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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习研究,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,WBC,白细胞计数,Endotoxin,内毒素,IL-6,白介素,-6,IL-10,白介素,-10,TNF,肿瘤坏死因子,Procalcitonin,降钙素原,CRP C,反应蛋白,Protein C,HMG-1,sTREM-1,.,临床常选择的实验室指标,炎性指标与临床意义,1,学习研究,WBC 白细胞计数临床常选择的实验室指标炎性指标与临床意,降钙素原,PCT,血清降钙素,(CT),的前肽物质,分子量：,14.5 kDa,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,11,号染色体上,的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原,PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,2,学习研究,降钙素原 PCT血清降钙素(CT)的前肽物质11号染色体上转,PCT,体内外稳定性好，有利于检测。,血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6,不受以下因素,影响,*,类固醇药物,*,检测不受采血后细菌污染的影响,* 自身免疫性疾病,*,年龄,、性別,* 免疫,功能低下状态,:,肝硬化、,HIV,感染,3,学习研究,PCT体内外稳定性好，有利于检测。 3学习研究,未确定,PCT,排出的特定途径，,经肾脏排出很少,，,严重肾功能衰竭的病例中，,PCT,并不大量升高,虽然尿液浓度波动范围较大，但,尿液,PCT/,血浆,PCT,14,因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用,PCT,来诊断是否细菌感染,PCT,清除,4,学习研究,PCT清除4学习研究,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长,在脓,毒症情况下，3-6,小时即可检测到其水平的,增长，12h,34,到达峰值；,快速衰减,半衰期约,2,0,-24,小时 ，且不受肾功能影响，,可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势,!,5,学习研究,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Rei,PCT,与其他炎症反应因子,在对,感染程度严重性的判断,上，,PCT,比,IL-6,、,IL-8,能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果,Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.,在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析,Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection identified,6,学习研究,PCT与其他炎症反应因子在对感染程度严重性的判断上，PCT比,PCT,与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT,比传统的,CRP,、,IL-6,等炎性指标，有着更好的,ROC,曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,M,ller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation,2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，,PCT,体现出比,CRP,更好的诊断灵敏度和特异性,1-,CRP,：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物,PCT,：公认的细菌感染的生物标志物,7,学习研究,PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的C,脓毒症中PCT的使用,(ICU),*,德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml,表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT,参考范围（,ng/mL,）,全身性细菌感染,升级到重度脓毒症和,/,或败血性休克,临床评估,不可能,低风险,确定低,PCT值,6-24,小时后,可能,较有可能,非常有可能,中度风险,高风险,非常高的风险,在,6-24,小时后監测,PCT,，然后是每日監测,在,6-24,小时后監测,PCT,，然后是每日監测,每日監测,PCT,8,学习研究,脓毒症中PCT的使用(ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方,下呼吸道感染、门急诊、普通病房中,PCT,的使用,0.1,PCT,参考范围（,ng/mL,）,细菌病因学的解释,抗生素治疗的推荐意见,临床评估,非常不可能,强烈反对,6-24,小时后監控,PCT,不可能,反对,6-24,小时后監控,PCT,可能,推荐,考虑,PCT,过程,非常有可能,强烈推荐,考虑,PCT,过程,9,学习研究,下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用30,或,40,，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,13,学习研究,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌,降钙素原,Procalcitonin (PCT),细菌感染,/,脓毒症严重程度判断,脓毒症治疗效果监测及预后评估,14,学习研究,降钙素原 Procalcitonin (PCT)细菌感,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的,发展过程中，,PCT,随着严重,程度的不同（,局部感染、脓,毒血症、严重脓毒血症、脓,毒性休克,），呈现由低到高,的浓度变化,PCT,血中浓度与病程发展呈正相关,对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,15,学习研究,细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的PCT血中浓度,脓毒症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过,PCT,不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了,PCT,血中浓度水平的典型变化过程,16,学习研究,脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F. Stber,抗生素的有效管理,降钙素原,Procalcitonin (PCT),17,学习研究,抗生素的有效管理降钙素原 Procalcitonin,18,学习研究,18学习研究,PCT,best performing biomarker,for,bacterial infection/sepsis,对于细菌感染,/,脓毒血症，目前,PCT,是最好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生,素的治疗效果,总结,早期诊断,改善细菌感染,/,脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,19,学习研究,PCT best performing biomarker,非特,异性PCT诱因-,可能的,假阳性结果,包括,:,大创伤、大手术、烧伤后的前两天,持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人,免疫,刺激药物,(OKT3,TNFa,IL-2.),血液透析,（,长期血液透析患者血浆,PCT,值可达,1.5ng/ml,）,中暑,出生,48,小时,以內的,新生儿,小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌,PCT略微增加,感染早期,(,6-12,小時,后重新检测,!),之前,进行过,有效的抗生素,治疗,非典型性肺炎,(,肺炎支原,体、,肺炎衣原,体,),局部感染,(肾炎),PCT,检测的局限性,20,学习研究,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:PCT略微增加PC,非典型病原,体,感染中的,PCT,水平,病因,降钙素原临界点,(ng/mL),评论,参考文献,侵袭性,真菌感染,0.5,后期,增加，在第,1-3,天,敏感性,仅为,53%,高峰期敏感性,90%,念珠菌血症,较不显著,;,曲霉菌,的峰值延,后,Supp Care Can. 2005;13(5):343-6,军团,菌,0.5 (,平均,13.5),敏感性,86.7%,Clin Microbiol Infect. 2009,肺结核,2 (,平均,4.16),敏感性,30%,特,异性,82%,建议,在,HIV,患者中使用,Int J Tuberc Lung Dis.2006,支原,体,0.5 (,平均,0.2-0.96 ),敏感性,20%,反应严重,程度,韓,晓华,中,国当代儿科杂志,2007,21,学习研究,非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点 (ng/m,PCT,与,真菌感染,重症医学杂志,.2006;32:1577-83,菌血症,念珠菌血症,单单一次,PCT,检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染,连续监测,PCT,浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,22,学习研究,PCT与真菌感染重症医学杂志.2006;32:1577-8,PCT,作为全身严重感染标志物的优势,WBC,、体温、,CRP,及细胞因子（如,IL-6,、,TNF-),等是临床上常规的感染检测指标。,WBC,用于诊断感染的准确性很低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，,缺乏敏感性和特异性,。,ESR,可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但,无特异性,，影响因素多。,23,学习研究,PCT作为全身严重感染标志物的优势 WBC、体温、CRP及细,PCT,作为全身严重感染标志物的优势,CRP,由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量,23KD,，,IL-6,是,CRP,合成的主要刺激因子。,多种感染,及,非感染,因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断,准确性较差,。,在炎症开始,8-12h,后才能从血清中检测出，明显迟于,PCT,水平的升高。,在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快,；,但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。,所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。,而细胞因子如,IL-6,、,IL-1,、,TNF-,半衰期很短（数分钟至几小时）。,IL6：,一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。,相比而言，,PCT,半衰期较长（,20-24h,），是个理想的感染检测指标。,24,学习研究,PCT作为全身严重感染标志物的优势CRP 由肝细胞产生的一种,IL-6,分子结构,184,个氨基酸的小分子多肽,25,学习研究,IL-6分子结构184个氨基酸的小分子多肽25学习研究,IL-6:,多来源,多作用,IL-6,PC12,细胞,CRP,Fibrinogen,SAAetc.,骨髓瘤细胞,系膜细胞,肝细胞,神经细胞分化,角化细胞,B,细胞,Ig,产生,T,细胞,分化,B,细胞,T,细胞,表皮角化细胞,系膜细胞,单核细胞,内皮细胞,成纤维母细胞,巨噬细胞,合胞体滋养层细胞,巨核细胞,血小板产生,破骨细胞,激活,造血肝细胞,多向细胞集落,形成细胞,Naka T,et al.,Arthritis Res,2002;,4,(Suppl 3):S233S242.,增殖,26,学习研究,IL-6: 多来源 多作用IL-6PC12 细胞C,急性炎症的早期标志物,外伤、创伤、应激、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，,IL-6,迅速升高,血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染,2,1. Song M, et al. 2005,2.Groeneveld AB, et al. 2001,3.,M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,腹膜炎术后患者,3,术后第七天再次发生脓毒症,IL-6,迅速升高,术后第九天,PCT,升高,患者最终死亡,27,学习研究,急性炎症的早期标志物外伤、创伤、应激、感染、脑死亡和肿瘤等导,IL-6,的临床意义,慢性炎症的量化标志物,慢性炎症,参与类风湿关节炎（,RA),发生发展的重要的炎症介质,量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损害,可与,RA,早期诊断的特异性指标,Anti-CCP,联合使用,Park JY., et al. 2007,Gabay C., et al. 2006,28,学习研究,IL-6的临床意义慢性炎症的量化标志物慢性炎症Park J,IL-6,的临床意义,脓毒症的早期,预警,指标,IL-6,在脓毒症的早期阶段快速升高,IL-6,水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,29,学习研究,IL-6的临床意义脓毒症的早期预警指标IL-6在脓毒症的早,BNP,分子量,3.5kd,(,32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激素,),。,正常产生部位,主要由心室分泌,清除,主要,血液透析,中性内肽酶,不能,体内半衰期,22min,与,GFR,相关性,轻微,30,学习研究,BNP分子量3.5kd(32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激,脓毒症患者BNP升高的机制不完全清楚,可能原因是脓毒症患者大量炎性因子(白介素-6,肿瘤坏死因子等)和内毒素促进心脏合成释放BNP,另外,脓毒症存在高动力循环,心房及心室张力增加,促进BNP合成及释放。,31,学习研究,脓毒症患者BNP升高的机制不完全清楚,可能原因是脓毒症患者大,
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