医院医保工作制度

医院医保工作制度医院医保工作制度为保证参保人员享受根本医疗效劳，促进社会保障及卫惹事业的开展，根据西安市区城镇职工根本医疗保险定点机构管理试行方法、西安市区城镇职工根本医疗保险定点机构考核方法等有关文件精神，进一步标准我院的医保管理工作制度。一、就医管理 1 、严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，不断进步医疗质量。2 、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人效劳。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3 、严格执行陕西省根本医疗保险药品目录、诊疗工程、医疗效劳设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断进步医疗质量。4 、诊疗中，凡需提供超根本医疗保险支付范围的医疗效劳，需由参保人员承当费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人答应，擅自使用目录外药品及诊疗工程、医疗效劳设施，引起病人投诉，除承当一切费用外，按投诉处理。5 、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6 、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进展身份验证，严格把关，制止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在 24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7 、门诊及住院病历，应书写标准齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。8 、病人住院期间需转上级医院门诊检查不包括治疗工程，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9 、严格按照陕西省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10 、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。11 、一年医保考核年度内，所有参保病人超根本医疗支的 付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的 5 以内，所有参的 保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的 30 以内。自费药品占参保人员总药品费用的 10以内。二、医保用药管理 1 、严格按陕西省根本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，根据医院实际情况 装备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2 、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3 、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原那么掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗工程不属于出院带药范围。4 、医保病人要求处方药外配时，应使用专用途方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供 方便。5 、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应到达规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为 5 天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6 、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方二味或二味饮片。7 、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用途方，个人付 30 ，统筹付70。三、费用结算管理 1 、严格按陕西省区城镇职工根本医疗保险定费用结算 试行方法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容工程齐全、数据正确、保存完好。2 、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联络，查明原那么保证结算数据的正确性。3 、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内屡次刷卡，只算一个人次; 住院人次计算标准：同一手册编码十天内以一样病种再次刷卡住院的，算一个人次。4 、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随意退药。5 、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进展操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6 、出院操作要确定所有的工程全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完好正确。7 、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进展非法操作，或推诿病人。8 、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理 1 、重视信息管理系统的开发和建立，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。2 、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丧失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3 、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进展进程重启动。4 、医院上传下载的时间间隔不能设置太长一般为 20分钟，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5 、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随意修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。1 、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2 、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待上级主管部门领导检查、参观。对内协调和相关科室的全面工作病房、药房、计算机房、财务科等。4 、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有方案、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5 、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监视审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6 、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7 、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。8 、热情效劳 ，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。9 、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者效劳才能。1 、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。2 、负责医保系统安装、调试及维护工作。3 、做好医保系统三大目录管理工作。4 、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。5 、结合医疗保险医疗效劳管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监视审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。7 、协助参保病人办理异地医保定点单位申请、门诊重症慢病申请工作；按市、区医保局要求为参保人员提供报销所 需各项材料。8 、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。9 、负责同武汉市社保局核算中心进展医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。1 、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。2 、坚持以病人为中心，以质量为核心的效劳宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和效劳态度，关心体贴病人。3 、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。4 、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批前方能转出。5 、定期下科室理解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。制止挂床住院。6 、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24 小时内上报医保中心。7 、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。8 、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。9 、支持和配合医疗保险经办机构的监视检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由回绝。10 、每月 5 日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。第 7 页 共 7 页