医学课件：颅脑损伤

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。头皮的五层结构该图片来自“维基百科” 头皮的三类损伤一头皮血肿二头皮裂伤三头皮撕脱伤一头皮下血肿二帽状腱膜下血肿三骨膜下血肿血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。头皮血肿头皮血肿位于帽状腱膜下，多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。头皮血肿头皮血肿该图片来自“维基百科” 头皮血肿http:/rad.usuhs.mil/rad/handouts/jsmirnio/trauma2000web/index.htm头皮血肿http:/rad.usuhs.mil/rad/handouts/jsmirnio/trauma2000web/index.htm头皮血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。头皮血肿头皮血肿头皮血肿1.小的血肿不需特殊处理。 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要排除颅骨损伤甚至脑损伤的可能。头皮血肿常由锐器或钝器伤所致，出血较多。如果处理不当，可引起失血性休克。头皮裂伤清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片；2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理； 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。头皮裂伤多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法： 头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮头皮撕脱伤颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨损伤颅骨损伤颅骨骨折分类颅骨损伤线形骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。 颅骨损伤线形骨折X线-头颅前后位片颅骨损伤线形骨折CT-头颅轴位片颅骨损伤线形骨折CT-颅骨三维重建颅骨损伤凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折多发于成年人，颅骨全层或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。颅骨损伤凹陷性骨折机理颅骨损伤凹陷性骨折图示颅骨损伤凹陷性骨折诊断 1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。颅骨损伤凹陷性骨折诊断颅骨损伤凹陷骨折的手术指征一合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。二引起脑功能障碍：偏瘫、癫痫、失语等。三凹陷深度1cm。四开放性骨折。五静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。颅骨损伤凹陷骨折的手术示意图颅骨损伤凹陷骨折的手术示意图颅骨损伤颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。颅骨损伤颅底骨折根据发生部位分：一颅前窝骨折二颅中窝骨折 三颅后窝骨折 颅骨损伤颅底骨折颅骨损伤颅底骨折临床表现1.脑脊液漏；2.迟发性的局部瘀血；3.相应的颅神经损伤症状。颅骨损伤颅前窝骨折一常累及眶顶及筛骨; 二常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 三球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；四损伤嗅、视神经。颅骨损伤颅中窝骨折一骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；二骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；三面听神经易受损；四颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；五骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。颅骨损伤颅中窝骨折颅骨损伤颅中窝骨折岩骨骨折-头颅CT轴位片颅骨损伤颅后窝骨折一骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。二骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。三骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅骨损伤颅后窝骨折Battle征颅骨损伤颅底骨折的诊断一主要依靠临床症状诊断；二辅助检查。头颅X线：3050骨折线能被显示；CT扫描：对明确诊断有帮助。颅骨损伤颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理；着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅骨损伤脑脊液漏的处理1.早期应用抗生素预防感染；2.体位：半卧位，头偏向一侧；3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕；4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。 颅骨损伤颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。闭合性脑损伤机制：接触力，惯性力类型：冲击伤、对冲伤开放性脑损伤原发性脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤继发性脑损伤脑水肿、颅内血肿内容概况闭合性脑损伤机制 一接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。二惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。闭合性脑损伤类型 一冲击伤：指受力侧发生的脑损伤；二对冲伤：在受力的对侧发生的脑损伤。好发部位在额极、颞极及其底面。运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块击伤。运动着的头部碰到运动着的头部碰到静止的物体而致伤。静止的物体而致伤。除着力部位产生冲除着力部位产生冲击伤外，常在着力击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。大脑前下部，蝶叶对冲伤大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫钝挫伤，蛛网膜下腔出血伤，蛛网膜下腔出血( (大体大体) )两 个 不 同两 个 不 同方 向 的 外方 向 的 外力 同 时 作力 同 时 作用于头部，用于头部，使 颅 骨 变使 颅 骨 变形致伤。形致伤。当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。因胸部受到猛烈的因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。传递到脑部致伤。开放性脑损伤分类 一非火器所致开放性脑损伤二火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤 临床特点：一依受伤原因可有冲击伤和对冲伤；二创伤局部的异物需彻底清除；三外伤性癫痫发生率高。开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤 冲击伤对冲伤开放性脑损伤火器所致开放性脑损伤 临床特点：除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。开放性脑损伤火器所致开放性脑损伤 伤道原发性脑损伤和继发性脑损伤 概念 原发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 原发性脑损伤和继发性脑损伤 临床意义一原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于受伤当时伤势的轻重。二继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。原发性脑损伤脑震荡表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。原发性脑损伤脑震荡临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。原发性脑损伤脑挫裂伤特征一主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。二脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。原发性脑损伤脑挫裂伤继发性改变一脑水肿和血肿形成；二伤灶形成疤痕产生癫痫；三脑积水；四外伤性脑萎缩。原发性脑损伤脑挫裂伤临床表现一意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关；二局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等；三头痛与恶心呕吐；四颅内压增高与脑疝。原发性脑损伤脑挫裂伤原发性脑损伤弥漫性轴突损伤一机制：属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。二病理：在显微镜下为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生等。原发性脑损伤弥漫性轴突损伤机制：脑的扭曲变形，产生剪力牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。原发性脑损伤弥漫性轴突损伤原发性脑损伤原发性脑干伤临床表现：受伤当时立即出现，主要表现为：一意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;二瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;三交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;四病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等；五生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。原发性脑损伤，解剖示意图原发性脑损伤，解剖原发性脑损伤原发性脑干损伤原发性脑损伤原发性脑干伤原发性脑损伤下丘脑损伤机制：下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此，下丘脑损伤的临床表现复杂。原发性脑损伤下丘脑损伤临床表现：伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。原发性脑损伤下丘脑损伤治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。继发性脑损伤：颅内血肿、脑组织水肿颅内血肿分类按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。继发性脑损伤颅内血肿分类按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；脑室内出血和血肿；迟发型外伤性颅内血肿。继发性脑损伤颅内血肿主要危害压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。颅内血肿硬脑膜外血肿机制：与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉、脑膜前动脉、硬脑膜窦、脑膜静脉和板障静脉。颅内血肿硬脑膜外血肿，出血机制颅内血肿硬脑膜外血肿临床表现：一意识障碍，有“中间清醒期” ；二瞳孔改变；三锥体束征；四生命体征。颅内血肿硬脑膜外血肿诊断：一外伤史；二临床表现；三辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿硬脑膜外血肿CT表现：颅骨内板下双凸透镜形、半月形影。大多数高密度，少数为高、等或混杂密度。颅内血肿硬脑膜外血肿颅内血肿硬脑膜外血肿后颅窝硬膜外血肿手术后颅窝硬膜外血肿手术 前后前后颅内血肿硬脑膜下血肿一急性硬脑膜下血肿二慢性硬脑膜下血肿颅内血肿急性硬脑膜下血肿发生率：约占颅内血肿的40%。分型：一复合性血肿：出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。二单纯性血肿：少见，为桥静脉损伤所致。颅内血肿急性硬脑膜下血肿临床表现一意识障碍进行性加深；二颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；三局灶性体征：根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；颅内血肿急性硬脑膜下血肿诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿急性硬脑膜下血肿CT表现：颅骨内板下新月形、半月形影。大多数高密度，少数为高、等或混杂密度。颅内血肿急性硬脑膜下血肿治疗一非手术治疗：病情稳定、出血量少者。二手术治疗：开颅血肿清除、内外减压；颅内血肿慢性硬脑膜下血肿机制：好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿临床表现一慢性颅内高压症状；二血肿压迫所致的局灶症状和体征；三脑萎缩脑供血不全症状和精神症状（临床以误认为“老年状态”）。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿CT表现：颅骨内板下新月形、半月形影。大多数低密度，少数为高、等或混杂密度。颅内血肿慢性硬脑膜下血肿MRI表现：颅骨内板下新月形、半月形影。T1、T2加权像均表现为高信号。T1加权像T2加权像颅内血肿慢性硬脑膜下血肿治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。颅内血肿脑内血肿机制和分型一浅部血肿：出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。二深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 颅内血肿脑内血肿临床表现一以进行性意识障碍加重为主；二意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响；三由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。颅内血肿脑内血肿诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿脑内血肿CT表现：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。颅内血肿脑内血肿治疗一非手术治疗：病情稳定、出血量少者。二手术治疗：开颅血肿清除、内外减压；颅内血肿脑室内出血和血肿机制多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致。颅内血肿脑室内出血和血肿临床表现一脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；二脑室受血液刺激可引起高热等反应；三大多数缺乏局灶症状或体征。颅内血肿脑室内出血和血肿诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。颅内血肿脑室内出血和血肿CT表现：脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。颅内血肿脑室内出血和血肿治疗一非手术治疗：病情稳定、出血量少者；二手术治疗：出血量大时可行脑室穿刺引流。颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿概念指外伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。颅脑损伤的处理病情观察一意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。颅脑损伤的处理病情观察二瞳孔：忽大忽小，一大一小，两个都大。三神经体征四生命体征五其他库欣氏反应( Cushings Reaction,1900) ：脑外伤患者颅内压急剧增高时，病人全身血管加压出现：血压升高、心跳缓慢有力、呼吸深慢及体温升高等各项生命体征发生变化。颅脑损伤的处理特殊监测一CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效；二颅内压监测：颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差；三诱发电位。颅脑损伤的处理脑损伤的分级按伤情分级：轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。颅脑损伤的处理脑损伤的分级Glasgow昏迷评分法分级：轻度： GCS 1315分中度： GCS 912分重度： GCS 38分颅脑损伤的处理急诊室处理要求一轻型（级）留院动态观察病情；二中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备；三重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。颅脑损伤的处理昏迷病人护理与治疗一保持呼吸道通畅最为重要；二头位与体位：头高15，定时翻身；三营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养；四尿潴留：保留导尿；五促苏醒。颅脑损伤的处理脑水肿治疗一脱水二激素治疗三过度换气四其他 氧气治疗，亚低温治疗和巴比妥治疗颅脑损伤的处理手术治疗一颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。二颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。颅脑损伤的处理手术方式一开颅血肿清除术二去骨瓣减压术三钻孔探查术四脑室外引流术五钻孔引流术诊断诊断: :右侧硬脑膜外右侧硬脑膜外血肿右颞骨线形骨折血肿右颞骨线形骨折依据依据: :外伤史中间外伤史中间清醒伤侧瞳孔大，对清醒伤侧瞳孔大，对侧肢瘫超声波中线移侧肢瘫超声波中线移X X线显示骨折线线显示骨折线治疗治疗: :手术清除血肿，手术清除血肿，术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理Abraham-Lincoln-Shooting亚伯拉罕林肯， 1809,2,121865,4,15Abraham Lincoln，1809,2,121865,4,15