2016年中期妊娠引产诊断及治疗标准流程

中期妊娠引产 （ 2016 年版）一、中期妊娠引产标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为中期妊娠（ ICD-10 ：）要求终止妊娠，通过 利凡诺方式引产，并引产成功者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 计划生育分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）和妇产科学（第八版） （高等医学院校 统编教材，人民卫生出版社） 。孕周达到或超过 13 周（91 日）不足 27 周要求终止妊娠 者。（三）选择治疗方案的依据。根据临床技术操作规范 -计划生育学分册 （中华医学 会编著，人民军医出版社）利凡诺引产术（四）标准住院日 4-8 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合（ ICD-10 ：）中期妊娠引产疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3. 如引产 72 小时未发动宫缩则出路径。（六）术前准备 1-2 天。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规，尿常规；（ 2）肝肾功能、凝血功能、血糖、血型；（ 3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 4）心电图；（5）B 超。2. 根据患者病情可选择项目：肝炎标志物、胸片、24 小时心电图等。（七）引产及分娩 1-3 天。1. 引产方式为利凡诺引产术。2. 酌情预防性抗菌药物， 按照抗菌药物临床应用指导 原则（ 2015 版）执行。（八）分娩后住院恢复 1-3 天。1. 必须复查的检查项目：超声。2. 产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。3. 必要时行清宫术。（九）出院标准。1. 一般状况良好。2. 子宫复旧良好。3. 无感染征象。（十）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需进一步处理。4. 子宫复旧不良，出现阴道流血过多、感染等并发症， 导致住院时间延长。5. 引产后宫内残留，需清宫，导致住院时间延长。二、中期妊娠引产临床表单适用对象：第一诊断为 中期妊娠引产（ICD-10 :）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期：_年_月_日出院日期：年月_日标准住院日：4-8天时间住院第1天住院第2-4天（引产及分娩1-3天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开医嘱及检查单上级医师查房与术前评估初步确定终止妊娠方式和日期医师查房 完成日常病程录和上级医师查房录等病历书写确定引产方案 向患者及家属交待病情、引产前后注意事项、 签署手术知情冋意书等相关医疗文书引产用药 观察生命体征，病情变化，注意宫缩，阴道流 血流液等胎儿胎盘娩出后检查胎盘胎膜是否完整，检查软产道是否裂伤，并做相应处理；死胎处置。完成手术，手术记录及术后病程记录向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：三级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：必要检查长期医嘱：二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：引产用药医嘱手术医嘱主要护理工作 入院宣教，介绍医院规章制 度介绍病房环境、设施和设备介绍相关医生和护士入院护理评估，书写入院病 史引产用药宣教，告知用药后可能反应 注意主诉，宫缩，阴道流血排液及阴道排出物 等情况分娩前注意观察宫缩及阴道流血排液情况胎儿娩出后注射催产素 处理死婴，测量体重、身长、足底 观察患者阴道出血及胎盘排出时间并记录，检 查胎盘胎膜是否完整分娩后注意阴道流血情况术中术后心理与生活护理病情变异及记录 无 有原因：1.2. 无 有原因：1.2.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜医牛签名时间住院第5-7天（分娩后1-3天）住院第8天（出院日）医师查房 上级医师查房，进行评估，明确能否出院 观察生命体征，病情变化，完成出院记录、病案首页、出院证明书等主要诊疗工作注意宫缩，阴道流血流液以及乳房情况等完成常规病历书写必要时抗生素预防感染必要时B超了解有无宫腔残留向患者交待出院后的注意事项长期医嘱：出院医嘱二级护理禁性生活及盆浴一月重点医嘱普食会阴护理临时医嘱：促进子宫收缩：催产素、中成药等必要时使用抗生素必要时回奶 定期复查，出院后如有发热、腹痛不规则或大 量阴道流血等异常情况，及时来院就诊落实避孕措施出院带药观察患者情况，包括生命指导患者术后注意事项等主要护理体征，宫缩，阴道流血流出院宣教工作液，乳房胀痛等术后心理与生活护理协助患者办理出院手续 无 无病情变异 有 有记录原因：1.2.原因：1.2.护理白班小夜大夜白班小夜大夜签名医牛签名