PCR实验室SOP文件

内蒙古第四医院 检验科前言编号：CG-JY-QY日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页前 言我院是一所综合性三级医院。近年来，随着临床医学的不断进步，检验医学也得到了迅猛的发展。检验科为了更好的满足临床诊断的需求，根据卫生部临检中心制定的临床基因扩增检验实验室管理暂行办法（卫医发200210号）、临床基因扩增检验实验室工作规范（卫检字2002第8号）文件，设立了临床基因扩增检验实验室，并于2009年6月着手编写实验室质量管理程序文件。经过试运行，反复讨论和修改第一版已定稿。从即日起开始实施。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院检验科质量方针、目标编号：CG-JY-FZ日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.质量方针本实验室的质量方针是：准确、及时、可靠。2.质量目标 全面贯彻质量方针，建立科学、合理的实验室质量管理体系，严格按照程序规定做好检验工作，不段提高自身素质和技术水平，为临床和患者提供准确、可靠的诊断依据。 编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科文件管理程序编号：CG-JY-Pro日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的： 文件管理有序和便于资料的查用2.范围： 本质量管理手册及实验室相关资料3.负责人：王宇飞 4.规章4.1本质量管理手册分正副本，正本由主任保管于主任办公室；副本由实验室负责人保管于实验室；4.2本质量管理手册有电子文档，备有一份软盘，由主任保管；4.3本质量管理手册不能外借，不能复印，不能抄写，只能在本室阅读；4.4临床基因扩增实验室的每区有相应的质量管理文件副本，由实验室工作人员保管；4.5本实验室的相关资料由实验室工作人员填写，保管于相关实验室，超过一年的资料由主任保管。4.6实验原始数据电子文档每天保存于电脑中，一年的电子文档备于光盘中，保存五年；病人原始送检单及原始资料记录本保存两年；其它实验室的记录保存两年，超过保存期可按实际情况处理。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科临床基因扩增实验室设置与管理编号：CG-JY-Pro-01日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：保证实验室工作规范而有序的进行2.范围：检验科临床基因扩增实验室3.负责人: 王宇飞 4.内容：4.1基因扩增检验实验室是检验科下设的，采用实时荧光定量PCR技术对临床标本进行基因扩增诊断的专业实验室。本实验室按临床基因扩增检验实验室管理暂行办法（卫医发200210号）中临床基因扩增检验实验室基本设备标准结合本科实验室的条件进行配置、装修。并严格按临床基因扩增检验实验室工作规范（卫检字2002第8号）的要求开展临床基因扩增工作。4.2实验室共分三个隔离区：一、试剂贮存和准备区，二、标本制备区，三、扩增、分析区。各区配备专用的设备、仪器、辅助设施、耗材、清洁用品、办公用品、专用工作服，并有明显的区分标识：试剂贮存和准备区黄色；标本制备区红色；扩增、分析区绿色。各种物品要有相应颜色标记，不得混用。各工作区配置、功能及管理见实验室平面图、各区工作制度及相关SOP文件。并设立标本接收区负责接收标本及提供咨询服务等。4.3进入实验室必须严格遵守试剂准备区标本制备区扩增及产物分析区的单一流向制度，严禁误入和逆行进入其他工作区。4.4按要求配置各种检验器械，并定期质检由专人维护以保证运转正常，性能可靠。4.5 实验室所开展的检测项目均系卫生部批准的项目，使用经国家药品监督管理局批准的试剂。4.6 制订有关的各种规章制度及操作程序，并严格执行,以保证工作规范而有序的进行。所引用图表：附图1实验室平面图 附表02实验室工作人员一览表附表01实验室主要负责人简历 附表03 实验室仪器设备一览表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院检验科实验室人员配置、管理及培训编号：CG-JY-Pro-02日期：2009年7月1日 版本：2009-1共2页1.目的： 规范实验室人员的管理，保证实验室具备开展该类实验的能力。2.负责人：王宇飞 3.人员要求：3.1基因扩增实验室工作人员应具备较广泛的分子生物学知识，掌握相关学科知识及应用能力（实验技能、分析能力、沟通能力）。3.2实验操作人员应取得卫生部临检中心或内蒙古自治区临检中心颁发的上岗培训证书。3.3工作人员上岗前必须掌握PCR实验室管理文件及要求，并由实验室主任核查。4.人员配置：4.1实验室根据工作开展情况配备足够数量的工作人员。目前，实验室由实验室主任、两名青年技师组成。4.2实验室主任负责实验室全面管理、解决与临床沟通及技术疑难问题，组织工作人员参加相关知识培训，实验室主任不在岗时，应指定代理人负责。4.3两名青年技师负责实验室技术管理及临床标本的检验。5.人员管理：5.1按时上下班，不迟到、早退。不得擅离工作岗位，特殊情况需请假。5.2实验人员须保持仪表整洁，语言礼貌、举止文明，对待来访病人或电话应耐心细致，解释明确，不得推脱或生硬回绝。5.3进入实验室的工作人员必须遵守实验室的单一流向的规定，禁止逆向走动。5.4非本室工作人员未经允许不得进入实验室。5.5实验室内不得吸烟、饮食及进行化妆。5.6实验室技术人员必须严格执行PCR实验室制定的各项操作规程，不得随意更改操作步骤。明确人员的责任分工，保证工作的顺利完成。5.7所有仪器须有专人负责，有使用维护记录，保持仪器卫生整洁；实验人员必须熟悉仪器性能方允许操作，仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，需及时向科室负责人反映，不得擅自拆装；非仪器操作人严禁使用。5.8实验室内使用的一次性物品如离心管、吸头等要做好无菌灭活准备。5.9每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，检查电源，水龙头，负责安全工作。5.10实验室地面必须平整、干净，通道要利于通行，没有阻碍。5.11合理规划实验室内物品，抽屉、柜子、文件类物品要作好标记，以方便识别，做到摆放整齐、有序，容易寻找。 5.12每日实验结束后及时记录，清洁实验台面和地面，用紫外灯消毒实验台面及实验室。报告单按时发送，原始记录存档清晰，以备查询。5.13每天下班前要关好门窗、检查空调和仪器的电源是否关闭，处理好废弃物，内务整理完毕，关闭实验区。 6.人员培训计划：6.1实验室主任（或其指定代理人）每年必须参加卫生部中心PCR室间质评总结会议。6.2实验室主任督促指导本室工作人员通过继续教学或自学提高业务素质。6.3实验人员参加卫生部临检中心或省（自治区）临检中心举办的临床核酸扩增培训班；6.4安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加技术培训；6.5实验室工作人员每12年至少参加1次临床基因扩增检验技术的省级或国家级继续教育项目，参加相关学术交流会议；6.6定期对临床医护人员进行有关核酸扩增技术，标本采集、保存、运输知识的培训；组织科室人员学习核酸扩增相关知识，质量管理手册；组织科室人员学习讨论工作过程中出现的相关问题，并提出可行的解决方案。所引用图表：附表02实验室工作人员一览表人员培训计划及培训记录见“人员档案”编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科临床基因扩增实验室各区的工作制度编号：CG-JY-Pro-03日期：2009年7月1日 版本：2009-1共3页1.目的： 保证实验室的良好工作环境和实验结果的准确性。2.负责人：王宇飞 3.程序： 实验室分标本接收区和三个隔离区: 试剂贮存和准备区、标本制备区、扩增分析区。进入各区严格按照单一方向进行，即试剂贮存和准备区标本制备区扩增、分析区。各区及其设备、物品必须有明确的标记，严禁混用。3.1试剂贮存和准备区3.1.1实验人员进入该区穿专用白色工作服，及专用的工作鞋或使用一次性鞋套，操作中须戴手套。3.1.2使用带有本区标识的记录本、纸和笔，每项记录书写工整详细。3.1.3记录实验室温度和相对湿度，绘制冷柜温度图，打开排风扇，提前开启洁净工作台紫外灯和风机组工作15-30分钟。3.1.4所使用的离心管、吸头等需事先经高温高压灭菌处理，使用时应在消毒有效期内。3.1.5清点库存试剂，检查是否有过期或将近到期的试剂，作报废处理或排列优先使用，避免浪费；取出当天实验须使用或配制的试剂，其余试剂要立即收好放回冷柜内，然后记录试剂的详细保存情况。3.1.6在洁净工作台内配制试剂，将准备好的试剂分装到PCR反应管中，放入专用的试剂管架中，填写工作流程表及相关仪器使用维护记录表，还原实验台面，将本区所有废弃物分类装入垃圾袋，封口，在垃圾筐上套好新的垃圾袋并记录。3.1.7准备结束后，清洁实验台及地面，打开紫外灯消毒3060分钟并记录。3.1.8将试剂管架、工作流程表及本区垃圾带出实验室，白色工作服留在本区。3.2标本制备区3.2.1实验人员进入该区换上专用蓝色工作服、及专用的工作鞋或使用一次性鞋套，戴手套，手套在实验过程中疑有污染应立即更换。3.2.2使用带有本区标识的记录本、纸和笔，每项记录，书写工整详细。3.2.3将带入本区的试剂放入冰箱冷藏室试剂存放专区暂存。记录实验室温度、相对湿度和水浴箱温度，绘制冰箱温度图，打开排风扇，开启生物安全柜20分钟后使用。3.2.4取出冰箱内待测标本，并将冰箱内一周前的已测标本取出，丢入废液垃圾桶，然后记录标本的保存情况。3.2.5在生物安全柜中按照操作说明书处理标本，将处理后的标本加入分装有试剂的相应PCR反应管中。处理后的标本放入冰箱冷藏室标本存放专区暂存，实验结束后装入塑料袋内密封后放入生物垃圾袋内。3.2.6填写工作流程表及相关仪器使用维护记录表，还原实验台面，关闭所有仪器。3.2.7使用过的离心管、吸头须置于盛有1084消毒液的废液桶中，实验结束后方丢入生物垃圾袋内，患者样品应按有生物传染性危险品对待。3.2.8将本区所有废弃物分类装入垃圾袋，封口，在垃圾筐上套好新的垃圾袋并记录。3.2.9本区应避免不必要的走动，实验结束后，清洁实验台及地面，打开紫外灯消毒3060分钟并记录。3.2.10将专用的试剂管架，工作流程表，检验申请单及垃圾带出本区，将蓝色工作服留在本区。3.3扩增、分析区3.3.1实验人员进入该区须更换专用粉红色工作服、及专用的工作鞋或使用一次性鞋套，戴手套。3.3.2使用带有本区标识的记录本、纸和笔，每项记录，书写工整详细。3.3.3记录实验室温度和相对湿度，打开排风扇，打开扩增仪预热30分钟。3.3.4将标本制备区带入的反应管（已加样）上机扩增。3.3.5扩增完成，保存检测结果后关机，立刻取出反应管装入塑料袋内密封后放入生物垃圾袋内。分析并记录检测结果，填写工作流程表，绘制质控图，记录仪器使用时间和运行状态。3.3.6专用的试剂管架放入75%的酒精中浸泡12小时以上。3.3.7将本区所有废弃物分类装入垃圾袋，封口，在垃圾筐上套好新的垃圾袋并记录。3.3.8严禁本区物品带至其他区，实验结束后清洁该区打开紫外灯照射3060分钟，记录紫外灯使用情况。3.3.9将检验申请单和垃圾带出实验室，粉红色工作服留在本室再离开实验室。3.3.10检验报告单在科室联机系统上统一发放，原始报告单保存在科室统一存放处。3.4标本接收区本临床基因扩增检测实验室配备两名实验员，在以下描述中分别称为第一实验员和第二实验员。3.4.1第一实验员已经进入实验区后，不能返回的情况下，第二实验员在此接收、传递标本，接待来访。3.4.2第二实验员在收到标本，验收登记后，将标本通过缓冲区送入标本制备区。 3.4.3每天的标本登记记录，应书写工整详细。3.4.4将本区所有废弃物装入垃圾袋，封口，交医院统一处理，在垃圾筒上套好新的垃圾袋。3.4.5每天要打开紫外灯消毒45分钟，记录紫外灯使用情况。所引用图表：附表04.干式恒温器使用记录表附表05.应急处理记录表附表06.离心机使用记录表附表09-1.检测后标本保存记录表附表09-2.待检标本保存记录表附表10.基因检测结果记录表附表12.BIO-RAD iCycler荧光定量扩增仪使用记录表附表17-1.生物安全柜使用记录表附表17-2.洁净工作台使用记录表附表21实验室温度、湿度、水浴箱温度记录表附表22垃圾处理记录表附图3.冰箱温度记录图附图2.室内质控图基因检验报告单格式编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科内务管理制度编号：CG-JY-Pro-04日期：2009年7月1日 版本：2009-1共4页1.目的：使实验室日常内务管理工作顺利进行，工作专人负责。2.范围：实验室相关人员3.负责人：王宇飞 4. 制度：本核酸扩增荧光检测实验室配备两名实验员，在以下描述中分别称为第一实验员和第二实验员。实验室每周二安排做HBV-DNA、TB项目检测（定性），周五进行实验室的卫生清洁、离心管、吸头的高压灭菌及仪器的维护保养等工作。4.1 标本接收区内务管理制度4.1.1 设立标本接收区的主要目的：接收待检测的标本，认真填写记录，并提供咨询服务。4.1.2 每天工作开始前，第二实验员进入该区，清洁台面及地面，将台面物品摆放整齐。4.1.3检测标本核对无误后，填写可接收标本记录表，统计当天待检标本数，告知第一实验员后，将标本带入标本制备区进行检测（如当天不做，则放入专用冰箱中保存）。 4.1.4每天的登记记录，应书写工整详细，使用本室专用的记录本、纸和笔。4.1.5每天下班前将本区所有废弃物装入垃圾袋，封口，在垃圾筐上套好新的垃圾袋并记录，将垃圾送至实验室外特定的实验垃圾区。4.1.6每天要打开紫外灯消毒3060分钟。4.2试剂贮存和准备区内务管理制度4.2.1第一实验员进入该区在缓冲间穿本区专用白色工作服、一次性鞋套,戴一次性手套，手套要经常更换。4.2.2 每天实验开始前，打开排风扇，提前开启洁净工作台紫外灯和风机组工作15-30分钟，记录实验室温度、湿度，清洁实验室（见实验室清洁制度）。4.2.3配制10%84消毒液2000ml ,分别倒入废液桶（不少于桶的1/5）和清洁盆里待用。将清洁用品带入实验区后关闭隔离门，更换手套准备配制试剂。4.2.4取出当天实验需配制和使用的试剂，绘制冷柜温度图，待试剂恢复室温后，按照试剂配制的标准操作规程准备当天实验所需的试剂，分装后放入专用的试剂管架，其余试剂要立即收好，做好标记放回冷柜内。4.2.5本室的所有仪器参见“标准操作规程”并及时记录仪器状态，填写工作流程表。每次实验记录，应使用本室专用的记录本和笔。4.2.6 实验中使用的离心管、吸头等应经过灭活无菌处理（应在消毒的有效期内），用后放入废液桶中。4.2.7试剂准备完成后，关闭仪器电源，用10%84消毒液擦拭实验台和离心机，再用75%酒精擦拭，并用75%酒精擦拭加样枪、镊子、剪刀等物品，之后还原实验台面,开启洁净工作台紫外灯，将垃圾封口后更换新的垃圾袋并记录。4.2.8打开隔离门，将配好的试剂、工作流程表、清洁用品、垃圾（封口后）带入缓冲区，开启实验区紫外灯，关闭隔离门。整理好清洁用品，摘掉鞋套和手套放入生物垃圾袋内，洗手后脱去专用工作服，更换新手套，将实验区带出的垃圾和缓冲区的垃圾一同封口，更换新的垃圾袋。将配好的试剂、工作流程表、垃圾带出该区，开启缓冲区紫外灯（约45分钟），关闭排风扇。(注： PCR其它室的用品不得带入本室)4.2.9将配好的试剂、工作流程表经缓冲区交给标本制备区内的第二实验员，垃圾放入实验室外特定的实验垃圾区，由专人交医院统一处理。然后进入扩增区开始工作。4.3标本制备区内务管理制度4.3.1第二实验员进入该区在缓冲区穿本区专用蓝色工作服、一次性鞋套，戴一次性手套，手套需常更换。4.3.2 每天实验开始前，打开排风扇，提前开启生物安全柜约20分钟后再使用，记录实验室温度、湿度、水浴箱温度，清洁实验室（见实验室清洁制度）。4.3.3配制10%84消毒液2000ml ,分别倒入废液桶（不少于桶的1/5）和清洁盆里待用。将清洁用品带入实验区后关闭隔离门，更换手套后准备标本提取。4.3.4取出当天要检测的标本，并将一周前已测的标本取出丢入废液桶中，填写标本保存记录表；核对待测标本后，按标准操作规程在生物安全柜中进行标本提取。 4.3.5本室的所有仪器参见“标准操作规程”并及时记录仪器状态，填写工作流程表。每次实验记录，应使用本室专用的记录本和笔。4.3.6实验中使用的离心管、吸头等应经过灭活无菌处理（应在消毒的有效期内），用后放入废液桶中。4.3.7将带入本区的试剂放入冰箱冷藏室试剂存放专区暂存，待标本提取完成后将处理后的标本加入分装有试剂的相应PCR反应管中。将当日已测的标本放入冰箱中标本保存专区冷冻保存，处理后的标本放入冰箱冷藏室提取后标本存放专区暂存，实验结束后装入塑料袋内密封后放入生物垃圾袋内。4.3.8加样完成后，关闭仪器电源，用10%84消毒液擦拭实验台和离心机，再用75%酒精擦拭，并用75%酒精擦拭加样枪、镊子等物品，之后还原实验台面，开启生物安全柜紫外灯，关闭排风扇，将垃圾封口后更换新的垃圾袋并记录。4.3.9打开隔离门，将加样后的试剂、工作流程表、检验申请单、清洁用品、垃圾（封口后）带入缓冲区，开启实验区紫外灯，关闭隔离门。整理好清洁用品，摘掉鞋套和手套放入生物垃圾袋内，洗手后脱去专用工作服，更换新手套，将实验区带出的垃圾和缓冲区的垃圾一同封口，更换新的垃圾袋。 将加样后的试剂、工作流程表、检验申请单、垃圾带出该区，开启缓冲区紫外灯（约45分钟）。4.3.10将加样后的试剂、工作流程表、检验申请单、经缓冲区交给基因扩增区内的第一实验员，垃圾放入实验室外特定的实验垃圾区，由专人交医院统一处理。然后进入标本接收区处理当天实验开始后所收到的标本。4.3.11本区应避免不必要的走动，PCR扩增后的物品不得带入本区。4.4扩增区及产物分析区内务管理制度4.4.1 第一实验员进入该区在缓冲间穿本区专用粉红色工作服、一次性鞋套，实验中须戴一次性手套，手套常更换。4.4.2每天实验开始前，打开排风扇，提前打开扩增仪预热30分钟，记录实验室温度、湿度，清洁实验室（见实验室清洁制度）。4.4.3配制10%84消毒液1000ml ,倒入清洁盆里，将清洁用品放入实验区待用。4.4.4本室的所有仪器参见“标准操作规程”并及时记录仪器状态，每次实验记录，应使用本室专用的记录本和笔。4.4.5将标本制备区带入的反应管（已加样）按照扩增区的标准操作规程上机扩增。4.4.6专用的试剂管架放入75%的酒精中浸泡12小时以上。将检验申请单上的内容填写到基因检测结果记录表中。4.4.7扩增完成，保存检测结果后关闭扩增仪，立刻取出反应管装入塑料袋内密封后放入垃圾袋内。分析并记录检测结果，关闭计算机，填写工作流程表，绘制质控图，记录仪器使用时间和运行状态。（如发现室内质控品结果有问题时，则这次临床结果作废，并向科主任报告，认真分析原因，作好详细记录）。4.4.8实验结束后，用10%84消毒液擦拭实验台，再用还75%酒精擦拭，还原实验台面，关闭排风扇，将垃圾封口后更换新的垃圾袋并记录。4.4.9将检验申请单、清洁用品、垃圾带入缓冲区，开启实验区紫外灯，关闭隔离门。整理好清洁用品，摘掉鞋套和手套放入生物垃圾袋内，洗手后脱去专用工作服，更换新手套，将实验区带出的垃圾和缓冲区的垃圾一同封口，更换新的垃圾袋。将检验申请单、垃圾带出该区，开启缓冲区紫外灯（下午上班后关闭）。4.4.10检验报告单在科室联机系统上统一发放，要认真核对检验结果，仔细填好化验单，作好签名。原始报告单保存在科室统一存放处。4.4.11 PCR扩增室的物品不得带入扩增前区。 注：当天实验结束后，由第二实验员依次进入各区关闭紫外灯，检查水电、门窗后关闭实验室。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科实验室清洁制度编号：CG-JY-Pro-05日期：2009年7月1日 版本：2009-1共2页1.目的： 保证实验室清洁工作顺利进行2.范围：实验室地面、台面及仪器等3.负责人：王宇飞 4.程序:4.1实验台面和地面清洁4.1.1每次实验开始、结束后做好清洁工作并记录，各区的清洁工具不得混用。4.1.2实验开始时用清水擦拭；实验结束后，实验台面选用1084消毒液擦拭，然后用75的酒精清洁，实验室地面用1084消毒液清洁。清洁完成后，用紫外灯照射消毒3060分钟，同时可移动紫外灯照射实验台面45分钟。4.1.3实验操作过程中出现血液不慎泄漏至实验台面，应立即停止实验，用10%的84消毒液浸住污染区域，再用滤纸片覆盖30分钟左右，然后用75酒精反复清洗，再用清水擦拭；必要时紫外灯照射3060分钟后方能开始实验。4.2高速离心机清洁4.2.1每次实验完毕后，先用1084消毒液擦拭，然后用75的酒精清洁，擦洗离心机内壁，待干后盖上机盖。每周二用75的酒精清洁离心机转头。4.2.2如果离心时发现离心管破裂，必须先停止实验，将破裂管密封放入生物垃圾桶，用10%84消毒液擦拭消毒、再用75酒精进行擦拭消毒，如必要需用移动紫外灯照射3060分钟后才能开始实验。4.3生物安全柜和洁净工作台清洁4.3.1每次使用后用10%84消毒液擦拭，再用75酒精擦拭工作台面。4.3.2每周二清洁生物安全柜和洁净工作台的周围环境，去除尘埃，75酒精棉球擦拭紫外灯。4.3.3如果操作过程中出现液体不慎泄漏，立即用 10%84消毒液擦拭，再用75%的酒精反复清洗，再用洁净的湿布擦洗。4.4加样器清洁4.4.1每次实验结束后用75的酒精清洁。每周二用10%84消毒液擦拭，再用75酒精擦。4.4.2每3个月对加样器进行彻底清洁，先用10%84消毒液擦拭，再用75酒精擦洗，后用清水反复洗涤，去除酒精，晾干，在活塞处加一定量的润滑剂。4.4.3当怀疑加样器有可能污染时高压消毒20分钟。各区的加样器归各区专用（有标识），清洁和消毒时分别处理。4.5工作服清洁4.5.1每周将工作服交院洗衣房洗涤消毒，不同实验区的工作服隔周洗涤。4.5.2如在实验过程中疑有污染，立即用10%的84消毒液浸泡消毒。4.6 BIO-RAD iCycler荧光定量PCR检测仪清洁由王宇飞负责，具体操作见BIO-RAD iCycler荧光定量PCR检测仪的维护。所引用图表：实验室清洁消毒记录本附表05应急处理记录表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科残留试剂、废弃物的处理程序编号：CG-JY-Pro-06日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的: 预防和控制实验室及医院感染2.范围： 实验室生活废弃物和医用生物污染废弃物3.负责人: 王宇飞 4.处理程序：4.1工作人员应明白本程序在预防交叉、实验室污染及切断传播途径中的重要性，并严格执行。4.2实验室所有垃圾，装入专用污物袋内，各区备有：生活垃圾袋（白色）及生物污染垃圾袋（黄色）。使用过的一次性消耗品(如试管、吸头、离心管、等)，先放入10%次84消毒液中浸泡后，再放入黄色垃圾袋内，使用过的手套、鞋套、扩增后的反应管（装入专用塑料袋密封后）放入黄色垃圾袋内交医院集中处理。4.3夹取标本的工具，如镊子等，用后均应消毒清洁，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡。4.4 废弃标本如血，10%的84消毒液浸泡后，交医院集中处理。4.5 盛标本的容器，对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，加入10%84消毒液浸泡，由专人洗涤沥干后备用。4.6废弃标本及其容器装入黄色垃圾袋内、封闭，由医院废物处理中心处理。4.7日常生活垃圾如纸屑等按一般垃圾处理。所引用图表：附表22垃圾处理记录表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科实验室的生物防护程序编号：CG-JY-Pro-07日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：预防实验室人员在工作过程中被感染及对实验的污染2.负责人：王宇飞 3.程序：3.1 工作人员在实验过程中应严格遵守相应的操作规程。3.2 所有来自病人的血液或体液标本均应视作传染源，因此在标本的采集、运输过程中，标本容器应完好无泄漏。3.3 实验过程中要戴一次性手套，手套要保持完整、不破损。手套一旦疑有污染，应立即更换。3.4 做RNA类实验时，实验人员不能使用经反复搓揉的手套或用口吹胀的手套，以免染上 RNAase，破坏标本的RNA。3.5 在实验中应注意左右手分开原则：左手用于接触标本，右手用于使用移液器、操作仪器。严禁用接触过样品的左手触摸任何器材或工作室门把手等。3.6每天实验后更换废液缸的消毒液，并保证10%的84消毒溶液用量为废液缸内总液量的五分之一左右。3.7实验室消毒及时彻底，做好日常清洁工作；遇紧急情况，严格按有关程序操作，如试剂、标本外溅于面部，应迅速用无菌生理盐水冲洗，实验过程中若被锐器刺破时，应立即脱下手套，尽量挤压伤处并用酒精消毒，必要时进行预防补救措施，及时报告科主任。3.8实验废弃物，如吸头等，是非生物降解材料，不随意丢弃，要装入指定垃圾袋后封好袋口，交医院废物处理中心处理。3.9 患者标本均可能具有传染性，应按照有生物传染性物质对待，接触时要小心，若废弃，交医院废物处理中心处理。3.10 有下列情况之一者，需另外消毒：手接触有传染性的微生物；水龙头、水池肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者。消毒剂可用84消毒液。3.11保证实验室所用的实验消耗品均经过高压灭菌处理，且在消毒有效期内。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科实验室的应急处理程序编号：CG-JY-Pro-08日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：在实验过程中，当出现仪器设备故障和试剂盒的质量问题时，可最大限度的避免因此造成的临床检测报告不能及时发出等严重后果。2.适用范围：临床基因扩增检验实验室的仪器设备和试剂等3.负责人：王宇飞 4.程序：4.1科室负责人接到仪器设备故障的报警后，立即现场确认异常情况的性质：观察是否为误操作、偶发现象或确属不能立即排除的故障。4.2仪器设备故障本室不能解决的，应及时通知有关设备维修人员或供应商，具体程序见仪器设备管理程序。对于发生故障的仪器设备，及时维修的同时，采取以下处理办法。4.2.1有满足使用要求的替用设备的，启用替用设备。4.2.2可借用其他部门仪器设备时，核实该设备的使用状态良好后可借用。4.2.3替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满足实验室管理措施（特别是防污染）的要求。4.3试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商迅速更换另一批次试剂，使用前需先作质量检测，合格后方可使用。4.4仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测报告的及时发出，可将标本送至其它实验室检查（该实验室同样应为获同类认证进行PCR检测的实验室）；如已影响到报告的及时发出，应在门诊取报告处向病人公告或向相关病区公告，取得病人的谅解。4.5影响到检测报告发出的情况，应记录在应急处理记录表中。所引用图表附表05.应急处理记录表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科化学试剂、消耗品的管理程序编号：CG-JY-Pro-09日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：规范实验室化学试剂、实验消耗品的管理2.适用范围：实验室化学试剂（乙醇、氯仿、异丙醇、84消毒液、诊断试剂盒等）、实验消耗品（离心管、吸头、一次性手套等）3.操作人：王宇飞 4.管理程序：4.1购买或领用：基因诊断试剂在可维持一个月的情况下，由实验人员提出申请，科主任签字后提交医院统一进购。所购基因诊断试剂盒的生产厂家必须相关证件齐全，试剂规格与扩增仪相匹配。其他化学试剂向医院领取，必须确保质量。消耗品根据库存及时进购以确保实验顺利进行。并填写记录。4.2 验收：试剂到货后由科主任和实验人员共同验收，实验人员负责试剂质量验收，科主任（或指定人员）核对试剂的数量和价格。4.3 质检：按试剂和消耗品质检SOP进行。如发现有质量问题，应及时退货或做相应处理。并填写记录。4.4 贮存：所有化学试剂、消耗品贮存于试剂配制区，实验室常用化学试剂均置于避光、阴凉、干燥处。诊断试剂保存条件按说明书规定进行。常用消耗品根据实验需要放置不易被污染，水、电、火安全的位置。4.5使用：临床基因扩增实验室常用化学试剂均无毒性或仅有低腐蚀性，故使用时主要应注意分类保存、关注失效日期，做好使用后的记录和清洁等。4.6 化学试剂和消耗品由专人负责管理，未经主任许可不能随意带出实验室。所引用图表：附表15试剂进购记录表附表16试剂质检记录表附表18消耗品进购记录表附表19消耗品质检记录表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科仪器设备的管理程序编号：CG-JY-Pro-10日期：2009年7月1日 版本：2009-1共2页1.目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理2.适用范围：基因扩增检验实验室所有的仪器设备3.负责人：王宇飞 4.内容4.1 基因扩增检验实验室的主要仪器设备均需建立档案，仪器包括：BIO-RAD iCycler荧光定量PCR检测仪、高速离心机、移液器、生物安全柜、恒温金属浴、洁净工作台、恒温水浴箱、冰箱等。4.2 建立仪器设备档案，包括：设备名称、制造商名称、型号、序号、接收日期和启用日期、目前放置地点、接收时的状态、校准和鉴定的日期和结果以及下次校准的日期、进行的维护和维护计划、故障记录等，各仪器使用说明书或其它技术资料复印件。4.3 仪器出现故障应作记录和处理意见，如不能正常使用，应交医院设备维修人员或相关专门维修单位进行处理，填写仪器故障处理表。4.4 仪器应有工作状态标识，正常使用者贴绿色标签；有故障待修暂停使用者用黄色标签；不能使用者应贴红色标签。需定期作校准或检定的仪器应有校准或检定日期及下次校准或检定日期的记录。4.5 仪器设备的报废经实验人员提出申请后，科主任核实，设备科批准后，交设备科处理，科主任在设备档案中签名注销。4.2 所有仪器设备实行严格的分区专用，不得外借。4.4为保持仪器设备工作状态的稳定，应对其进行定期的，必要的维护和保养。4.5 为使BIO-RAD iCycler荧光定量PCR检测仪处于稳定的工作状态，在该电脑上不得使用非本室的外来软盘，不能在电脑里加载其它程序和软件4.6实验室进购仪器时，需由科主任写出申请交设备科，经考查批准后，由医院统一进购。所引用图表：附表03实验室仪器设备一览表附表13仪器维护记录表附表14仪器故障处理表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科实验室质量控制管理程序编号：CG-JY-Pro-11日期：2009年7月1日 版本：2009-1共2页1.目的：保证实验结果的准确性和可靠性2.范围：室内质量控制及室间质量评估 3.负责人：王宇飞 4.工作程序：4.1室内质量控制：4.1.1室内质控标本自备或来源于内蒙古自治区临检中心，具体见室内质量控制标准操作程序（CG-JY-Sop-23）。4.1.2标本的采集和处理：按各项目SOP进行。4.1.3 标本处理：临床标本的制备严格按所购试剂中的说明书进行操作。4.1.4 室内质控标本的处理必须同临床标本同时处理。4.1.5 实验结果合格，即发报告。实验结果不合格，报告室主任，会同有关人员，查找原因，妥善解决。4.1.6记录每次检测质控结果，绘制质控图，若失控查找原因并及时提出纠正方案。4.2室间质量评估：4.2.1室间质量评估是保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性，以及各实验室间结果的可比性的重要手段，定期参加室间质量评估。4.2.2室间质量评估标本来源：卫生部或内蒙古自治区临检中心。4.2.3质评标本的接收和验收：收到质控血清后由相关人员登记、签字，根据质控标本的有关说明对血清的数量、批号、包装进行验收并将质控标本按要求置-20保存于标本制备区。4.2.4质控标本的检测按常规临床标本对待，若需要，检测前先根据说明对质控物进行复溶。4.2.5室间质评样本必须按实验室常规工作进行，由进行常规工作的人员测试，工作人员必须使用实验室的常规检测方法和试剂，不得特殊对待。检测结果须在截止日期前上报。4.2.6实验室检测质控标本的次数必须与常规检测临床标本的次数一样（1次）。4.2.7质控标本的检测在卫生部或自治区临检中心规定的时间内进行，检测结果的上报也必须在截止日期前，通过E-mail或挂号信寄出。4.2.8严禁与其它实验室交流室间质评的检测结果。4.2.9根据反馈结果分析室间质评的状态，如失控应查找原因，并采取相应措施。所引用图表：附图2室内质控图附表20.室间质控记录表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科临床标本的管理程序编号：CG-JY-Pro-12日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：规范标本采集、运送、贮存、废弃的管理，确保检验结果准确性2.范围：临床各类标本（包括采集、处理、保存）3.操作人：王宇飞 4.工作程序：4.1实验室所有临床标本必须有唯一性编号，标本的唯一性编号须字迹清晰明了，不得随意涂改。为了方便做实验,标本在有唯一编号同时也编有检验序号。4.2 所有标本均应视为有传染性，须严格遵守医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无标本外泄发生。4.3 标本的采集、运送、保存见相应的SOP文件。4.4 接收标本时应核对标本与检验申请单的一致性。工作人员有权拒收与检验申请单不一致的标本、标识不清的标本。检验申请有不清晰情况时，应即时与临床科室或相关人员联系核实。4.5标本接收人须检查标本状态：标本不合要求（使用不适当的容器、容器有破损、标本外泄污染、标本溶血、标本量不足1ml等），工作人员有权拒收标本，应记录其状态并通知临床重新送检。4.6 检测前标本处理时，工作人员须仔细核对标本与标本资料记录的一致性，准确无误时，方可进行处理。4.7标本的废弃处理见“废弃物的处理程序”。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科检验结果报告程序编号：CG-JY-Pro-13日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：确保检测报告的准确、清晰、管理受控2.适用范围：基因扩增检验实验室所有临床检测项目的结果报告3.负责人：王宇飞 4.工作程序：4.1 检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时。4.2只有经PCR培训并获得上岗证的工作人员才有权审核和签发报告单。4.3结果打印报告，其数据要经分析，避免因非特异性荧光而造成假阳性结果。根据质控品判断实验的有效性。4.4报告内容至少应包括：病人姓名、性别、年龄、及测定项目、结果、参考范围以及标题、样本号、标本类型、标本接收日期和检测日期、实验操作者和审核者的签名等。4.5报告单应及时发出。门诊病人报告单送至本科室服务台报告发放处，病区报告单由专人送至各病区，并签收。4.6 当临床科室要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核对其所查询的病人姓名、病区床号等情况，方可报告，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准。4.7 当患者要求电话报告结果时，核对病人姓名、检测项目等，方可报告，并明确告知对方，实验的最终结果以检测报告单为准；当需邮寄报告时，应由患者填写地址及邮政编码等，并作记录。本实验室暂不提供其它的报告方式。4.8 实验室工作人员应为患者的检测结果严格保密，不得提供给非相关人员（查询或复印）。所引用图表：基因检测报告单格式见附录编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科抱怨处理程序编号：CG-JY-Pro-14日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：以病人为“中心”，以质量为“核心”，优质服务。“抱怨”基于对临床和病人（包括家属等）反馈意见的重视，从中发现实验室存在的问题或漏洞2.处理范围：患者或家属、临床医护人员及本科室工作人员对本实验室的服务质量、检测结果及实验室管理等问题的投诉或抱怨3.负责人：王宇飞 4.工作流程：4.1 抱怨的接受：实验室所有工作人员均有责任接待抱怨者，在接受抱怨时应热情、友好、礼貌、严肃和认真，应记录抱怨者姓名、地址、联系方式、抱怨内容。4.2 抱怨的处理：4.2.1工作人员能及时处理的抱怨应给予及时解决，记录处理结果。4.2.2 不能及时处理的报怨应限时处理，并与抱怨者约定反馈时间，将抱怨情况向实验室主任汇报，寻求妥善的处理方法，尽快答复抱怨者。4.2.3 抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但必须以尊重科学，尊重事实为原则，在不违背科学原则，医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。4.3 抱怨处理的善后：4.3.1 对抱怨中反映出的影响到试验质量及质量体系有效性的问题，室验室主任应会同相关人员及时分析存在的问题，提出有效的纠正措施，并由试验室主任负责组织执行。4.3.2 如抱怨涉及到实验室操作程序是否符合临床基因扩增实验室管理暂行办法、临床基因扩增实验室工作规范等，实验室负责人应召集实验室工作人员讨论，如实验室的操作程序确实不符合有关规定，应重新修订操作规程，科主任批准后执行。所引用图表： 附表11.抱怨记录表编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科实验室记录管理制度编号：CG-JY-Pro-15日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：确保检验资料的记录、保存状态在控2.适用范围：实验过程中产生的数据、文本资料的记录3.负责人：王宇飞 4.工作程序：4.1 书面记录文件的管理：4.1.1 本实验室的书面记录包括附表中的各种记录表（图）及各工作区的记录本。4.1.2 填写书面记录，需使用钢笔或圆珠笔，字迹清晰，如有涂改，在涂改处应有涂改人签名，不得在记录表上进行无关书写，保持记录表清洁、完整。不同实验区记录表严格专用。 4.1.3 各种记录表要纳入档案管理，写完后及时放入档案柜，每年分类装订成册,并依照要求进行编号,如2009年的实验结果记录册、试剂进购记录册分别编为2009SYJG、2009SJJG，放于档案柜内以便查询。标本原始检验申请单最后保存于科里统一的检验单存放处，其它实验记录保存于各自实验区内，均保存2年。4.1.4 定期对保存的记录进行分析总结，形成总结报告，以便改进工作。4.1.5 在没有实验室负责人同意的情况下，不得随意将记录借出。在记录借出时需有实验室负责人、经手人、借阅人的签名方可。4.2 电脑上记录文件的管理4.2.1记录文件必须保存在非系统分区中，如D盘，保存路径要清晰、便捷、易查找。4.2.2实验文件保存时以当天日期命名，若某天进行了多次实验，命名时在后面以-1、-2、-3等字符标识，如2009年7月1日做的两次实验，分别保存为2009-07-01-1和2009-07-01-2。4.2.3为了防止储存实验结果的电脑发生系统崩溃、硬件故障等问题导致实验结果丢失、无法查询等情况，每个月的实验结果记录文件都要用移动存储设备（如软盘、USB硬盘等）拷贝到另一部PC机上做备份；一年的数据要用刻录机刻制一张CD光盘备份储存，贴上标签，如“2009年实验结果备份”,放入档案柜妥善存放。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科化学试剂配制的标准操作程序编号：CG-JY-Sop-01日期：2009年7月1日 版本：2009-1共1页1.目的：保证实验室化学试剂正确配制2.适用范围：实验室常用化学试剂（酒精、84消毒液、氢氧化钠）3.负责人：王宇飞 4.操作程序：4.1 75酒精的配制4.1.1 常规消毒的75%酒精和95%酒精由医院药剂科提供。4.1.2 用于RNA提取的75的酒精的配制：根据当天的标本数量，用本科室提供去离子水（已高压灭菌），分析纯的无水酒精按1：4比例配制，然后放入-20冷柜中预冷后待用。4.2 10的84消毒液配制 量取84消毒原液100ml，再加入900ml水，混匀备用。4.3. 4的氢氧化钠配制。 取无水氢氧化钠4g，加入100ml蒸馏水充分溶化后装入试剂瓶中备用。注：每份配制好的溶液保质期为14天。5. SOP的变动程序：本SOP的变动，可由任一使用该文件的工作人员提出，报上级负责人，如通过则公布实行。编写人批准人生效日期王宇飞 张惠彬 2009-7-1 内蒙古第四医院 检验科试剂的进购、质检标准操作程序编号：CG-JYSop-02日期：2009年7月1日 版本：2009-1共2页1.目的：保证每批用于临床实验的试剂的质量良好2.适用范围：临床基因扩增试剂（HBV、HCV、NG、CT、TB）3.负责人：王宇飞 4. 操作程序：4.1在结余试剂可维持一月使用的情况下，实验人员按