激素类药物临床应用指南

1 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 目 录 前 言 7 第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 8 一 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 8 一 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 8 二 合理制订糖皮质激素治疗方案 8 三 重视疾病的综合治疗 10 四 监测糖皮质激素的不良反应 10 五 注意停药反应和反跳现象 10 二 糖皮质激素在儿童 妊娠 哺乳期妇女中应用的基本原则 11 一 儿童糖皮质激素的应用 11 二 妊娠期妇女糖皮质激素的应用 11 三 哺乳期妇女糖皮质激素的应用 11 第二章 糖皮质激素临床应用管理 12 一 管理 12 二 落实与督查 12 第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 14 一 适用范围 14 二 不良反应 16 三 注意事项 17 一 尽量避免使用糖皮质激素的情况 17 二 慎重使用糖皮质激素的情况 17 三 其他注意事项 18 四 分类及常用药物 表 1 18 第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 22 一 内分泌系统疾病 22 一 肾上腺皮质功能减退症 22 二 先天性肾上腺皮质增生症 24 三 肾上腺皮质危象 27 四 Graves 眼病 28 五 糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 30 二 呼吸系统疾病 31 一 哮喘 成人 31 二 特发性间质性肺炎 33 三 变态反应性支气管肺曲菌病 36 四 结节病 37 五 慢性阻塞性肺疾病 38 六 变应性鼻炎 39 2 七 嗜酸性粒细胞性支气管炎 41 三 风湿免疫性疾病 41 一 弥漫性结缔组织病 41 系统性红斑狼疮 41 系统性硬化症 43 多发性肌炎和皮肌炎 44 原发性干燥综合征 44 类风湿关节炎 46 系统性血管炎 47 二 自身免疫性肝炎 49 三 脊柱关节病 50 强直性脊柱炎 50 反应性关节炎 51 银屑病关节炎 53 未分化脊柱关节病 54 炎性肠病性关节炎 55 四 血液系统疾病 55 一 自身免疫性溶血性贫血 55 二 特发性血小板减少性紫癜 57 三 急性淋巴细胞白血病 57 四 淋巴瘤 58 五 多发性骨髓瘤 59 六 慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征 60 七 移植物抗宿主病 61 五 肾脏疾病 62 一 肾小球疾病 62 肾病综合征 62 新月体肾炎 66 狼疮性肾炎 66 二 间质性肾炎 68 六 感染性疾病 69 一 结核病 69 二 严重急性呼吸综合征 72 三 高致病性人禽流感 简称人禽流感 73 四 手足口病 74 五 肺孢子菌肺炎 75 七 消化系统疾病 76 一 炎症性肠病 76 二 嗜酸细胞性胃肠炎 77 三 重症急性胰腺炎 78 八 神经系统疾病 79 一 多发性硬化 79 二 重症肌无力 81 三 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 82 3 九 眼科疾病 84 一 眼表急性炎症和干眼 84 急性细菌性结膜炎 84 沙眼急性期 85 包涵体性结膜炎急性期 86 腺病毒性结膜炎 急性期 86 流行性出血性结膜炎 87 急性变应性结膜炎 88 自身免疫性结膜炎急性发作 88 细菌性角膜溃疡 89 真菌性角膜溃疡 90 角膜病毒感染 90 棘阿米巴角膜炎 91 蚕食性角膜溃疡 92 干眼 93 二 急性浅层巩膜炎和巩膜炎 93 浅层巩膜炎 93 巩膜炎 94 三 葡萄膜炎 95 四 视网膜疾病 97 白塞综合征 97 Vogt 小柳原田病 98 视网膜血管炎 99 五 视神经炎 101 六 外伤性视神经病变 101 七 眼科手术后 102 角膜移植术后 102 青光眼术后 104 白内障术后 105 视网膜扣带术后 106 玻璃体手术后 106 十 皮肤疾病 107 一 天疱疮 107 二 大疱性类天疱疮 108 三 药物性皮炎 109 四 红皮病 111 五 湿疹与皮炎 111 六 银屑病 112 十一 重症患者的加强医疗 114 一 休克 114 感染性休克 114 过敏性休克 115 创伤性休克 116 二 急性肺损伤和 或 ARDS 117 4 三 急性脑水肿 118 十二 器官移植排斥反应 119 一 肾脏移植排斥反应 119 二 肝脏移植排斥反应 122 十三 骨科疾病 123 一 运动系统慢性损伤 123 二 急性脊髓损伤 124 5 前 言 糖皮质激素类药物 以下简称糖皮质激素 在临床各科多种疾病 的诊断和治疗上广泛应用 但临床不合理应用非常突出 给患者的健 康乃至生命造成重大影响 为规范糖皮质激素的临床应用 避免或减 少不良反应 保障患者的用药安全 提高疗效及降低医药费用 特制 定 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 以下简称 指导原则 在临床诊疗工作中应参考和遵循本 指导原则 说明如下 1 本 指导原则 为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程 度避免或减少不良反应而制定 临床医师应结合患者具体情况 制定 个体化给药方案 2 本 指导原则 仅涉及临床常用的糖皮质激素 重点介绍各类糖 皮质激素适应证和注意事项 3 本 指导原则 涉及临床各科部分常见和重要疾病 4 除本 指导原则 所列常用药物品种外 临床医师可根据患者临 床情况及当地药物供应情况 选用最合适的糖皮质激素 6 第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 一 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用 主要用于抗炎 抗毒 抗休克和免 疫抑制 其应用涉及临床多个专科 应用糖皮质激素要非常谨慎 正 确 合理应 用糖皮质激素是提高其疗效 减少不良反应的关键 其正 确 合理应 用主要取决于以下两方面 一是治疗适应证掌握是否准确 二是品种及给药方案选用是否正确 合理 一 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物 但 是 临床应 用的随意性较大 未严格按照适应证给药的情况较为普遍 如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素 特别是在感染性疾病中 以退热和止痛为目的使用 糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用 但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎 桥本病 1 型糖尿病 寻常型银屑病等 二 合理制订糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订 治疗方案 包括选用品种 剂量 疗程和给药途径等 本 指导原则 中除非明确 指出给药途径 皆为全身用药即口服或静脉给药 1 品种选择 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学 吸收 分布 代谢 和排出过程 特点不同 因此各有不同的 临床适应证 应根 据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种 2 给药剂量 生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用 7 应按不同治疗目的选择剂量 一般认为给药剂量 以泼尼松为例 可分 为以下几种情况 1 长期服用维持剂量 2 5 15 0 mg d 2 小剂量 1000 2000 布地奈德 200 400 400 800 800 1600 丙酸氟替卡松 100 250 250 500 500 1000 环索奈德 80 160 160 320 320 1280 表 3 皮肤科常用外用糖皮质 激素类药物 作用强度 药物名称 常用浓度 弱效 醋酸氢化可的松 醋酸甲泼尼龙 1 0 0 25 中效 醋酸泼尼松龙 醋酸地塞米松 丁酸氯倍他松 曲安奈德 丁酸氢化可的松 醋酸氟氢可的松 氟氢松 0 5 0 05 0 05 0 025 0 1 1 0 0 025 0 01 强效 丙酸倍氯米松 糠酸莫米松 0 025 0 1 19 氟氢松 氯氟舒松 戊酸倍他米松 0 025 0 025 0 05 超强效 丙酸氯倍他索 氯氟舒松 戊酸倍他米松 卤美他松 双醋二氟松 0 02 0 05 0 1 0 1 0 05 0 05 注 表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型 少数 为溶液剂或硬膏剂型 表 4 眼科局部常用糖皮质激素类药物 常用浓度 药物名称 滴眼液 眼膏 醋酸可的松 0 5 0 25 0 5 1 醋酸氢化可的松 0 5 0 5 醋酸泼尼松 0 1 0 5 地塞米松磷酸钠 0 025 氟米龙 0 1 0 1 20 第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗 原则 一 内分泌系统疾病 一 肾上腺皮质功能减退症 慢性肾上腺皮质功能减退症 chronic adrenocortical hypofunction 分为原发性和继发性两类 原发性者又称 Addison 病 继发性者指下 丘脑 垂体病 变或手术等致促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌不足 以 致肾上腺皮质萎缩所致 治疗原则 1 基础治疗 包括患者教育 加强营养 纠正水电解质紊乱 2 糖皮质激素替代治疗 3 预防急性肾上腺皮质危象 若出现危象先兆 应按照危象处理 4 针对病因治疗 如结核 感染 肿瘤 白血病等 同时积极防治 继发感染 5 中药治疗 糖皮质激素的应用 1 根据身高 体重 性别 年 龄 体力劳动强度等确定一合适的基 础量 原发 性者首选氢化可的松 继发性者可首选泼尼松 2 应尽量模拟生理性激素分泌周期服药 初始剂量按氢化可的松 0 3 0 5 mg kg 1 d 1 8 00 前服日总剂量的 2 3 14 00 15 00 服日总 剂量的 1 3 更 简便而常用的服药方法为 早上起床后用氢化可的松 21 10 15mg 下午 14 00 15 00 用 5 10mg 如仍有失盐症状 可加 用小剂量盐皮质激素如 9 氟氢可的松每日 0 05 0 20mg 或每月肌 内注射三甲醋酸去氧皮质酮 125mg 剂量应根据 24 小时尿皮质醇 和临床表现调节 3 行双侧肾上腺切除后 应维持氢化可的松 20 30mg d 口服 并 应补充氟氢可的松 分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后 可用泼尼松 初始剂量 10 mg d 后渐减量 肾上腺部分切除 激素替代 剂量应适当 减少甚或不补充 保持 24 小时尿皮质醇在正常范围的下 1 3 区间 以利于下丘脑 垂体 肾上腺轴正常反馈的恢复 4 伴糖尿病者 氢化可的松剂量一般不大于 30mg d 否则需增加 胰岛素剂量并致血糖控制困难 5 伴甲状腺毒症患者 应尽早糖皮质激素替代 不必等待甲状腺 功能亢进症治疗结果 6 伴甲状腺功能减退者 应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状 腺素 以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重 7 当遇应激情况时 必需在医师的指导下增加剂量 如有上呼吸 道感染 拔牙 等轻度应激 将糖皮质激素量增加 1 倍 直至该病痊愈 一般 4 5 天之内即可控制 如有重度应激 如外科手术 心肌梗死 严重外伤和感染等 应给予氢化可的松至 200 300mg d 在手术前数 小时即应增加糖皮质激素用量 不能口服者可以静脉滴注给药 应激 过后逐步减至维持量 可在数日内每天减少用量 1 3 1 2 直到维持 量 开始时 减量速度及幅度可偏大 接近维持量时 减量速度与幅度 22 均宜放缓 8 无论是原发性还是继发性 肾上腺皮质功能减退患者替代剂量 需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平 但若使用地塞米松者 尿 皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平 更应结合临床表现 二 先天性肾上腺皮质增生症 先天性肾上腺皮质增生症 CAH 为一组常染色体 隐性遗传性疾 病 因相关酶缺陷 皮质醇合成部分或完全受阻 下丘脑分泌的促肾 上腺皮质激素释放激素 CRH 和垂体分泌的 ACTH 分泌增加 刺激 肾上腺皮质过度增生 先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和 临床表现不同 但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾 上腺皮质增生症共同特点 临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能 减退 治疗原则 1 早期诊断和治疗甚为重要 2 失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素 3 伴高血压 低血钾者 在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压 药 5 伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗 雄激素以阻止雄性化 6 女性阴蒂肥大或阴唇融合 乳房发育不良者可整形手术 7 女性性幼稚或男性假两性畸形 需同时雌激素替代治疗 23 糖皮质激素的应用 1 治疗目的 纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退 预防和治疗 肾上腺皮质危象 抑制过高 ACTH 防止肾 上腺皮质过度增生 减少 中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用 2 醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗 但其半 衰期短 需多次服药 对 ACTH 的抑制不够 持久稳定 随着年龄 体 重的增加 剂量增加后相应的不良反应更为明显 不适合成年后使用 泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱 不适合有严重失盐的患者 3 新生儿治疗 开始可采用较大剂量醋酸可的松 1 周后 肾上腺 皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量 亦可一开始就用氢化可 的松维持量 但获得完全抑制需较长时间 氢化可的松维持量一般为 0 5 mg kg 1 d 1 分 3 4 次服用 为达到对 ACTH 的最大抑制 可将 一天的总量分为 4 5 份 早 1 4 中 1 4 晚 1 2 或 1 5 1 5 1 5 2 5 分次按时给药 4 新生儿急性肾上腺皮质 功能减退 危象处理 失盐型患儿出生 后 3 15 天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象 厌食 严重恶心 呕吐 酸中毒 循 环衰竭 如不及 时诊断处理常致夭折 当 诊断可疑时应立即收集尿液及血液 以备进一步明确诊断 但不要等 结果 第一 时间开始治疗 补液 氢化可的松 第 1 小时予 5 葡萄糖 盐水 20ml kg 氢化可的松 25mg 静脉滴注 如有好转 继续补液 剂 量为 5 葡萄糖盐水 60 ml kg 1 d 1 如有酸中毒 用 1 6 mol 乳酸钠 加入补液中滴注 第 1 小时后未见改善 应予潴钠激素醋酸去氧皮质 24 酮 DOCA 1 2mg 2 次 d 肌内注射或 9 氟氢可的松 0 1mg 口服 待症状改善后改为维持量 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表 5 表 5 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表 初始剂量 mg d 维持量年龄 岁 肌内注 口服 肌内注射 mg 3d 口服 mg d 应激剂量 mg d 氟氢可的松 mg d 12 100150 175 75 10037 5 50 100 150 0 1 5 成年患者可选地塞米松 或泼尼松 治疗 初诊者剂量泼尼松 1 5 2 25 mg d 若由 泼 尼松改为地塞米松者 可从 0 75mg d 开始 稳 定后改为维持量 0 25 0 75mg d 服药时间 以每晚睡前为佳 以期最 大程度抑制 ACTH 但若服药后兴奋 失眠 可将服药时间提前 6 糖皮质激素剂量调整应根据 ACTH 类固醇激素中 间代谢产物 睾酮 电解 质 血 浆肾 素活性等 结合生长曲 线 骨龄 青春期发育情 况综合考量 建议每 3 个月检查 8 00 的 ACTH 和电解质 伴有雄激 素增多的 CAH 应加做 17 羟孕酮 17 OHP 睾 酮 游离睾酮 硫酸脱 氢表雄酮 性激素缺乏者加做孕酮 血浆肾素活性可选做 可的松或 泼尼松治疗患者应查 24 小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合 适 其准确度高 可作为剂量调整依据 服 药 前及服药后 2 小时血浆 皮质醇水平仅作参考 不能作为糖皮质激素调整的依据 服用地塞米 松者 血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平 不能作为剂量调 25 整依据 7 糖皮质激素替代者应常规补钙 处于生长发育期的婴幼儿及青 少年还应补充锌剂 并保持适当体育锻炼 特别是纵向运动以利骨骼 生长 8 糖皮质激素替代期间 遇有发热 感染 手术 情绪波动等应激 状态时 糖皮 质激素用量需要增加 以预防肾上腺皮质危象 9 重型及所有女性患者均应终身替代治疗 雄性化症状男性 单 纯男性化型 至成年期 已有足够身高 可停止治 疗 但应密切观察 ACTH 水平 肾上腺形态及生精能力 若 ACTH 持续升高 肾上腺增 生加重以及不育等 应恢复治疗 三 肾上腺皮质危象 原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时 原本就不能 产生正常量的皮质醇 应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌 可出 现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现 高热 胃肠紊乱 循环虚脱 神志淡漠 萎靡或躁动不安 谵妄甚至昏迷 称为肾上腺皮质危象 诊 治稍失时机将耽误病人生命 治疗原则 1 肾上腺皮质危象时应积极抢救 当疑及本症不需等待化验结果 应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及 ACTH 2 静脉滴注糖皮质激素 3 纠正脱水和电解质紊乱 4 预防和治疗低血糖 26 5 处理诱因 积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等 6 病情危险期应加强护理 肾上腺皮质功能减退者对吗啡 巴比 妥类药物特别敏感 在糖皮质激素治疗开始前 应禁用这类药物 7 预防 不可擅自停用或减用糖皮质激素 应及时适当加量 糖皮质激素的应用 1 糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定 如有意识障碍和 休克 立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松 100mg 使 血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平 以后每 6 小时加 入补液中静脉滴注 100mg 最初 24 小时总量 约 400mg 第 2 3 天可 减至 300mg 分次静脉滴注 如病情好转 继续 减至每日 200mg 继而 100mg 呕吐停止可进食者 可改为口服 当口服剂量减至每日 50 60mg 以下时 应加用 9 氟氢可的松 2 补充盐皮质激素 如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后 收缩压不能回升至 100 mm Hg 13 3kPa 或有低血钠症 则可同时 肌内注射 DOCA 1 3mg 每日 1 2 次 也可在病情好 转并能进食时 改服 9 氟氢考的松 0 05 0 2mg d 严重慢性肾上腺皮质功能减退或 双肾上腺全切除后病人需长期服维持量 3 防止应激性溃疡 给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂 应用盐 皮质激素期间要注意有无水肿 高血压和高血钠等潴钠 潴水药物过 量的副作用 四 Graves 眼病 27 Graves 眼病是一种常 见 的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫 病 其可发 生于不同的甲状腺功能状态 甲状腺功能亢进 甲亢 甲 状腺功能减退 甲减 及甲状腺功能正常者 主要表现为眼睑挛缩 眼 球突出 球结膜水肿 眶周水肿以及眼球活动障碍 严重者可出现角 膜暴露 复视 以及可致失明的压迫性视神经病变 治疗原则 1 轻度 Graves 眼病治疗 根据欧洲 Graves 眼病 专家组 EUGOGO 严重程度 评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主 同时予 以局部治疗 并戒烟或避免被动吸烟 注意用眼卫生 其使用糖皮质 激素的风险大于疗效 可观察病情发展 如进行性加重可考虑糖皮质 激素治疗 2 中重度 Graves 眼病治 疗 中重度患者如处于活动期者 活动性 评分 3 分 经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主 亦可联 合眶部放疗 处于非活动期 活动性评分 3 7 如病情长期稳定可行康 复手术 3 威胁视力的 Graves 眼病治 疗 多因甲状腺疾病相关视神经病和 或 角膜损伤所致 需立即治疗 糖皮质激素治疗与眶内减压手术是 治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法 但若糖皮质激素治疗 1 2 周后仍未显效或出现明显副作用 应及时行眶内减压手术 糖皮质激素的应用 1 口服给药 可选泼尼松 龙 或相当剂量的甲泼尼龙 剂量以泼尼 松为例 起始剂量 80 100mg d 48 小时即可改善 剂量维持 2 8 周 28 后逐渐减量 糖皮质激素治疗一般需维持 3 个月 此时加用环孢素 若处于活动期的 Graves 眼病患者需 131I 治疗 应预防性应用糖皮质 激素 即 131I 治疗后 1 3 天予以泼尼松 0 3 0 5 mg kg 1 d 1 口服 逐渐减量 2 个月后停药 2 静脉给药 静脉给药方法有多种 常用方法有甲泼尼龙 500mg 48 小时可重复 重症患者可予以甲 泼尼龙 500 1000mg 静脉 滴注冲击治疗 隔日 1 次 连用 3 次 但甲 泼 尼龙可因剂量累积而引 起严重中毒性肝损伤甚或死亡 发生率为 0 8 累积剂量小于 8g 相 对较安全 3 球后注射 不作为常规推荐 4 高血压 糖尿病虽非 Graves 眼病糖皮质激素治疗禁忌证 但应 定期监测 及 时调整治疗方案 五 糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 1 小剂量地塞米松抑制试验 LDDST 包括标准48小时小剂量地 塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验 标准48小时地塞米松抑制 试验方法是每6小时口服地塞米松0 5mg 连续 2天 检测第一次给予 地塞米松48小时后血皮质醇水平 过夜地塞米松抑制试验的方法是午 夜23 00一次性口服地塞米松0 5 2mg 常用的是1mg 第2天晨8 00 或9 00检测血皮质醇水平 国内地塞米松单剂 量为0 75mg 实际操作 中在过夜法中可以给予1 125mg 1片半 经 典法中可以给予0 75mg 每8小时一次 连续两天 过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制 到138nmol L 5 g dl 可基本排除库欣综合征 若此 临界点降至 29 50nmol L 1 8 g dl 可显著提高试验敏感性达 98 尤在中度皮质醇 增多症者 偶有正常人也未抑制到该水平 过夜1mg地塞米松抑制试 验因其操作简便及低成本多用于门诊病人 经典的2天法可作为一线 筛查试验 地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果 漏服用 地塞米松 地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快 多见于服用肝酶诱导 剂如苯妥英钠 卡马西平 苯巴比妥 氨 鲁米特 利福平 和 或 血浆 中皮质醇结合球蛋白 CBG 浓度增加 怀孕或口服雌激素时 在中 度或严重抑郁患者 也可能出现假阳性结果 2 大剂量地塞米松抑制试验 HDDST HDDST是鉴别库欣病 与肾上腺腺瘤最经典的方法 标准HDDST的方法是48小时内每6小时 口服地塞米松2mg 连续2天 国内地塞米松 单剂量为0 75mg 实际操 作中可以给予2片半 3片 2片半 3 片 每 6小时 一次 每日总剂量为 8 25mg 连续 两天 观 察服用地塞米松后的皮 质醇抑制程度 可采用 24小时尿皮质醇含量或血皮质醇水平 抑制率达到50 以上考虑库欣 病 而肾上腺 肿瘤 皮质癌或异位ACTH综合征 则多不能达50 以上 抑制 抑制率未达到50 者不能除外垂体库 欣病 但约10 的异位 ACTH综合征也可被抑制到50 以下 二 呼吸系统疾病 一 哮喘 成人 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞 如嗜 酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道 上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 此慢性炎症导 30 致气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复 发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 或加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 治疗原则 1 糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物 2 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制 3 哮喘长期治疗方案分为5级 定期随访 评估及监测患者哮喘控 制程度 并根据病情变化及时修订治疗方案 4 应避开过敏原及触发因素 加强患者教育 5 抗生素仅在有感染指征时使用 6 危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化 者 应及时给 予呼吸支持治疗 糖皮质激素的应用 1 吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物 急性哮喘发作 可全身使用糖皮质激素 2 给药途径包括吸入 口服和静脉应用 非应急治疗时吸入给药 为首选途径 3 绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素 相当于每 天使用400 g 的布地奈德 即可较好地控制 一般中重度持 续哮喘可 选用吸入糖皮质激素和长效 2 受体激动剂的联合制剂 当哮喘控制 并维持至少3个月后 逐步减量 直至达到吸入糖皮质激素的最小有 效剂量 在哮喘控制不理想时 需及时评估 上调治疗 症状急性恶化 31 可将吸入糖皮质激素增加4倍 连续应用7 14天 4 哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素 参考剂量为 泼尼松 或泼尼松龙 20 40mg d 5 7 天 症状缓 解后逐渐减量至停用 可 根据病情的严重度适当调整剂量和疗程 也可以雾化吸入布地奈德混 悬液 2 4mg d 治疗 严重急性哮喘发作时 静脉及 时给予琥珀酸氢 化可的松 200 1000mg d 或甲泼尼龙 40 160mg d 无糖皮质激 素依赖倾向者可在短期内停药 有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长 给药时间 控制哮喘症状后逐渐减量 不推荐长期使用地塞米松 对 未控制和急性加重的难治性哮喘患者 可先给予较大剂量的糖皮质激 素控制症状 再逐渐减少剂量 用最低剂量维持治疗 此外 应同时给 予大剂量吸入型糖皮质激素 以减少口服糖皮质激素维持剂量 5 吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑 咽部 不适和念珠菌定植 感染 吸药后应及时用清水含漱口咽部 长期使 用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现 二 特发性间质性肺炎 特发性间质性肺炎 idiopathic interstitial pneumonia IIP 是一组 原因不明的 以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病 IIP 分为7种类型 特发性肺纤维化 IPF UIP 非特异性间质性肺炎 NSIP 隐 源性机化性肺炎 COP 急性 间质性肺炎 AIP 脱 屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 RBILD 淋巴 细胞性 间质炎 LIP 7种类型的IIP对 糖皮质激素治疗的疗效 反应和预后差别很大 目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP 类 32 型有COP及NSIP等 而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想 治疗原则 1 IPF 目前对IPF尚无确实 有效的治疗方法 对病理确诊的典型 IPF以及高分辨胸部CT HRCT 显示以蜂窝样改变为主要病变的典型 IPF 糖皮 质激素治疗基本无效 不主张使用 对IPF炎性渗出早期 胸 部CT显示磨玻璃样病变 患者可考虑糖皮质 激素联合免疫抑制剂 如 硫唑嘌呤 治 疗 建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制 剂治疗时 需与患者及家属讨论 应签署知情同意书 IPF 急性加重期应予以积 极的糖皮质激素治疗 应给予所有IPF 患者最佳支持疗法 如氧疗 肺 康复治疗等 肺移植是治疗终末期IPF 的主要手段 2 NSIP 最近认为NSIP并非单一疾病 可能与其他 IIP混合存在 病理学将NSIP分为细胞型 混合型及纤维化型 细胞型及混合型NSIP 对糖皮质激素治疗效果满意 而纤维化型疗效较差 部分患者可能需 要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗 3 COP 大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好 少数COP 可急性发病 可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡 严重病 例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制 4 AIP 大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差 对早期AIP糖皮 质激素冲击治疗可能有效 5 DIP 由于DIP 有明显的肺功能损伤及病情 进展较快 一般可能 需要糖皮质激素治疗 部分患者可能需要联合免疫抑制制 6 RBILD 糖皮质激素治疗效果尚不清楚 有报道认为戒烟后病 33 情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗 部分患者病情改 善 7 LIP 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异 部分患者疗效 较好 但有些患者疗效欠佳 可在数月内死于疾病进展或肺部感染等 糖皮质激素的应用 1 IPF 已明确大剂量糖皮 质激素 0 5 1 mg kg 1 d 1 治疗不能 改善生存率而且伴有较高的病死率 对部分IPF 可考虑较低剂量糖皮 质激素 泼尼松0 5 mg kg 1 d 1 联合N 乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤 治 疗4 8周评估疗效 若无效或病情恶化 应停止治疗 若有效 逐渐 减至维持剂量7 5 10 mg d 治疗至少维持6 个月 1年 上述剂量与 疗程尚无充足的循证医学证据 2 COP 及NSIP 目前对于理想的糖皮质激素治 疗剂量及疗程尚 无充足的循证医学证据 建议起始剂量为泼尼松0 75 1 mg kg 1 d 1 或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙 4 12周左右对病情和疗效进行 评估 逐渐 减量至维持剂量 一般疗程 6 12个月 如治疗效果不佳 应停药或改用其他药物治疗 3 AIP 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证 医学证据 早期AIP 糖皮质激素冲击治疗可能有效 如糖皮质激素冲 击无效可考虑联合使用免疫抑制剂 4 DIP 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚 尚无充足的循证医学证据 建议治疗方案 起始剂量为泼尼松 或等效 34 剂量甲泼尼龙 泼尼松龙 20 60 mg d 逐渐减量至维持剂量 5 RBILD 目前尚无充足的循证医学证据 糖皮质激素治疗效果 尚不清楚 部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善 6 LIP 目前尚无充足的循证医学证据 建议起始剂量为泼尼松 或等效剂量甲泼尼龙 泼尼松龙 0 75 1 mg kg 1 d 1 逐 渐减量至维 持剂量 三 变态反应性支气管肺曲菌病 变态反应性支气管肺曲菌病 ABPA 是人体对寄生于支气管内的 曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病 ABPA 在急性发作期有喘息 发热 咳嗽 咳痰及咯血等症状 慢性期表现为 肺纤维化和支气管扩 张 治疗原则 1 首选糖皮质激素治疗 辅助抗真菌药物 如伊曲康唑 2 根据病程分期决定治疗方案 3 应避免暴露于高浓度曲霉菌环境 4 治疗伴随的其他疾病 如变应性鼻炎 胃食管反流性疾病等 糖皮质激素的应用 1 首选口服糖皮质激素治疗 1 急性期推荐剂量 一般泼尼松 0 5 mg kg 1 d 1 2 周后改为 0 5 mg kg 隔日口服 一般疗程 3 个月左 右 可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程 急性期症状严重者 最初 2 周泼尼松剂量可提高至 40 60 mg d 疗程亦可视病情适当延 长 减量应 根据症状 胸部影像检查和总 IgE 水平酌定 2 慢性糖皮 35 质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素 提倡 隔日服药以减少药物不良反应 2 吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状 但不影响肺部浸润的吸收 四 结节病 结节病是一种原因不明 以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系 统性疾病 常侵犯肺 双侧肺门淋巴结 临床上 90 以上有肺的改变 其次是皮肤和眼的病变 浅表淋巴结 肝 脾 肾 骨髓 神 经系统 心 脏等几乎全身每个器官均可受累 治疗原则 1 治疗方案制订前需进行个体评估 包括受累脏器的范围和严重 度 分期以及预期治疗效果等 2 首选糖皮质激素治疗 适应证 1 明显呼吸道症状 如咳嗽 气 短 胸痛 或病情进展的 期以及 期患者 2 胸部影像学进行性 恶化或伴进行性肺功能损害者 3 侵及肺外器官 如心脏或中枢神经 系统受累 或伴视力损害的眼部受累 或持续性高钙血症 3 如已经存在晚期肺纤维化 其治疗重点应加强支持治疗和对症 处理 如有指征可考虑行肺移植术 4 无症状的 期患者不需要糖皮质激素治疗 无症状的 期或 期患者 如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极 地应用糖皮质激素治疗 可保持动态随访 有明显适应证时应及时应 用 36 糖皮质激素的应用 1 首选口服糖皮质激素治疗 参考初始剂量为泼尼松 或等效剂 量甲泼尼龙或泼尼松龙 20 40mg d 或 0 5 mg kg 1 d 1 治疗 4 周 后评估疗效 如有效 则逐渐减量至维持剂量 疗程 6 24 个月 一般 至少 1 年 2 如停药后病情复发 再次糖皮质激素治疗仍然有效 并在必要 时加用免疫抑制剂 3 吸入糖皮质激素无明显获益 但对于有气道黏膜受累的患者可 能有一定疗效 五 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的可以预 防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香 烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD 主要累 及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良反应 治疗原则 1 根据分期和严重度分级确定治疗方案 2 COPD 稳定期 包括患者教育与管理 避免危险因素 支气管舒 张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗 以及氧疗 康复治疗等 3 COPD 急性加重期院外治疗 首先确定 COPD 急性加重的原因 和严重性评价 除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素 4 COPD 急性加重期住院治疗 控制性氧疗 抗感染 支气管舒张 剂 全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等 37 糖皮质激素的应用 1 吸入型糖皮质激素适用于 1 COPD 稳定期 1 秒用力呼气容积 FEV1 50 预计值 级和 级 COPD 并且有临床症状者 2 反复急性加重的 COPD 患者 2 吸入型糖皮质激素和长效 2 受体激动剂联合制剂比单用吸入 型糖皮质激素效果好 部分 COPD 急性加重期患者可选用糖皮质激 素联合 2 受体激动剂雾化吸入 3 全身用糖皮质激素对 COPD 急性加重期治疗有益 短效 2 受 体激动剂较适用于 COPD 急性加重期的治疗 可加抗胆碱能药物 较 为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物 COPD 加重期住院患者宜在 应用支气管舒张剂基础上 口服或静脉滴注糖皮质激素 要权衡疗效 及安全性决定用量 参考剂量 泼尼松或泼尼松龙 20 40 mg d 口服 连用 5 10 天后逐渐减量停药 或静脉给予甲泼尼龙 40 mg d 2 5 天后改为口服 可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程 对 COPD 患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 4 对于 COPD 患者 吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包 括声音嘶哑 咽部不适和念珠菌定植 感染 吸 药后应及时用清水含 漱口咽部 六 变应性鼻炎 变应性鼻炎是接触变应原后由 IgE 介导的鼻黏膜慢性炎症性疾 病 临床主要症状有流涕 鼻塞 鼻痒和 喷嚏 这些症状具有自限性或 治疗后能缓解 变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持 38 续性 根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中 重度 治疗原则 1 主要包括避免接触变应原 药物治疗 免疫治疗和患者教育 2 鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物 3 根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案 对持 续性变应性鼻炎患者 应坚持临床随访及疗效评价 并据此调整治疗 方案 增减治疗的强度 糖皮质激素的应用 1 鼻内糖皮质激素是中 重度持续性变应性鼻炎的一线治疗 也 可用于中 重度 间歇性变应性鼻炎和轻度持 续性变应性鼻炎 2 参考治疗方案 1 中 重度持续性变应性鼻炎 首选鼻内糖皮质激素 倍氯米松 300 400 g d 或等效剂 量的其他鼻内糖皮质激素 如症状严重 在 治疗初期可加用口服 H1 抗组胺药物和 或 短期口服糖皮质激素 2 中 重度间歇性变应性鼻炎 鼻内糖皮质激素 倍氯米松 300 400 g d 或等效剂 量的其他鼻内糖皮质激素 如有必要 在治 疗 1 周后可加用口服 H1 抗组胺药物和 或 短期口服糖皮 质激素 3 轻度持续性变应性鼻炎 口服 H1 抗组胺药物或低剂量鼻内 糖皮质激素 倍氯米松 100 200 g d 或等效剂量的其他鼻内糖皮质 激素 可根据病情适当调整鼻内糖皮质激素剂量 3 不推荐肌内注射和长期口服糖皮质激素 4 鼻内糖皮质激素对鼻腔黏膜有一定刺激作用 可引起鼻腔干燥 39 鼻结痂 鼻出血等副作用 长期使用者 如鼻部发生局部真菌感染 则 应停用并给予适当治疗 七 嗜酸性粒细胞性支气管炎 嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特 征的非哮喘性支气管炎 临床表现为慢性咳嗽 诱导痰嗜酸性粒细胞 比例 2 5 无气道高反应性 支气管扩张剂 治疗无效 对糖皮质激素 治疗反应良好 治疗原则 1 避免接触变应原 2 吸入糖皮质激素是目前治疗嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要 药物 糖皮质激素的应用 1 糖皮质激素是嗜酸性粒细胞性支气管炎的一线治疗 2 参考治疗方案 1 通常采用吸入糖皮质激素治疗 剂量为倍氯 米松 250 500 g 次或等效剂量其他糖皮质激素 每天 2 次 持续应 用 4 周以上 2 初始治疗可联合应用短期口服糖皮质激素 泼尼松每 天 10 20mg 持续 3 5d 三 风湿免疫性疾病 一 弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 SLE 是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出 表现的弥漫性结缔组织病 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身 40 抗体和多系统受累是 SLE 的两个主要临床特征 治疗原则 SLE 是一高度异质性疾病 治疗应根据病情的轻重程度进行个 体化治疗 轻型 SLE 治疗可用小剂量或不用糖皮质激素 中型 SLE 治疗糖皮质激素是必要的 且需要联用其他免疫抑制剂 重型 SLE 的 治疗主要分两个阶段 即诱导缓解和巩固治疗 并需大剂量糖皮质激 素联合免疫抑制剂 如出现狼疮危象通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治 疗 以及针对 受累脏器的对症和支持治疗 后继治疗可按照重型 SLE 的原则 继续诱导缓解和维持巩固治疗 糖皮质激素的应用 1 首选泼尼松 龙 或相当剂量的甲泼尼龙 琥珀酸氢化考的松 剂量根据 SLE 病情的轻重进行调整 糖皮质 激素口服剂量以泼尼松 为例 轻症 SLE 宜用小 剂量 一般 为泼尼松 15 20 mg d 中度活动 型 SLE 泼 尼松 0 5 1 mg kg 1 d 1 重度 SLE 泼尼松 1 mg d 必要 时可用甲泼尼龙冲击治疗 剂量为 500 1000 mg d 持续用 3 5 天 后再改口服 口服糖皮质激素待病情稳定后 2 周或疗程 8 周内开始减 量 每 1 2 周减总量的 5 10 一般减至 0 5 mg kg 1 d 1 后需根 据患者情况减慢减量速度 通常以 10mg d 的剂量长时间维持治疗 2 冲击治疗需选用甲泼尼龙 0 5 1g d 每个疗程 3 5 天 疗程 间隔期 5 30 天 间隔期和冲击后应用相当于泼尼松 0 5 1 mg kg 1 d 1 疗程和间隔期长 短视具体病情而定 减量方法同上 3 如果稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的 SLE 患者妊娠 在 41 临产前后约 3 天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松 20 40mg d 以避免出现肾上腺危象 系统性硬化症 系统性硬化症 systemic sclerosis SSc 是一原因不明 多系统受 累的结缔组织病 是一组异质性疾病 其特点是小血管的自身免疫反 应 功能和 结构异常 表现为皮肤和内脏的间质和血管的纤维化 系 统性硬化的特点是皮肤变硬和增厚以及部分患者脏器受累 治疗原则 本病尚无特效药物 早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受 累 而晚期的目的在于改善已有的症状 治疗包括戒烟 注意手足保 暖和避免精神刺激 指端血管病变 雷诺现象和指端溃疡 及肺动脉高 压可以使用血管扩张剂以及抗凝血治疗 肾危象可通过使用血管紧张 素转换酶抑制剂 ACEI 控制高血压来改善 糖皮 质激素加环磷酰胺 被推荐用于治疗 SSc 的 间质性肺病 质子泵 抑制剂对胃食管反流性 疾病 食管溃疡和食管狭窄有效 促动力药物用于改善功能性消化道 动力失调 糖皮质激素的应用 1 糖皮质激素用于治疗 SSc 一直存有很大争议 很多资料显示对 皮肤硬化无效 因此不建议使用 但对早期患者 皮肤处于肿胀期 糖 皮质激素可改善和阻止皮肤硬化的进展 剂量不超过泼尼松 0 5 mg kg 1 d 1 疗程 2 4 周开始减量 不宜长期应用 有重要脏器受损 如肺间质病变 肾脏受累 肝脏受累者可酌情使用泼尼松 0 5 1 mg kg 1 d 1 2 SSc 是最易出 现肺间质 病变的自身免疫病 此时应使用中到大 42 剂量的糖皮质激素 如泼尼松 0 5 1 mg kg 1 d 1 以及同时使用环磷 酰胺治疗 疗程 4 6 周后减量 每 1 2 周减总量的 5 10 至 90g L 的剂量 维 持治疗 3 6 个月后可停用 5 最小维持量在 20mg d 以上者为糖皮质激素依赖 应考虑联合 或换用其他二线免疫抑制剂治疗 脾切除术 CD 20单克隆抗体等治疗 措施 55 二 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 ITP 是由于患者体内产生抗血小板自 身抗体与血小板抗原结合 导致血小板迅速从循环中清除的一种自身 免疫病 治疗原则 1 血小板数超过 30 109 L 而无症状者 无需治疗 2 治疗方法包括糖皮质激素 大剂量静脉丙种球蛋白 达那唑或 其他免疫抑制剂 脾切除 3 对于严重出血并发症者 应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或 和 输注血小板 糖皮质激素的应用 1 首选醋酸泼尼松 或相当剂量的其他糖皮质激素 剂量为 1 mg kg 1 d 1 一般在 2 3 周内出血症状改善 血小板计数升高 缓解 后 可将泼 尼松减量至最小维持量 维持 3 4 周后 逐渐减量至停药 若停药后复发 重新使用糖皮质激素治疗仍可有效 泼尼松治疗 4 周 仍无效者也应迅速减量直至停药 维持治疗不宜超过 6 个月 2 初治成年患者也可选用地塞米松 40mg d 连续 4 天 若无效可 2 周后重复 但不能长期使用地塞米松 三 急性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 acute lymphoblastic leukemia ALL 是起源 于 T 或 B 前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤 治疗原则 1 完善的治疗前相关检查 包括血常规 染色体核型 分子遗传 学标志 免疫表型 56 2 ALL 的化 疗可以分为诱导缓 解治疗 巩固 强化治疗 维持治疗 和庇护所治疗 4 个阶段 化疗和造血干细胞移植是治疗 ALL 的主要 方法 糖皮质激素的应用 1 糖皮质激素是治疗 ALL 的有效药物之一 在治疗的各个阶段 都可能会用到 种类主要是泼尼松和地塞米松 2 ALL 中应 用糖皮质激素的治 疗方案可分为长疗程和短疗程 长 疗程方案中多用泼尼松 60 mg m 2 d 1 或 1 mg kg 1 d 1 连续 4 周 多口服给药 为减少副作用 也可在第 3 周或第 4 周减量 甚至仅用 2 周或 3 周 停用时可以在 1 周左右时间内逐渐减停 短疗程方案为 泼尼松 40 60 mg m 2 d 1 或 1 mg kg 1 d 1 连用 7 天 停用时可以骤 停 3 庇护所治疗阶段 糖皮质激素一般是与阿糖胞苷 甲氨蝶呤组 成两联或三联方案鞘内注射 用法为每次地塞米松 5 10mg 为防止 神经系统副作用 与化疗药物联合鞘内注射的频率即使是在治疗时也 不应超过每周 2 3 次 4 因 ALL 患者本身免疫系统破坏 且还同时联合其他化疗药物 故更易出现真菌感染 尤其是肺部曲霉菌感染 临床医生对此应特别 注意 四 淋巴瘤 淋巴瘤是主要承担机体免疫功能的细胞 淋巴细胞 主要包括 B T 和 NK 细胞 的恶 性肿瘤 分为两大类 即霍奇金淋巴瘤 HL 和 非霍奇金淋巴瘤 NHL HL 包括 种病理类型 NHL 病理类型则多 达 40 余种 57 治疗原则 1 依据病理类型 临床分期和预后指数等选择适当的联合化疗方 案 2 综合运用化疗 放疗 造血干细胞移植和支持治疗等手段 使 病情尽可能缓解彻底 延长生存期 糖皮质激素的应用 淋巴瘤联合化疗方案有多种 不同方案所用糖皮质激素种类 使 用时间 单 日 次 剂量及单疗程总剂量均不同 联合化疗方案中糖皮 质激素以泼尼松为主 如 HL 多数方案使用 泼尼松 单疗程总剂量为 560 mg m2 均分为 14 次 每天 1 次 可 连续或隔日口服 NHL 常用 方案多选择泼尼松 剂量为 40 100 mg m 2 d 1 连续口服 5 天 少数 方案使用地塞米松 如 Hyper CVAD 中地塞米松为 40 mg d 于第 1 4 和 11 14 天口服或静 脉 滴 注 个 别 方 案 CAPE 中 的 糖 皮 质 激 素 为 泼 尼 松 龙 剂 量 50 mg m 2 d 1 第 2 5 天口服 淋巴瘤联合化疗方案中糖皮质激素使用多不超过 周 可按规定 时间用完即停 无需逐渐减量至停药 尽管如此 由于淋巴瘤需多个 疗程的化疗 仍要注意糖皮质激素长期应用的副作用 如停药后出现 的肾上腺皮质功能不全 骨质疏松症或股骨头坏死 免疫功能受抑制 与放 化 疗有关 非糖皮质激素反复 大剂 量应用单一因素所致 造成 的微生物感染等 五 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性肿瘤 多发性骨髓瘤主要特征包 括骨髓浆细胞增多 血和 或 尿中存在单克隆性免疫球蛋白或其成分 终末器官损伤 58 治疗原则 1 通过联合化疗 造血干细胞移植和支持治疗 使得病情尽可能 缓解彻底 延 长患者生存期 糖皮质激素是多发性骨髓瘤的主要治疗 药物之一 2 支持治疗主要针对骨病 感染 高黏滞血症和肾功能不全 糖皮质激素的应用 糖皮质激素可单独用于多发性骨髓瘤的治疗 单用时 选择地塞 米松 40 mg 于第 1 4 9 12 和 17 20 天口服或静脉滴注 35 天 为一个疗程 在多数患者 糖皮质激素宜联合其他化疗药物 年龄偏 大 不准备 做造血干细胞移植者 泼尼松 60 mg m 2 d 1 与马法兰合 用 连续口服 天 是多发性骨髓瘤简便易行的方案 其他联合化疗方 案 DT VAD DVD 和 DT PACE 皆为地塞米松 40 mg d 第 1 4 天 口服或静脉滴注 年龄偏大或合并感染的患者 适当降低剂量 以降 低严重免疫抑制发生的机会 地塞米松单日剂量可减为 20mg 或 30 mg 或减少用药天数以减少疗程总剂量 多发性骨髓瘤治疗所用糖皮质激素量虽然较大 但应用时间均短 不必逐渐减量至停用 因反复化疗 且用长效的地塞米松者居多 仍 需注意停药反应 感染 骨质疏松等 多 发性骨髓瘤本身即有包括骨 质疏松在内的骨质病变 需重视双膦酸盐 维生素 D3 和钙剂在本病 中的规范应用 六 慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征 慢性嗜酸性粒细胞白血病 CEL 是髓系造血干 祖细胞恶性克隆 增殖性疾病 高嗜酸性粒细胞综合征 HES 是一种原因不明 外周血 中嗜酸性粒细胞增多 多脏器受累 预后不良的综合征 它们可以统 59 称为 CEL HES 治疗原则 1 积极查找并治疗基础疾病 2 血小板衍生生长因子受体 PDGFR 异常的 CEL 可以考虑更 加积极的治疗 首选伊马替尼治疗 3 FIP1LI PDGFR 阴性 CEL HES 则首选糖皮 质激素治疗 细胞 毒药物和干扰素可以作为二线用药 糖皮质激素的应用 糖皮质激素治疗 CEL HES 主要是通过诱导嗜酸性粒细胞凋亡 抑制细胞因子和趋化因子减轻 CEL HES 患者器官受累 并不是治愈 CEL HES 1 FIP1LI PDGFR 阴性的 CEL HES FIP1LI PDGFR 阴性 CEL HES 一线首选糖皮 质激素治疗 无器官受累证据的 CEL HES 可 定期随访无需糖皮质激素治疗 有器官受累证据的 CEL HES 可考虑 首选糖皮质激素治疗 因嗜酸性粒细胞大于 1 5 2 0 10 9 L 时常常 会出现器官受累 因此这时即使没有器官受累证据 也可考虑糖皮质 激素治疗 糖皮质激素的起始用量为 60mg d 或 1 mg kg 1 d 1 待嗜 酸性粒细胞数量控制后可以逐渐减量 减量的方法目前没有统一的意 见 糖皮质 激素停用后可能会复发 这时可以重新加用糖皮质激素 为了避免其副作用 也可以换用羟基尿 干扰素等其他药物治疗 2 FIP1LI PDGFR 阳性的 CEL FIP1LI PDGFR 阳性 CEL 的治 疗中不常规使用糖皮质激素 但对于血清肌钙蛋白 T troponin T 水平 升高的患者 为防止出现药物引起的急性左心功能不全 可以在开始 伊马替尼治疗前的 7 10 天加用糖皮质激素 持续使用至肌钙蛋白 T 恢复正常后停药 对于出现了伊马替尼引起的急性左心功能不全患 60 者 可以使用糖皮质激素治疗 七 移植物抗宿主病 移植物抗宿主病 graft versus host disease GVHD 是异基因造血 干细胞移植最常见的并发症 由多种免疫细胞和炎症细胞因子参与 分为急性和慢性 2 种类型 治疗原则 1 可采用药物性或非药物性策略预防急性 GVHD