚期癫痫，常于伤后 2 个月一 1 年内发病。本文所指癫痫即为晚期癫痫。早期癫 痫即发生在伤后急性期，以全身性发作多见；晚期癫痫常因颅脑损伤后期脑膜脑 瘢痕、异物、脑退行性病变等引起，以部分性发作多见。外伤后癫痫的危险因素 包括颅脑损伤的严重程度，潜伏期长短，年龄，损伤部位和硬脑膜完整性，凹陷 性颅骨骨折和颅内血肿等咖。综合起来，晚期外伤性癫痫的临床特点包括： 容易由火器伤及开放性颅脑损伤引起，发病率与颅脑损伤严重程度有关。发作 类型多样，但以部分性发作及部分性发作转为全身性发作为主。致痫灶与影像 学病灶并不一定相符，多位于影像学病灶附近，有时距离较远，甚至位于对侧， 确定致痫灶应以脑电图及临床发作为主。选择手术治疗应当慎重，理由如下： 创伤后晚期癫痫具有自然愈合的趋势，约有 50病人于发病 5-1O 年内有希望终 止发作；有 23 病人在维持适当抗癫痫药物治疗下，发作能够得到较为满意的 控制。颅脑损伤常为多源性的，且不一定与影像学病灶相符，如果定位不准确 或仅切除了主要致痫灶，效果可能不理想。手术本身为一种新的创伤，可能会 产生新的致痫灶。我科对外伤性癫痫的手术指征是：频繁发作，每月达4次以 上，药物治疗3年以上仍不能完全控制发作，且影响工作、学习和生活者；经 脑电生理学、影像学检查结合症状、体征，达到致痫灶明确定位。我科在严格控 制手术指征，术前反复定位，手术过程仔细操作，术后正规服用抗癫痫药物的基 础上，取得了很好的疗效。3. 1术前定位患者临床症状、脑电生理学和影像学检查（CT、MRI、ECT）三项中， 至少有两项结果相一致。首先详细询问病史及手术史，根据外伤机制和癫痫症状， 估计大致的致痫灶定位。其次联系影像学检查定位，但影像学检查对癫痫的诊断 亦无特异性。据文献报道癫痫患者有局限性神经阳性体者，CT阳性符合率仅为8 7. 9%。本组CT符合率为80%，而MRI阳性符合率为87. 5%。最重要的特异 性定位诊断依据是价廉、适用的脑电生理学检查，尤其是24 h动态脑电图及视 频脑电图、偶极子定位。本组病例术前常规进行3次头皮脑电图，包括常规脑电 图、24 h动态脑电图、视频脑电图检查，并用偶极子定位。32例中常规脑电图 检查中有28例异常电生理活动，而结合动态脑电图、视频脑电图、偶极子定位 及影像学检查、临床症状分析后，所有手术病人均明确定侧。3. 2 手术方式的选择术前、术中癫痫病灶定位的准确性是直接影响手术成败的 关键。所有患者均明确定侧。对以前未行手术的，可行患侧额颞顶大骨瓣开颅。 对以前曾行手术治疗的患者，可沿原手术切口进入，如果原手术切口不能完全包 括致痫灶，可适当扩大手术切口或行额颞顶大骨瓣开颅。术中均行皮层电极监测， 同时常规行患侧海马及杏仁核深部电极检查，确定致痫灶后采取病灶或脑叶部分 切除。如对侧亦有棘波，为预防术后复发及减少发作程度可行胼胝体切开术。对 弥散及分布至皮层功能区的致痫灶，我们采用术中皮层电极监测下。行多处软脑 膜下横纤维切断术。对合并颅骨缺损的患者，首先分离所有的硬脑膜同脑组织的 粘连。特别是颅骨缺损区周围部分，再行脑组织瘢痕切除，缺损硬膜需用颞肌筋 膜修补，最后行颅骨修补，恢复颅腔的完整性。合并脑积水的患者，同时行侧脑 室一腹腔分流术。因为手术治疗癫痫本身可以是新的创伤，形成新的瘢痕、致痫 灶，所以我们手术全部在显微镜下进行，致癫灶行软脑膜下切除，保持软脑膜的 完整，尽量减少双极电凝的灼烧，最大限度的减少新的脑创伤，术毕严密缝合硬 膜。33 术后用药术后常规服用抗癫痫药物。药物种类可根据患者发作类型及术前 用药进行选择。术后三天内注射抗癫痫药物，三天后改为口服抗癫痫药物。如术 后未出现癫痫者，2 年后开始减量，半年至 1 年后停药；如术后仍有癫痫发作， 持续用药至癫痫完全控制 2 年后，再逐步停药。术后每 3-6 个月常规复查脑电图 及肝功能、血常规、血抗癫痫药浓度。