多导睡眠监测

-多导睡眠监测(PSG)多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是OSAHS（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome）诊治过程中非常重要的一环，直接影响治疗方案的选择和确定。但值得指出的是，PSG检查的目的绝不仅限于OSAHS的诊断。随着国内睡眠医学的不断发展，睡眠实验室的业务*围必将扩展到睡眠疾病全病种。一、 睡眠实验室的类型全病种睡眠实验室（Full-service Sleep Lab.)专门诊治睡眠呼吸暂停的睡眠实验室(Lab. For Sleep Apnea)隶属于*认定睡眠实验室的卫星睡眠实验室（Satellite)二、 睡眠呼吸紊乱检查分级级：标准多导睡眠仪检查（standard polysomnography)。级：全指标便携式多导睡眠仪检查（prehensive portable polysomnography)。级：改良便携式睡眠呼吸暂停检查（modified portable sleep apnea testing)。级：单或双生物指标持续记录（continuous single or dual bioparameter recording)。三、 标准多导睡眠仪检查指征 满足下述两项主要标准，或满足一项主要标准及两项次要标准者应进行多导睡眠仪检查。1、 主要标准有：1.习惯性/干扰性打鼾；2.睡眠期间呼吸停止或有窒息感；3.原因不明的白天嗜睡/缺乏熟睡感；4.原因不明的睡眠期心律失常；5.原因不明的睡眠期血氧饱和度降低。2、 次要标准中的危险因子：1.肥胖/颈围43.2cm；2.40岁以上男性；3.闭经后女性；4.甲状腺功能减退（未治疗）；5.脑血管疾病；6.神经肌肉疾病；7.五官科异常发现（头、颌面部异常，鼻塞，扁桃体肥大，小颏畸形，巨舌，软腭过长，咽部气道狭窄）。3、 次要标准中的症状：1.原发性高血压；2.肺心病（原因不明）；3.红细胞增多症（原因不明）；4.起床时头痛；5.性功能减退；6.记忆障碍；7.认知能力低下；8.夜尿增多（原因不明）。四、 多导睡眠仪检查可用于以下7类疾病的诊断和疗效评价 睡眠呼吸紊乱 *些伴有夜间低氧血症的慢性呼吸系统或神经肌肉疾病 发作性睡病 睡眠期行为异常和睡眠期癫痫 不宁腿综合征和睡眠周期性肢体运动 伴有失眠症状的抑郁症 昼夜节律紊乱性疾病五、 睡眠监测室的装修电磁干扰：要远离各类强电磁干扰源，如MRI机房、CT机房及B超机房等。隔音：对隔音的要求相对较高，但低于听力检查的要求。房间的大小：一般以10m2大小为佳。空调：建议使用独立空调。卫生间、淋浴间等设施：最好单独配备。便盆：睡眠呼吸障碍患者常常夜尿次数较多，病情越重，次数越多。尽量在床边放置便盆，不要去卫生间，防止电极脱落，减少患者摔伤等意外事故。陪护：对年龄较大、行动不便或有其他生理障碍的患者应有家属陪护，以确保安全也方便交流。六、 PSG检查前应收集的临床资料 患者平时生活节律、睡眠习惯：可让患者填写12周睡眠日记。 患者有无可能影响检查的基础疾病或服用可能对检查有影响的药物。 患者是否存在一些影响检查安全的因素：可能影响患者本身的安全和检查室工作人员的安全。七、 PSG检查前准备 目的主要是减少患者的恐慌感，以使检查结果更好地反映患者的真实情况。确定检查时间后，应事先安排时间让患者尽可能多地熟悉睡眠检查室内外环境，减少陌生感可能有助于减少检查时可能出现的首夜效应。向患者详细说明检查目的、内容和过程。检查前准备工作主要包括以下内容。1、 填写患者的一般信息，最后记录在电脑中，以备查阅。2、 填写Epworth嗜睡程度问卷表（ESS）。3、 ESS为临床最常用的嗜睡程度主观性评价方法，正常值约为7.6分。4、 再次确认患者的服药情况及检查当天的生活状况，即过去24小时的睡眠状况、饮酒状况及饮食状况等，进行多导睡眠仪检查前应该让患者保持其平常的生活作息和习惯。5、 询问病史：非常重要，通过询问病史，可以发现有重度高血压、心脏病等病史的患者，在夜间监测过程中，要密切观察患者的情况，以免出现意外。6、 剃胡须、洗脸、洗澡，重点清洗有油脂的部位。7、 在监测过程中要关闭手机，尽量减少人员走动，以免干扰。8、 如患者提出服用安眠类药物，将服用安眠类药物的影响告诉他们，并尽量劝其不要服用，如坚持要服用，先给予维生素，并告诉他药物会在半小时左右起效，这时，那些仅仅是有些紧*的患者会很快入睡；大约2小时后，对于那些仍不能入睡的患者，才给他们真正的安眠药物。八、 安装电极1、 电极安置是PSG记录的第一步，也是极为关键的一步。生物电信号极为微弱，良好的电极安置是拾取到清晰生物电信号的重要保障。2、 安装PSG导联时，其位置是否正确、合适，安装是否牢固、可靠等一系列问题，将直接影响检查的结果。安装导联时，最好按一定的次序安装，第二天拆除时，按相反的次序拆卸，这样有利于保护电极。3、 心电导联、脑电导联、眼电导联、肌电导联、胸腹呼吸运动导联、口鼻气流导联、鼾声导联、血氧饱和度导联、体动导联、体位导联、肢体运动导联等。4、 电极安置电极安置前应首先检查电极导线内是否存在断线。确定电极安置位置后，用酒精或丙酮棉球仔细清洗掉相应部。位的油脂和角化层，应注意患者是否对酒精过敏。将电极安置在正确位置。九、 睡眠分期1967年第七届睡眠精神生理学会年会上就睡眠分期标准进行了专题讨论，后来由芝加哥大学的Allen Rechtschaffen和加利福尼亚大学洛杉矶分校的Anthony Kales两位作者归纳总结一本成人睡眠分期标准手册，即沿用至今的R&K。十、 与睡眠分期有关的睡眠生理学1、健康成人睡眠特征影响睡眠的因素：年龄、药物、强制禁睡、生物钟节律。REM睡眠生理：紧*性和时相性。清醒期、NREM睡眠及REM睡眠的神经电生理学基础：具体进行睡眠分期时，需要掌握各种特征性脑电波形、清醒期和睡眠各期的特征及一些分期规则。2、睡眠有两种不同的时相 一是脑电波呈现同步化慢波时相，称为慢波睡眠（slow wave sleep，SWS），或非快速眼球运动睡眠（non rapid eye movements，NREM）。 二是脑电波呈现去同步化快波时相，称为快波睡眠（fast wave sleep，FWS），或异相睡眠（parado*ical sleep，PS），或快速眼球运动（rapid eye movements，REM）睡眠。十一、健康成人睡眠特征1、从清醒状态进入睡眠状态时，首先进入NREM睡眠。与之相对应，新生儿则直接进入REM睡眠，或称为活跃-REM睡眠（active-REM sleep）。另外，发作性睡病患者可表现为入睡期REM睡眠。2、整夜睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠大致以90min的节律交替出现。3、若将整夜睡眠时间分成3等份的话，最初的1/3时间段内以NREM3、4期睡眠为主，而最后1/3时间段内以REM睡眠为主。4、整夜睡眠中醒觉时间应少于5%。NREM期睡眠时间约占2%5%。NREM期睡眠时间约占45%50%。NREM睡眠时间约占3%8%。NREM睡眠时间约占10%15%。NREM睡眠时间共约占75%80%；REM睡眠时间约占20%25%。整夜睡眠中REM睡眠出现46次。十二、 脑电图基本知识1.波幅：一般以微伏（V）为单位。脑电波在规则的连续波中也有相当大的变化。测量时以其大约的平均值表示即可。2.波形：根据脑电波的频率脑电波可分为：慢波（slow wave）、波（alpha wave）和快波（fast wave）。3、慢波：波（delta wave）：0.53Hz（不足4Hz），振幅标准为75V。是NREM3、4期睡眠的特征波。波（theta wave）：47Hz（不足8Hz），无振幅和形态标准。主要见于NREM1期睡眠后期。4、波：813Hz（不足14Hz），无振幅和形态标准，但往往表现为一定程度的渐增渐减状。主要见于安静清醒期、闭眼状态下和REM睡眠期。5、快波中间快波：1417Hz（不足18Hz）波（beta wave）：1834Hz（不足35Hz），无振幅和形态标准。主要见于清醒期。波（gamma wave）：35Hz。此种波形对睡眠分期没有实际意义。6、 其他波形棘波：时限为1/501/14s的尖锐波形。尖波：时限为1/141/5s，波幅高而尖。顶尖波：是期睡眠向期睡眠移行时出现的波，时限为100300ms，波幅100V以上，可达200300V。纺锤波：14Hz左右，必须至少持续0.5s。因为这种波连续出现的整体形状看起来像纺锤，故称纺锤波，又称梭波。（spindle）、纺锤波爆发（spindle burst）。纺锤波是期睡眠的特征脑电波。K复合波（K ple*）：无具体频率标准，形态上要求先有一个负向波（方向向上），紧接着是一个方向向下的正向波，持续时间0.5s。是期睡眠的另一特征脑电波。十三、 清醒期及各期睡眠特点根据标准睡眠分期方法，区分清醒期和睡眠各期主要依据脑电、眼电和（下）颏肌电三各导联的信息进行。清醒期：特征波形是波；眼电导联可出现眨眼（eye blinks）、快速眼球运动及缓慢眼球运动；肌电往往表现为高度紧*性活动。判断睡眠开始（sleep onset）的标准为：出现连续3帧NREM1期睡眠，或出现一帧1期以上的NREM睡眠或REM睡眠。NREM期睡眠（stage 1）：为混有较低波幅各种频率的波，特别是27Hz*围的慢波占优势的脑电图波形，这相当于困倦得迷迷糊糊时期。持续约17min。从觉醒期向期移行时出现数秒钟持续慢速眼动（slow eye movements），不出现快速的眼动（REM）；持续的肌电图水平比觉醒时稍低；波的量、波幅、频率均减少，当波所占比例降至整个窗面的50%以下，而以低电压、混合频率波为主时可判定为睡眠期。从睡眠期的后半期到期的初期，出现顶尖波。顶尖波开始消失而纺锤波出现，预示睡眠期向睡眠期移行。NREM期睡眠（stage 2）：特征波是睡眠纺锤波与K复合波；肌电活动进一步减弱；可有缓慢眼动；背景波含有低波幅的波、波等不规则的脑电图。NREM期睡眠与期睡眠（stage 3,4）：睡眠期和期合称为慢波睡眠。期睡眠是波占记录页的20%50%；期睡眠是波占记录页的50%以上。这个时期出现纺锤波时，其频率明显变慢，主要为10Hz左右。受检者具有非常深的睡眠体验，不给予相当强的感觉刺激，就不会有觉醒反应。进入慢波睡眠后，眼球运动和颏肌肌电活动一般显著减少。REM睡眠期（stage REM）：脑电图出现类似睡眠期低波幅波形；出现快速眼动；保持身体姿势的抗重力肌的肌*力下降；颏肌肌电活动消失，或处于整夜记录的最低状态。REM睡眠期又可进一步分为时相性REM睡眠（phasic REM sleep）和紧*性REM睡眠（tonic REM sleep）两种状态。时相性REM睡眠期可见快速眼动及短暂的肌肉抽搐；而紧*性REM睡眠期眼球运动呈静止状态。判定REM睡眠的必要条件为肌电活动消失或者降至整夜睡眠的最低水平。这个时期受试者被唤醒后，报告正在做梦的有80%左右。十四、 体动时间 定义包括两方面：首先，一帧记录中50%的脑电图和眼电图因体动造成的伪迹而无法辨认；其次，该帧记录之前或之后为睡眠状态。对结果的影响：被判定为体动时间的那些记录将被电脑自动删除，而被判定为清醒期的那些记录将被归纳到入睡后清醒时间及整夜清醒时间百分比中。整夜清醒时间百分比大说明睡眠效率低。睡眠效率为总睡眠时间占总卧床时间的百分比。十五、 体动醒觉反应 指睡眠期间颏肌肌电活动突然增大，同时颏肌肌电活动混入脑电记录或眼电记录中造成一定的伪迹。出现体动醒觉反应提示睡眠时相可能发生变化。十六、 睡眠分期中的四项规则3分钟规则REM睡眠过程中出现睡眠梭形波时的判定规则REM睡眠起始的判定规则REM睡眠终止的判定规则1、3分钟规则两帧时相性2期睡眠之间的无睡眠梭形波和（或）K复合波、脑电波形同1期睡眠的那些帧记录，如果持续时间在3分钟之内，且中间无体动醒觉反应出现的话，均应判定为2期睡眠；如果中间的记录持续时间到达或大于3分钟，则这些帧记录均应判定为1期睡眠； 如果中间*帧记录中出现体动醒觉反应，而且从时相2期睡眠到体动醒觉反应之间的时间短于3分钟的话，则出现体动醒觉反应之前的记录应判定为2期睡眠，而出现体动醒觉反应之后的记录为1期睡眠，直到再次出现睡眠梭形波和（或）K复合波为止。本规则只针对紧*性2期睡眠，在时相性2期睡眠中，即使出现体动醒觉反应也不影响2期睡眠的判定。2、 REM睡眠过程中出现睡眠梭形波时的判定规则 如果睡眠梭形波出现于时相性REM睡眠快速眼球运动之间，则可无视睡眠梭形波的存在，明确判定为REM睡眠如果仅一个睡眠梭形波出现于紧*性REM睡眠枕，则可无视其存在，明确判定为REM睡眠。如果两个睡眠梭形波出现于紧*性REM睡眠帧，当睡眠梭形波之间所占比例较小时，该帧记录为REM睡眠；反之，如果睡眠梭形波之间所占比例较大师，该帧记录为2期睡眠。如果两个睡眠梭形波出现于两帧含快速眼球运动的睡眠期中，而其中的记录帧中无快速眼球运动的话，则其中的睡眠记录帧可明确判定为2期睡眠。两侧同时含睡眠梭形波和快速眼球运动的那两帧记录的分期取决于快速眼球运动和睡眠梭形波的相对位置。3、 REM睡眠起始的判定规则脑电表现接近或同于1期睡眠、无肌电活动、无快速眼球运动的一帧或多帧记录的睡眠分期判定根据其前后记录帧中内容的不同可有3种不同的结果。在实际睡眠分期中，可根据前面睡眠的经过时间和这些帧脑电波的表现得出大致印象。4、 REM睡眠终止的判定规则REM睡眠终止的方式有3种：快速眼球运动消失（从时相性REM睡眠转入紧*性REM睡眠），接着进入2期睡眠（出现睡眠梭形波和（或）K复合波）、1期睡眠（出现紧*性肌电活动，或者出现体动醒觉反应加上其他1期睡眠特征）或清新期（出现紧*性肌电活动加上持续或活动）。REM睡眠终止的判定规则中还有一点重要内容，即在REM睡眠过程中一旦因*种原因被判定转为NREM睡眠后，必须等到出现时相性REM睡眠时才能重新回到REM睡眠。5、 REM睡眠判定 相邻的两个REM睡眠间期之间必须间隔一定时间的NREM睡眠，称为结合规则（以间隔1535分钟最为合理）。REM睡眠一旦终止后，其后的NREM睡眠持续时间如果短于选定的结合规则的话，接下去判定REM睡眠的再次起始时应按照REM睡眠终止的规则来判定，即应该起始于时相性REM睡眠；反之，则应按REM睡眠起始的规则进行判定。十七、 睡眠期呼吸事件的分析多导睡眠图的呼吸事件分析部分包括呼吸暂停事件、低通气事件、呼吸努力相关脑电醒觉反应（RERA）、动脉血氧饱和度降低事件4部分。成人睡眠呼吸暂停的定义为口鼻气流停止达10秒或10秒以上。口鼻气流停止并非仅指100%气流中止，而多采用口鼻气流幅度降低80%100%这样一个标准。中枢性呼吸事件结束，口鼻气流恢复时，一般不出现显著鼾声；SaO2降低程度较轻。阻塞性睡眠呼吸暂停：口鼻气流曲线平直10秒；胸腹呼吸曲线存在。中枢性睡眠呼吸暂停：口鼻气流曲线平直10秒；胸腹呼吸曲线亦平直。混合性睡眠呼吸暂停：口鼻气流停止期间，首先出现中枢性成分，然后在口鼻气流回复之前出现胸腹运动。阻塞性睡眠低通气：呼吸气流降低30%，加上SaO2降低4%，持续时间10秒。 睡眠低通气的定义：呼吸气流或呼吸努力30%的降低加上动脉血氧饱和度降低4%，持续时间10秒。低通气也分为阻塞性、中枢性和混合性3型，食管内压监测为区分的金标准，但患者的接受程度差，难以作为常规项目开展。呼吸努力相关性脑电醒觉反应（RERA）：严格地讲，没有同步食管内压记录就无法判定RERA的存在。十八、 常见伪迹多导睡眠仪记录中出现的伪迹可大致分为生理性伪迹和环境伪迹两种。其中汗液、体动、心电、呼吸、眨眼运动属于生理伪迹。汗液引起的伪迹特点为2Hz慢波，可通过改变检测室温度，或利用低频滤波器消除伪迹。呼吸伪迹频率较快，通过对比同步的口鼻气流或胸腹运动发现。心电伪迹容易被识别，主要表现为脑电波出现与心电QRS波群相对应的尖锐波形，可通过调整参考电极消除心电干扰。环境伪迹主要为交流电干扰，原因常为其他电器干扰、接地不良、电极阻抗过大等。十九、 多导睡眠图报告多导睡眠图报告项目1、 一般说来，多导睡眠图报告分为两大部分：第一部分为简易一览表式报告；第二部分为各种睡眠事件参数的详细分析报告，包括各种表格、直方图和趋势图以及各种说明。2、 简易一览表内容该次检查的一般信息：包括检查日期、关灯（lights out）时间、开灯（lights on）时间、总记录时间（total recording time , TRT）、电极安置技师名、值班技师名、多导睡眠图分析技师名、经治医师名以及检查目的（如诊断OSAHSA或CPAP治疗随访等）。患者的一般信息：包括患者*、性别、病案号、多导睡眠图编号、身高、体重、身高体重指数（BMI）、颈围以及基础疾病名等。睡眠资料：包括卧床时间（time in bed , TIB）、总睡眠间期时间（sleep period time, SPT）、总睡眠时间（total sleep time, TST）、睡眠效率（sleep efficiency, SE）、睡眠潜伏时间（sleep latency, SL）、REM睡眠潜伏时间（REM sleep latency）、入睡后醒觉次数以及总持续时间（WASO）、WASO占TIB的百分比、各期睡眠（NREM-4以及REM睡眠）总持续时间以及占SPT和TST的百分比以及脑电醒觉反应指数（arousal inde*）。睡眠呼吸资料：包括呼吸暂停指数（apnea inde*, AI）、阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea inde*, OAI）、混合性呼吸暂停指数（mi*ed apnea inde*, MAI）、中枢性呼吸暂停指数（central apnea inde*, CAI）、低通气指数（hypopnea inde*, HI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、呼吸努力相关性脑电醒觉反应指数（RERA inde*），平卧位、侧卧位和仰卧位时上述各种呼吸事件指数，REM睡眠期和NREM睡眠期上述各种呼吸事件指数。睡眠呼吸资料：最长呼吸暂停持续时间，最长低通气持续时间，3%（或2%，或4%）血氧饱和度下降指数（3% o*ygen desaturation inde*, 3%ODI），最低血氧饱和度值（SpO2 nadir）以及3%血氧饱和度降低状态持续时间等。肢体运动资料：包括周期性肢体运动指数（periodic limb movement inde*, PLM inde*）、周期性肢体运动伴脑电醒觉反应指数（PLM-arousal inde*）。值班技师和分析技师评语：包括夜间观察到的任何患者异常活动、检查环境和检查设备状况的变化、多导睡眠图质量（如是否可见到良好的仪器和生物校正、是否存在明显记录伪迹等）、心律失常事件、一些特殊多导睡眠图表现等。二十、睡眠事件参数的详细分析报告其中对多导睡眠图评价最有参考价值的是各种趋势图，如整夜睡眠结构变化趋势、血氧饱和度变化趋势、心率变化趋势以及各种事件之间的时间相关性。二十一、常用监测数据的临床意义 BMI 2025之间为正常；2529之间为超重；大于30为肥胖。需要治疗的OSAHS患者40%60%BMI大于28睡眠潜伏期30min，诊断为入睡困难。 觉醒 全夜5min的觉醒次数2次以上；或全夜觉醒时间40min；或觉醒时间占睡眠总时间的10%以上。AHI5正常。血氧饱和度95%正常。二十二、OSAHS病情程度和低氧血症病情程度判断程度AHI（次/h）最低SaO2（%）轻度515 85中度1530 6584重度30 65以AHI为标准对OSAHS病情程度进行判断，注明低氧血症程度。如：AHI为25次/h，最低SaO2为 88%，则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。即使AHI判断病情程度较轻，如合并高血压、缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病型等相关疾病，应按重度积极治疗。附：Epworth嗜睡程度问卷表在下列情况下你出现打盹或睡着（不是仅仅感觉疲劳）的可能性有多大？即使你最近没有进行过下述活动，想象一下在这些情况下你的嗜睡程度，并参照下列记分标准给每个项目打分。 0=不会打盹 1=打盹的可能性很小 2=打盹的可能性中等 3=很可能会打盹 记分项目 记分 坐着阅读时 看电视时 在公共场所坐着不活动时（如在剧院或参加会议时） 乘车旅行持续1小时不休息 条件允许情况下，下午躺着休息时 坐着和别人谈话时 午饭后（未饮酒）安静坐着时 开车外出，因交通阻塞而等待或等信号灯的几分钟时间内 . z.