人工心脏起搏

心脏起搏器植入术自 1959 年世界上第一台埋藏式人工心脏起搏器在临床应用以来 随着电子学、材料学、生物医学工程方面的进展，起搏技术有了快速 的发展。起搏器的体积与重量日益小型化，导线的性能与寿命明显改 进，能源发生了巨大进步，起搏方式日趋生理化。概念心脏起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器，用特定频率的脉冲电流 经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗方 法，是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是 治疗重症慢性心律失常。症状体征心脏起搏器(cardiac pacemaker)是一种植入于体内的电子治疗仪 器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的 传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由 于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。起搏器也开始应用到快 速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈 动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等起搏原理脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电 极所接触的心肌(心房或心室)，使局部心肌细胞受到外来电刺激而 产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导 致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必 须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。 系统组成 人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。常将脉 冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外，尚具有将 心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。起搏器主要由电源（亦即电池，现在主要使用锂-碘电池）和电子线 路过程，能产生和输出电脉冲。电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉 冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。起搏器类型1. 根据起搏心腔分为单腔起搏器：如AAI （R）、VV （R）等，起搏电极导线单独植入心 房或心室； 双腔起搏器：如DDD （R）,起搏电极导线分别植入心 房和心室；多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔起搏（双 心房+双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外， 通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和（或）左心 室。2. 根据起搏生理效应分为生理性起搏：即尽可能模拟窦房结及房室传导系统的生理功能，提 供与静息及活动相适应的心率并保持房室同步，如 AAIR 和（或）DDDR； 非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保证心室按需起搏，而房室电 机械活动不同步。实际上，起搏治疗都不可能是完全生理的。故严格 地说，所有的心脏起搏器都是非生理性的。3. 根据是否具有频率适应功能分为频率适应性起搏器：如常用 的AAIR、VVIR和DDDR；非频率适应性起搏器：如常用的AAI、VVI 和 DDD。植入方法临时心脏起搏有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静 脉起搏等5 种方法。目前多选择后者。 通常选用股静脉、锁骨下静 脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况 较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升 高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。另外， 由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感 染，尤其是放置时间较长者。另外，经股静脉临时起搏后患者应保持 平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。永久心脏起搏 目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电 极固定和起搏器的埋置。1. 静脉选择 通常可供电极导线插入的静脉有：浅静脉有头静脉、 颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯 用手对侧的头静脉或锁骨下静脉，如不成功，再选择颈内或颈外静脉。2. 电极导线的放置 根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心 腔，一般采用被动固定，也可采用主动固定电极导线。3. 起搏器的埋置 起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将 电极导线与脉冲发生器相连，把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤 放入皮下袋。简而言之，方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X 线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部 埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。 适用人群1. 严重的心跳过慢。心脏停跳 3 秒以上或心率经常低于 40 次，尤其 是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器 最主要和最初的治疗范畴。2. 心脏收缩无力。疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致 心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，身体 各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。 如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以 在心脏各部分安装多个起搏器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌 收缩。3. 心跳骤停。心脏停止跳动数分钟就能致死，一些疾病可引发心跳骤 停或致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动），可 以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。4. 在某些心脏病综合治疗中（颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、 特发性QT延长综合征、预防快速房性心律失常等），起搏器还是不 可或缺或唯一的治疗手段。（一）、术前护理 1、心理护理：向病人介绍病情、安置起搏器的意 义、手术的安全性、手术基本过程技术中如何配合等，以消除紧张心 理。2、皮肤准备：永久起搏器备皮范围是上至下颌，下至乳头，双 侧至腋中线，包括腋下。3、青霉素皮试，建立静脉通路。4、禁食术 前46小时禁食,急症手术者可随时进行手术5、术前停止抗凝剂6、 病情需要心电监护时，粘贴电极片位置避开手术区域。（二）、起搏器术后护理 1、临时起搏器植入术术后护理（1）持续 心电监护，严密观测心电监测变化，当出现心脏压塞三联征（即血压 突然下降或休克、心音低弱遥远、颈静脉显著怒张），或出现感知不 良时，应及时通知医生，备好抢救药品。（2）、固定体外电极与起搏 器的连接，无松动。（3）、固定临时起搏器，放置于安全位置，避免 磕碰.（4）、监测并记录病人情况及起搏器参数，详细记录交班。（5）、 检查起搏器是否按需起搏指示灯闪烁正确。当低电量报警时，通知医 生及时处理。备好备用电池。（6）、如穿刺部位选择股静脉，嘱病人 术肢制动，避免弯曲，每2 小时进行下肢被动按摩，防止下肢静脉血 栓形成。每日观测双下肢皮温、颜色、腿围是否对称，有无变化。（7）、 观察局部穿刺部位有无出血、渗血、血肿，保持伤口敷料清洁干燥（8）、 如需搬动病人时注意妥善固定，以防电极脱位。（9）、监测体温变化， 保持床单位整洁，遵医嘱使用抗生素，避免感染。 2、永久起搏器 植入术术后护理（1）、迎接病人：将病人抬至床上，与手术医生术中 情况及起搏频率，连接心电监护，注意心率和起搏是否一致。（2）、 活动与饮食：术后平躺休息13天，防止电极脱位。勿用力咳嗽， 必要时用手按压伤口。卧床休息期间协助病人生活护理，保持床单位 整洁，观察皮肤受压情况，鼓励并指导患者做下肢活动，防止下肢静 脉血栓形成，禁食易胀气食物。第一次下床活动，动作应缓慢，防止 摔倒。埋入起搏器一侧的手臂在 12 周内最好不要举高，但可以轻 微活动手臂。电极植入后 12 月可以稳定固定，避免植入起搏器囊袋 处摩擦与撞击。（3）、伤口护理：伤口沙袋压迫 6 小时，观察伤口有 无渗血、血肿、术肢有无肿胀，皮温、颜色有无异常，按无菌原则定 期更换敷料，一般术后 7 天拆线。（4）、预防感染：术后遵医嘱给予 抗生素 35 天。 3 天内注意观察体温、脉搏、呼吸、血压等，有异 常及时联系医生。（5）、观察并发症：起搏器植入术后易发生电极脱 位，起搏感知障碍、 伤口出血、感染，以及心肌穿孔等并发症，故术后观察心电变化，监 测生命体征以及心脏压塞等，以便及早发现及早处理。（三）、健康指导 1、告诉病人起搏器的设置频率计使用年限。 2、 教会病人自己数脉搏，每天在静息情况下计数脉搏次数 12 次，与 医师告知的脉搏比较，如出现脉搏明显过快过慢（低于 5 次/分）或 有头晕、疲乏、晕厥等不适时应及时就医。 3、装有起搏器一侧的上 肢应避免做过度用力或幅度过大的动作，如打网球、举重物等、避免 影响起搏器功能。衣服不可过紧，女性勿用过紧胸罩，避免使用挂肩 背包。4、不可靠近的设备或场所，工业用电磁感应炉、天线、广播 电视发射天线的限制区域、大型电机高压设备强磁场区域、电锯、除 草机、床垫式或枕式磁疗仪高压电力传输线发电厂的限制区域、电弧 焊接设备、工业磁铁。5、需要注意的设备和场所，正在修理的汽车 引擎（发动状态下）电子防盗装置、电子安检系统汽油动力工具、业 余无线电天线、家用电磁感应炉、请不要使用在身上通电的仪器、及 产生磁场的器械、如电浴盆、电针灸治疗、肩膀酸痛治疗仪、高频治 疗仪、医用电治疗仪、磁力按摩仪等。6、有影响的机器设备或治疗 方法磁共振诊断仪、电手术刀、除颤仪、透热疗法治疗、放疗、（5射 线装置、冲击波碎石仪、经皮电神经刺激。7、需注意的机器设备或 治疗方法超声检查及治疗、人工呼吸机及呼吸频率检测仪器。8、使 用移动电话将电话与起搏器部位保持一定距离（22cm）以上，建议用 未装起搏器一侧的耳朵接听移动电话。9、使用家用电器需注意 直接 与身体接触或向外发出强电磁波的电器应避免使用。例如电磁灶。低 高频治疗仪，不要使用或靠近。10、驾驶车辆没有特别的限制但是不 要靠近发动机，更不要打开汽车引擎盖修理发动机。11、旅行，乘飞 机时向航空公司相关人员出示安装起搏器的证明或起搏器植入卡。12 一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场 或不再使用该种电器。13、妥善保管起搏器卡，注明起搏器类型、品 牌、有关参数、安置日期等，外出时随身携带，便于出现意外时为诊 治提供信息。14、定期随访，测试起搏器功能。出院后每个月随访一 次，情况稳定后每半年随访一次，当电池消耗使起搏脉冲减慢，此时 应缩短随访间隔，在电池耗尽之前及时更换起搏器。此时出现呼吸困 难、胸痛、头晕手脚浮肿、不停打嗝或感到异常发热应及时与负责医 师联系进行检查。