体检诊断学教学实习指导.doc

临床医学专业教学实习指导体检诊断学（供临床医学专业八年、五年制试用）北京大学医学部二零零七年一月目 录第1、2课 一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查（2 ）第3课 胸廓和肺脏检查（6 ）第4、5课 心脏与血管检查 （10）第6、7课 腹部、脊柱四肢和神经系统检查 （13）第8、9课 全身检查 （18）第10课 问诊和病历采集 （18）第11课 肺部病态体征 （21）第12课 心脏血管病态体征 （23）第13课 腹部病态体征 （24）第14、15课 肺部病变 （25）第16、17、18、19课 心脏血管病变 （26）第20课 腹部病变 （27）第21、22、23、24课 心电图（28）第25课 超声心动图 （35）第1、2课 一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查 目的和要求1掌握一般检查及皮肤、淋巴结和头颈部的正确的检查方法、内容及程序，了解各个体征的临床意义。2通过示教病人认识皮肤及头颈部常见异常体征。内容一、一般检查 （一）发育 从年龄、智力及体格成长状态之间的关系来判定，以良好、中等、差来表示。通过身体各部测量如身高、上半身（从头顶至耻骨联合上缘）及下半身（耻骨联合上缘至足底）长度、指距（两上肢平伸外展与肩平时，左右手中指尖的距离长度），体重及第二性征来确定身材高矮，身体各部是否匀称及体型。 （二）营养 观察皮肤、皮下脂肪及肌肉发育状况，作出良好、中等、不良之分级。 （三）意识状态 确定病人的意识状态属于：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷或深昏迷。 （四）体位 观察病人在静息状态时的体态，是否为自动、被动、抑强迫体位。 （五）面容 观察患者是否存在病容。 （六）体温 一般采用腋窝测量。对幼儿、病势垂危以及昏迷等不能自行夹持体温计的病人可测量直肠体温。口腔体温尚未普遍采用。熟悉不同测量部位正常体温值。测量腋窝体温的注意事项：（1）测量前病人应安静休息半小时；（2）测量前要观察体温计的汞柱是否在35以下；（3）腋窝干燥，附近无冷热物体，如冰袋、热水袋等；（4）体温计应放在腋窝顶部，并将上臂紧贴于胸部；（5）测量腋窝体温时间一般为10分钟。二、皮肤 （一）颜色 注意色泽改变（潮红、苍白、发绀、黄染及色素沉着或脱失）及其部位和范围。观察黄疸时应在天然光线下进行。轻度黄疸只能自巩膜的颜色察觉。 （二）湿度与出汗 （三）弹性 用食指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱折消退缓慢。 （四）皮疹 注意形态色泽及分布部位。 （五）出血点与紫癜 注意大小、形态及分布部位 （六）蜘蛛痣 由一支中央小动脉和向外辐射的多个细小血管组成，形如蜘蛛，检查时用尖头钝物压迫中央小动脉，则周围扩张的分支小血管充血消失。 （七）毛发 观察色泽、有无脱落、分布状况。 （八）水肿 一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意及枕部与腰骶部。水肿部位用手指按压后出现凹陷者为可凹性水肿。应根据水肿范围及不同病因判定水肿程度为轻、中、重度。 （九）其他 皮下气肿、妊娠纹及紫纹、瘢痕。三、淋巴结正常淋巴结为绿豆大小，有时可达黄豆大小，因不同部位而异，一般无压痛。检查部位：按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。检查内容：大小、硬度、压痛、活动度、粘连、窦道等。检查方法：（1）颌下：医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手（四指并拢）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。（2）颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。（3）锁骨上窝：双手四指并拢，分别触摸两侧锁骨上窝处。（4）腋窝：先让被检者将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手，四指并拢，稍弯曲，插入病人腋窝深处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同前法用左手检查病人左腋窝。（5）滑车上：左手扶托被检者左前臂，以右手在滑车上方的肱二头肌和肱三头肌肌间沟部位由浅入深地进行触摸。同前法用左手检查右滑车上淋巴结。（6）腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。四、头部 （一）头颅形状、大小及毛发分布、头围。 （二）眼1眼眉 有无稀疏、脱落2眼睑 注意水肿、睑裂大小和上睑下垂。3眼球 注意突出、下陷、震颤和眼球四向运动与辐辏反应（聚合反应，见后）。4结膜 注意充血、苍白、水肿、出血点。检查下睑结膜时，检查者用拇指向下按病人下睑，同时嘱其向上方注视，则下睑结膜即露出。检查上睑结膜时，检查者用拇指及食指捏住病人上睑皮肤，嘱其向正下注视，并迅速将上睑翻转，则可观察上睑结膜。检查完毕，嘱病人向上方看，眼睑即可复位。5巩膜 注意颜色。检查时用拇指轻轻向上压住上睑，嘱病人向下看，再以拇指向下按住下睑，嘱病人向上看，即可观察到全部巩膜，注意要在天然光线下进行检查。6角膜 注意透明度、溃疡和瘢痕、老年环、凯费氏环。7瞳孔 注意大小、形状、两侧是否对称，对光反应，调节反应和聚合反应。检查对光反应时应在较暗处，令患者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射眼睛，可见同侧瞳孔收缩，同时可见对侧瞳孔伴随收缩（同感反应）。在检查一眼之对光反应时，为了消除同感反应的影响，应将另眼遮盖。停止照射后，瞳孔又见开大。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。调节反应和聚合反应是检查病人注视由远移近的物体时所出现的适应性反应。检查调节反应时，检查者可让病人注视远方数秒后，立即注视面前仅数厘米处检查者的手指，此时出现两眼瞳孔缩小；检查聚合反应时，嘱病人凝视检查者的食指，自远处（一米外）向近处逐渐移动手指，观察眼球的内聚。8晶体 注意透明度 （三）耳 注意耳廓畸形，痛风石、外耳道分泌物与疖肿，乳突压痛及听力（粗试）。检查外耳道时，嘱病人面向一侧，检查者用一手拇指及食指将耳壳，向外上方牵拉，使耳道伸直，进行观察。 （四）鼻 注意鼻翼扇动、堵塞、分泌物、穿孔、副鼻窦压痛。鼻中隔穿孔：用手电光线照射一侧鼻孔，检查者从另一鼻孔观察有无光线透过。副鼻窦压痛：检查者用双手拇指分别按压两侧副鼻窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，稍用力向后按压。前组筛窦：检查者双手置于颞部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角交界处向后方按压。上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘稍下方向后按压。 （五）口1唇 颜色、疱疹、口角炎。2齿 龋齿、缺齿、残齿、义齿。可按下式说明部位。上右左下3齿龈 红肿、溢肿、退缩、出血、铅线。4舌 颜色、乳头、舌苔、伸舌有无偏斜。5颊粘膜 溃疡、出疹、出血点、色素沉着、腮腺导管开口。6扁桃体 注意大小、颜色、脓性渗出。大小分三度：一度未过咽腭弓，二度超过咽腭弓未过中线，三度超过中线。7咽 颜色、渗出、肿胀、咽后壁淋巴滤泡。8喉 发音检查口腔时，嘱病人张口，利用手电光或天然光，借助压舌板由外向内观察，然后用压舌板按压舌的前2/3，让病人发出“啊”音使软腭上升，以暴露咽部及扁桃体。 （六）其他：腮腺等五、颈部 （一）抵抗感度 注意有无抵抗或强直。方法：病人仰卧，去枕头，双腿平伸。检查者用两手将病人头部轻轻向左右转动，然后将左手放在病人后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意有无抵抗或强直感觉。 （二）甲状腺 注意大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音。方法：检查者用食指及拇指按住甲状软骨两侧，让病人作吞咽运动，甲状腺可随吞咽运动而上下移动，从而感觉甲状腺的性状，并判断其大小。不能看出但可触及为I度（正常），可以看出但在胸锁乳突肌以内为II度，超过者为III度。甲状腺明显肿大时，可用一手拇指将甲状腺推向对侧，检查者用另一只手的拇指和并拢的示指和中指触摸甲状腺侧叶，同法检查另侧腺叶。检查者也可站在患者身后进行检查，检查时用双手的示指、中指和环指触摸甲状腺的两侧，并嘱患者做吞咽动作。检查震颤时可用示指和中指并拢轻放在甲状腺上进行感触。血管杂音须用听诊器听取。 （三）气管 注意气管位置。检查时，将右手食指及无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管正中向下移动，观察中指是否在食指与无名指的正中间。也可直接用食中二指先后触压气管与胸锁关节两侧的空隙，比较两侧空隙的大小来判断气管是否有偏移。 （四）血管1颈动脉 观察异常搏动。2颈静脉 注意半坐位时有无充盈或怒张。复习题1发育和营养的衡量指标和临床意义。2意识障碍的分度。3测量腋窝体温的注意事项，正常腋温的范围。4苍白和发绀的临床意义。5检查黄疸的最好部位及注意事项。6检查水肿的部位、程度和水肿的临床意义。7检查淋巴结的部位，内容及其临床意义。8检查瞳孔对光反应的注意点，瞳孔对光反应消失的临床意义。9颈部强直的检查方法及其临床意义。10甲状腺检查的内容、方法及其临床意义。11气管位置的检查方法及其临床意义。12颈动脉异常搏动和颈静脉怒张的临床意义。实 习 报 告被检者姓名_性别_年龄_检查日期_1发育_，营养_，神志_，面容_，表情_，体位_。2皮肤检查所见：3浅表淋巴结：颌下_，颈部_，锁骨上窝_，腋窝_，滑车上 ，腹股沟 。4头颅检查所见：5眼睑_，眼球_，结膜_，巩膜_，角膜_，瞳孔_，对光反射_。6耳_。7鼻_。8口腔：唇_，齿_，舌_。9咽_，扁桃体_，颊粘膜_。10甲状腺_，结节_，震颤_，杂音_。11颈静脉_，颈动脉_。12颈抵抗_。13气管_。 签名_第3课 胸廓、肺脏检查目的和要求1掌握视、触、叩、听四种检查方法在胸廓及肺脏检查时的应用，并能获得较准确的结果。2熟悉各种检查的正常结果与变异。内容一、胸部体表标志 （一）天然标志1锁骨上窝2胸骨上窝3肋骨、肋间。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其他肋骨肋间可依次类推。4腋窝5肩胛间区6脊柱 首先确定第七颈椎。检查时嘱病人低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，开始触到的隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定是最隆起的椎体）。其它椎体可依此类推。两侧肩胛下角连线一般通过第七胸椎（检查时病人须两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线通过第三、四腰椎之间）。 （二）人工划线（图1）1胸骨中线或前正中线2锁骨中线（图2）3腋前线、腋中线、腋后线4肩胛下角线5后正中线前正中线锁骨中线 腋前线a. 正面图肩胛下角线后正中线 b. 背面图 腋前线腋中线腋后线 c. 侧面图图1 体表划线锁骨中线是指通过锁骨两端之间正中的前正中线的平行线。标记方法：用直尺测量出锁骨胸骨端和锁骨肩峰端之间的中点，从此点用皮尺向胸部引出与前正中线的平行线，即为锁骨中线。测量锁骨中线与前正中线的距离，并记录。二、视诊 （一）胸廓外形 （1）横径与前后径比值；（2）两侧对称性。 （二）呼吸运动 包括（1）呼吸方式（胸式、腹式）；（2）深度；（3）频率；（4）节律；（5）吸气时相和呼气时相的相对时间；（6）两侧呼吸运动的一致性。三、触诊 （一）呼吸运动 除视诊外，尚可通过触诊检查。检查者将左右手分别放在病人两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，要求病人深呼吸，感觉两侧呼吸运动是否一致。 （二）语音震颤 右手半握拳或伸直，将尺侧缘轻轻放在病人的胸壁上，要求病人用低音调拉长声发出“一”的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较。也可用双手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比的方式进行检查。 （三）胸膜摩擦感 嘱病人做深呼吸，检查者以手掌平放于胸部进行触诊，重点检查双侧前下胸部。四、叩诊 （一）叩诊法1间接叩诊法 （1）以左手中指做叩诊板，将该指第二、三指节掌面紧贴体表，其它各指稍微抬起，勿与体表接触。 （2）以右手中指做叩诊指，用该指指尖向左手中指第二节前端背面叩击，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击后迅速离开，不应停留。叩诊时应以腕关节活动为主，勿使肘关节及肩关节参加运动，叩击时力量要均等。 （3）叩诊的频率与速度：为了积累听觉印象，叩诊应有适当节奏，不可过快或过慢，每一部位每次叩诊时应连续叩击23次。叩诊应从容进行，仔细分辨音响变化，同时注意叩诊指下产生的震动感觉的差异。2直接叩诊法 用右手指掌面直接拍击被检查部位。 （二）辨别叩诊音1清音（肺野）；2浊音（肝相对浊音界）；3实音（肝绝对浊音界）；4鼓音（Traube鼓音区）； （三）叩诊内容1比较叩诊 在左右胸部的对称部位自上而下进行对比检查。除叩诊背部肩胛间区时，作为叩诊板的手指与脊柱平行外，其余部位的检查作为叩诊板的手指均与肋间平行。叩诊肩胛间区时应瞩患者双臂抱于胸前以使肩胛骨充分闪开。注意心脏、肝脏等部位对叩诊音的影响。2境界叩诊 检查时应由清音区向浊音区进行 （1）肺上界：检查者在病人身后自斜方肌前缘中点开始（清音），分别向内外侧叩至浊音处。两者距离为（清音区）肺尖宽度（Kronig峡），即肺上界。 （2）右肺下界：沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线自上而下地在肋间叩诊，由浊音变为实音的部位为肺下界，由清音变为浊音的部位为肝上界。体型匀称的正常成人肺下界一般在右锁骨中线第六肋间，肝上界在第五肋间。 （3）左肺下界：用同法沿腋中线、肩胛下角线进行叩诊。 3肺底移动度 叩出肩胛下角线处的肺下界后，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，向下叩至出现浊音处，然后标记。再嘱患者深呼气后屏住呼吸，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处，标记。两初标记间的距离即为肺底移动度，测量并记录该距离。五、听诊 （一）听诊注意事项1嘱被检者脱去衣服，以免皮肤、衣服与体件摩擦发出的声音，影响听诊。2被检者取坐位或卧位，体位应舒适。室温应温暖。3被检者经口行深而均匀的呼吸，以免杂以鼻音。4听诊顺序应由肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。5听诊器体件须与胸壁密合，中间不得有空隙，但不应过于用力压。须注意体件与胸壁之间若有毛发，可产生类似于罗音发附加音。 （二）听诊内容1呼吸音 熟悉肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和各自的区别，以及正常情况下的分布部位。2罗音（干性、湿性）3捻发音4胸膜摩擦音5耳语音 嘱被检者用耳语说“1、2、3”，正常肺野只能听到“呼、呼、呼”的音，而不能分别其字音。复习题1胸部的体表标志（包括天然标志和人工划线）及其意义。2语音震颤产生的原理和正常变异。3正常胸部叩诊音的分布和变异，正常人肺下界的部位以及肺底移动度的参考值。4各种呼吸音的特点及其在正常人胸部的分布。实 习 指 导被检者姓名_性别_年龄_检查日期_。1呼吸运动方式_，频率_，节律_。2语音震颤： 3双肺叩诊音：4肺下界：右侧：锁骨中线_，腋中线 ，肩胛下角线_，左侧：腋中线 ，肩胛下角线_。肺底移动度左_cm，右_cm。5呼吸音： 签名_第4、5课 心脏、血管检查目的和要求1掌握心脏视、触、叩、听四种检查方法，能比较准确地叩出心脏浊音界，掌握第一和第二心音的鉴别及明显的杂音。2掌握正确测量血压的方法及其正常值。内容一、心脏检查心脏时，被检者采取坐位或仰卧位，暴露前胸部，光线充足。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置的检查。 （一）视诊1观察心前区是否隆起。2观察心尖搏动的位置及范围。3观察心前区及其它部位有无搏动。 （二）触诊1心尖搏动 检查者将手掌平放在病人乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱。2震颤 用手掌的尺侧或手掌的前半部紧贴心前区的不同部位进行触诊。切勿用力将手掌按压在胸壁上，用力按压可减低触觉的灵敏度。触及震颤时注意其部位，并确定时相，即在收缩期还是在舒张期，其方法有： （1）利用心尖搏动，紧随心尖搏动撞击手掌之后发生者为收缩期震颤，在心尖搏动撞击手掌之前发生者为舒张期震颤。 （2）利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。 （3）利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。3心包摩擦感 通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位或深呼气后，更易触及。 （三）叩诊1心界叩诊：方法随体位而变。病人坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）。病人卧位，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。一般先左后右，自下而上进行。叩诊左界时自心尖搏动最强点及其外方2cm处所在的肋间开始，依次按肋间上移，至第二肋间为止；叩诊右界时自肝浊音界上一肋间开始，依次按肋间上移，至第二肋间为止。叩诊左右心界时，皆先自外向内进行，每次叩诊板指移动不超过0.5厘米。2叩诊时所用力量教肺部叩诊略轻，轻叩有利于检查被肺组织所掩盖的心脏部分，即心脏的相对浊音界。3叩诊完毕后，做下列测量，以厘米表示：（1）测量各肋间心脏相对浊音界与前正中线的“垂直”距离；（2）用直尺进行测量投影距离，而不是沿体表曲线进行测量距离。将上述测量结果用下图表示。测量的数值保留小数点后一位数字0或5。右（厘米）肋间左（厘米）IIIIIIVV左MCL（锁骨中线）至前正中线距离=厘米 （四）听诊 听诊心脏时可采取坐位或仰卧位，必要时可变换体位。听诊器的体件分为钟型及膜型两种，前者用于听低频音响，如第三心音、二尖瓣狭窄时的舒张期雷鸣样杂音等；后者用于听高频音响，如第二心音分裂、主动脉瓣关闭不全时的舒张期吹风样杂音等。1听诊区 二尖瓣区（心尖区）；主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）；肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）；主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）；三尖瓣区（胸骨下端左侧）。2听诊顺序：由心尖区开始，而后肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。3听诊内容： （1）心率 以每分钟心搏次数表示。心率不齐时，需要计数一分钟。 （2）心律 注意是否规律。 （3）心音 注意心音的性质和强度，有无心音分裂和附加音。分辨第一心音及第二心音：一般根据音调的高低、时间的长短和心音的节律来区分。若不易区分时，可以一边听诊，一边用手指触心尖搏动或颈动脉搏动（位置在胸锁乳突肌前缘甲状软骨水平），当心尖向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。比较主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音的强度。 （4）杂音 听到杂音时，应注意其出现的时相（收缩期还是舒张期）、最响的部位、性质、强度、传导方向以及与体位、呼吸运动的关系。 （5）心包摩擦音二、血管 （一）脉搏 通常触摸桡动脉，必要时触摸颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉等。检查时比较两侧脉搏是否一致，注意速率、节律、强弱、紧张度、血管的软硬度。有无交替脉、奇脉等。 （二）周围血管征 颈动脉异常搏动、水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez征。 （三）血压测量1注意事项 （1）血压计应直立，汞柱平面位于零点；（2）被检者手臂与右心房同高（坐位时在第四前肋骨水平，卧位时在腋中线水平），并外展45；（3）被检者应脱去衣袖，使血管内血流畅通；（4）将袖带的气袋中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，以可放进1指为宜。袖带下缘距肘窝23厘米；（5）测量前被检者应安静休息10分钟。2方法 测量时一手摸肱动脉，一手握橡皮球打气加压。加压时不要用力太猛，至肱动脉搏动消失后再将汞柱升高2030毫米后停止加压。此时将听诊器的体件轻放于肱动脉搏动处，然后放气，使水银柱徐徐下降，当听到第一个搏动音时，压力表上的汞住位置即表示收缩压，继续放气，至搏动音消失为舒张压，（如搏动音变音与消失相差20mmHg以上时，将变音时的血压一并记录）。测量下肢血压时，病人俯卧，袖带束于腘窝上约34厘米处，测量腘动脉的压力，方法同前。3记录测量得的血压（收缩压/舒张压mmHg或kpa）。 （四）静脉压粗测法：患者端坐时，如颈静脉充盈，可用尺测量第四肋骨上缘至静脉充盈上缘之垂直距离，为外周静脉压粗测值。 复习题1心尖搏动的形成、正常心尖搏动的位置、变异及观察心尖搏动的临床意义。2正常心脏浊音界的大小及其测量。3心脏听诊区及其与瓣膜位置的关系。4心脏听诊的内容，第一、第二心音的形成和鉴别。5血压的测量方法与正常值。实 习 报 告被检者姓名_性别_年龄_检查日期_。1心尖搏动最强点位于_，搏动范围_cm。2叩诊心界大小（以图表示）。锁骨中线距前正中线_cm。3心率_，心律_。4A2_P2。（强弱比较）5心音：6血压（两次均值）左臂_，右臂_，左下肢_，右下肢_。7桡动脉速率_，节律_，强弱_，动脉壁_。 签名_第6、7课 腹部脊柱四肢和神经系统检查目的和要求1掌握腹部范围的定义、体表标志、划区方法、熟悉腹腔脏器的解剖位置，及其在腹壁的投影对应关系； 2熟知、掌握腹部检查的基本方法方法和内容（重点为叩、触诊）。3熟悉脊柱、四肢检查的方法、内容及病理改变的临床意义；4掌握神经反射、病理反射和脑膜刺激征的检查方法及临床意义。方法与内容一、腹部（一）检查时注意事项（1）进行腹部体格检查时，应按照视听叩触的顺序进行，主要是因为腹腔内病变时触诊检查可能出现疼痛和肠鸣音变化，进而影响听诊和叩诊的检查。但记录时仍采用视触叩听的顺序。（2）病人取平卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏；取直立位，上身稍前倾来触肾脏。（3）触诊时，检查者应以整个手掌平放在病人腹部，手应温暖，动作要轻。手过凉或用力过大过猛，可造成腹肌紧张，使触诊检查不能顺利进行。（4）触诊应先从正常部位开始，最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。（5）触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。（6）检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。（7）医生位于病人右侧。 （二）腹部的分区：在腹部检查以前，先熟悉腹部四区（右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部）；九区（右季肋部、心窝部、左季肋部、右中腹部、脐部、左中腹部、右髂部、下腹部、左髂部）；和七区（左上腹、左下腹、心窝部、脐部、耻骨上部、右上腹及右下腹）的划分方法及其与腹腔内脏的对应关系。图2 腹部分区图 （三）视诊1常见的腹部外形 （腹部增大时应测量腹围）。2腹壁有无静脉曲张，注意其分布及血流方向。3有无胃型、肠型及蠕动波，注意蠕动波的部位及方向。4腹壁有无手术瘢痕、妊娠纹、阴毛分布及脐疝等。5呼吸运动型式。 （三）听诊1肠鸣音：注意有无增强、减弱或消失，及性质有无改变。2腹部血管杂音：听诊中腹部（主动脉）和左右两侧上腹部（肾动脉）有无收缩期杂音。3摩擦音：尤其是脾摩擦音 （四）叩诊 1全腹叩诊：由左下腹开始，叩至左上腹，然后由上腹部叩至下腹部，再由右下腹叩至右上腹，检查路线呈“S”型。初步了解腹部器官的情况，为后面的叩诊和触诊的重点检查部位提供线索。2移动性浊音 用于确定腹腔内有无游离液体。被检者仰卧位，检查者从脐部开始沿脐水平向左侧叩诊，如叩诊音由鼓音变为浊音，则叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧，再次叩诊该处了解叩诊音有无变化，并继续向左侧叩诊至侧腰部。然后向右侧移动叩诊达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧卧，再次叩诊，听取叩诊音的改变，并继续向右叩至侧腰部。如叩诊音在体位变化时出现由鼓音向浊音的变化，提示浊音区随体位而变动，即存在移动性浊音。3肝浊音界 由右锁骨中线延长线的下腹部开始向上叩诊，直至出现浊音或直至肋下缘。4肝区和肾区叩击痛：检查肝区叩击痛时，检查者将左手置于被检者的肝区（右季肋部），以右手握拳叩击左手背部。检查肾区叩击痛时，左手置于被检者的肋脊角处（肾区），以右手握拳叩击左手背部。然后检查另一侧。叩痛阳性提示该区存在炎症或急剧肿大的脏器。5膀胱叩诊的意义。 （五）触诊1触诊方法 （1）浅部触诊法 将手平放于病人腹壁上，用手指轻轻按压腹壁进行触摸，以检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。 （2）深部触诊法 深部滑动触诊法：应用于检查腹部脏器，特别是肠管及包块。检查者以并拢的三、四个手指在病人每次呼气腹肌松弛时逐渐深入触诊，在被触诊的脏器或肿物表面进行上下左右的滑动触摸。如触诊到的脏器或肿块呈长条形，则应在与长轴垂直的方向进行滑动触诊。注意触诊应有一定的深度，一般要能触及后腹壁。 冲击触诊法：腹腔内有大量积液时，触诊肿大的肝、脾或腹内较大肿物须用冲击触诊法，此时，用三或四个互相并拢的手指垂直地放于腹壁的适当部位，利用手指指端向下进行快速而有节律的冲击，以推开腹水，进行触诊。注意手指不能离开腹壁。 插入触诊法：用并拢的23个手指垂直于腹壁，逐渐用力地向下按压，以确定深部的压痛点。检查反跳痛时，在上述深压的基础上，迅速将手抬起，观察患者是否出现痛苦的表情，并询问患者是否感到疼痛加剧。 单手及双手触诊法：通常用于肝脏、脾脏及肿物的触诊。一般先用单手从下向上触摸，如不能摸及可再用双手触诊，检查者用左手从后部将病人的器官（脾、肾）推向右手方向进行触诊。3触诊内容 （1）腹肌紧张度：检查路线同全腹叩诊。 （2）压痛、反跳痛，某些脏器的特殊压痛点如McBurney点、Murphy征。Murphy征：左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），并向下勾压，左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱病人作深吸气，当吸气过程中因胆囊触及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征（），只有压痛而无吸气动作的被迫中停止，不能称为征阳性，只称为胆囊区压痛；如标志阑尾病变的McBurney压痛点；熟悉腹部常见其它疾病的压痛点。 （3）腹腔脏器 肝脏的触诊：检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸，呼气时手指压向深腹部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。可根据叩诊时肝下界的变化确定开始触诊的部位。双手触诊法检查肝脏时，可将左手置于肝脏背部，并向上托举，然后用右手进行触诊。触诊时应检查肝右叶下界、左叶下界以及肝脏的大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。肝脏大小的测量见图4a：（1）测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离；（2）测量右锁骨中线上肝上界至肝下界的距离（正常为1011cm）（3）测量前正中线上剑突基底（两侧肋弓与前正中线相交处，即腹上角顶端）至肝下缘的距离。均以cm表示。 a. 肝脏肿大测量法 b. 脾脏肿大测量法图3 肝脾测量图 脾脏的触诊：病人取仰卧位，右手平放于腹部，使食指和中指指尖连线与肋缘平行。嘱病人进行均匀而深的腹式呼吸，呼气时手指压向深腹部，吸气时手指向前迎触下移的脾脏下缘。如仰卧位触不到时，应改用右侧卧位进行检查。此时被检者右腿伸直，左腿屈曲。采用双手触诊法检查时，检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。如脾脏轻度肿大，则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显著肿大（可结合全腹叩诊检查所见），上述触诊法应从腹部较低位置开始进行。脾脏的特点是位置较浅，手指不需深入腹部即可触到。用力过大，深压腹部，可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降，是漏检的主要原因之一。脾脏轻度肿大时，仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显著肿大时，测量见图4b：（1）测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离；（2）测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到脾脏最远端的距离；（3）测量脾右缘到前正中线的距离，如超过正中线，以“”号表示；如未超过正中线，以“”号表示。 （4）包块 触到包块时，应注意其部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动和移动度。 （5）液波震谗 受检查者仰卧，检查者一手掌放在腹部的一侧，以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动，则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压，以防止腹壁本身做为介质传导波动。（6）振水音 检查者用冲击触诊法震动胃部，直接或用听诊器听取气液撞击的声音。二、脊柱注意异常弯曲、活动度、压痛和叩击痛。 （一）检查弯曲度时，病人取立位，脱下衣服，暴露至臀裂，两臂自然下垂。此时可以清楚地看到脊柱的四个生理弯曲。 （二）检查脊柱运动时，让病人做前屈、后仰、侧弯运动。 （三）检查压痛和叩击痛时，让病人略向前弯，检查者自上而下逐个按压或叩击棘突、棘突间隙、椎旁肌肉。三、四肢注意四肢畸形、肌萎缩、静脉曲张、两侧长短和肢体周径等。注意关节红肿、变形、运动障碍。注意杵状指、趾和反甲（匙状指）。四、神经系统 （一）浅反射1角膜反射 嘱被检者向内侧注视，用细棉丝从外侧轻触角膜，被刺激的一侧眼睑立即闭合，同时另侧眼睑亦闭合。2腹壁反射 病人取仰卧位，使腹壁完全松弛，用尖头钝物轻轻地分别划过腹壁上部、中部、下部的皮肤。观察相应部位腹肌收缩及脐的移位。3提睾反射 病人仰卧，两大腿略向两侧分开伸直，用尖头钝物轻轻划过大腿内侧的皮肤。观察同侧提睾肌收缩与睾丸上提。 （二）深反射1注意事项 （1）检查时，肢体尽可能放松，双侧肢体保持对称。 （2）转移受检查者的注意力，避免精神因素影响检查结果。 （3）对比检查两侧腱反射时，叩击力量必须相等。2内容 （1）肱二头肌反射 被检者曲肘、前臂稍向内转。检查者以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者的左拇指，观察肱二头肌的收缩情况。 （2）肱三头肌反射 被检者半曲肘，检者用叩诊锤叩击三头肌腱附着处（尺骨鹰嘴上方），观察肱三头肌的收缩情况。 （3）膝腱反射 被检者采取坐位或仰卧位，下肢放松，并在膝关节处屈曲。用叩诊锤叩打股四头肌腱附着点（髌骨下方），观察小腿伸展。 （4）跟腱反射 被检者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住被检者的足趾，使踝部稍向背屈，叩打跟腱，观察足向跖面屈曲。 （三）锥体束的病理反射1Babinski征 用尖头钝物由足跟开始沿足蹠外侧向足尖轻划，至小趾根部再转向拇趾侧，如拇趾背屈而余四趾向蹠侧扇形展开为阳性。2Chaddock征 用尖头钝物沿足外缘自足跟向足尖轻划，阳性结果显示同上。3Hoffmann征 医生用左手握住病人近腕处关节处之前臂，右手食指及中指夹住病人之中指，并稍向上提，使掌关节及腕关节均稍背屈，再用拇指尖弹拨病人中指指甲，如病人拇指内收，其余四指轻度掌屈反应为阳性。 （四）脑膜刺激征 1颈强直 见颈部检查。 2Kernig征 受检查者仰卧，两下肢伸直，检查者将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后将小腿抬高伸膝。若小腿与大腿间所成的角度不足135，或被检者感觉疼痛不能继续伸直时，即为阳性。3Brudzinski征 （1）颈征 病人仰卧，检查者用手轻轻托起其头部并向前屈，膝关节出现反射性屈曲为阳性。 （2）腿征 当检查Kernig征时，如另一腿出现不自主屈曲为阳性。 （五）Lasegue征 病人仰卧，双下肢伸直，抬高一侧下肢。若在30内沿坐骨神经出现疼痛时为阳性。复习题1腹部的分区。2腹部注意事项3腹部触诊的方法（重点是深部触诊法）。4肝脾的触诊及其测量。5杵状指的临床意义和特点。6内科常用的反射和病理反射的检查方法和判断。7脑膜刺激征的检查方法和临床意义。实 习 报 告被检者姓名_性别_年龄_检查日期_1腹部外形_，脐 ，腹式呼吸_。2腹肌紧张度 ，压痛 ，反跳痛 。3肝脏肋缘下_，剑突下_。肝上界_肋间，肝上下径约_cm。4脾脏_，（如肿大图示脾脏三测量）5Murphy征_，振水音_。6移动性浊音_。肝区叩击痛 。肾区叩击痛_。7肠鸣音 。血管杂音 。 签名_实 习 报 告被检者姓名_性别_年龄_检查日期_1脊柱后凸_，侧凸_，压痛_，叩痛_。2肢体_，关节_，杵状指_，下肢水肿_。3腹壁反射_，肱二头肌反射_，肱三头肌反射_，膝腱反射_。4锥体束病理反射（写出英文名称）：_。5脑膜刺激征（写出英文名称）_。 签名_第8、9课 全身检查目的和要求1掌握全身体检的方法和顺序。2掌握病历中体格检查部分正确书写的顺序和内容。内容 （一）本次实习实际上是一次复习课。学生在学习身体各个部位体检的基础上，对被检者进行全面的体格检查。全身体检和各部位的体检一样，亦应按照一定顺序有条不紊地进行。为方便病人，全身检查常按部位进行，而某些系统（如皮肤、淋巴结、神经系统等）的界限可以打破。检查顺序一般是：（1）生命指征（体温、血压等）与一般检查；（2）头部；（3）颈部；（4）前胸部（包括胸廓、肺脏和心脏检查）；（5）后背（肺脏）及脊柱（包括肾区叩痛，同时复查甲状腺与颈静脉是否充盈）；（6）腹部（包括腹壁反射）；（7）肛门；直肠和外生殖器（内科病人一般不查，如女病人必需检查，应有女医务人员陪同）；（8）四肢和神经系统（先上肢，后下肢，腱反射及病理反射）。皮肤、淋巴结、血管等一般不做单独检查，而是在检查各个部位时检查。例如在检查颈部时，除注意检查颈抵抗、甲状腺、气管和血管外，还同时检查颈部的皮肤和淋巴结；检查四肢和神经系统时，同时检查脉搏，测量血压等。检查既要有系统性，防止漏查，节约时间，也要方便病人，不让病人反复起坐卧下，还要注意卫生，不要查过足部再查头面或躯体。 （二）将检查结果按照“问诊和病历采集”一课所列“体格检查”格式写出报告。复习题体格检查的书写内容与格式（参考第10课）第10课 问诊和病历采集目的要求 1掌握问诊的方法和内容。2独立写出内容确实、格式规范、文字通顺、字迹清楚的病历。内容(一)采集病史1问诊方法与注意事项：(1)医生必须有高度的同情心及责任感，态度和蔼，有耐心。语言通俗易懂，不使用患者难以理解的术语，避免对病人有不良刺激的语言及表情。(2)当病人叙述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号(“”)表示。问诊时不要有暗示性话语。(3)其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细询问病史，综合分析，对疾病作出可靠正确的诊断。(4)对危重病人，问诊查体要简单扼要，病史可先从其亲属获得一部分，其余则待病人好转后补充。2问诊内容(见住院病历)(二)按要求的病历格式写出一份完整病历；(三)教师修改并组织讨论，指出问诊和病历书写中存在的问题。复习题1问诊的注意事项有哪些?2问诊的内容。3病历书写的格式。附：病历书写格式 住 院 病 历姓名 职业性别 住址年龄 入院日期 婚姻 病历采取日期 民族 病历申述者 籍贯 病历可靠性 主诉：迫使病人就诊的最主要症状和发生时间。 现病史：即现在所患疾病发生发展的全过程。其中包括发病原因或诱因，起病的时间、缓急与环境情况，主要症状的部位，持续时间及特点，发展过程，伴随症状及疾病发生后所经过的检查及治疗的措施与结果。病人一般情况，如食欲、体重、睡眠、大小便等。 既往史：曾患过什么病，特别是与本次发病有关的疾病。还应了解有无药物过敏、外伤及手术史。与本病可能有关的传染病应结合流行病学史详细询问。 个人史；生活情况，出生地，曾到过的地区和居住时间(特别是地方病、传染病流行区)。生活习惯，有无嗜好(烟、酒、茶及其用量)。与发病有关的职业、工种、劳动条件、毒物接触等。 婚姻史：婚姻状况及爱人健康情况(如已死亡问明死因)。 月经和生产史：月经初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间(可以“初潮年龄（行经期/月经周期）末次月经日期”表示)，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经；妊娠次数，生产次数及情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施。 家族史：直系亲属中有无同类疾病，有无遗传病。体 格 检 查T P R BP身高 体重发育 营养 体位 意识状态 面容及表情 皮肤粘膜：颜色、弹性、皮疹、出血点、水肿(下肢、腰骶部)、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、紫纹、皮下结节及肿物。 淋巴结：部位(颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟)、大小、硬度、粘连、压痛、窦道。 头部：头颅大小、外形、毛发分布。 眼：眉毛(脱落)，眼睑(水肿、下垂)。眼球(突出、凹陷、六向运动、幅凑运动、震颤)，结膜(苍白、充血、出血点)，巩膜(黄染)，角膜(瘢痕)，瞳孔(大小、形状、两侧对称性，对光与调节反应)。 耳：分泌物、痛风石、乳突压痛。 鼻：鼻翼扇动，堵塞、分泌物，副鼻窦压痛。 口腔：气味、唇(颜色、疱疹、口角糜烂)，齿(龋齿、缺齿)，牙龈(红肿、溢腔、出血、铅线)，舌(舌苔、颜色、乳头、偏歪)，颊黏膜(出血点、溃疡、黏膜疹、色素沉着、腮腺导管开口)，咽(充血、分泌物、肿胀)，扁桃体(充血、大小、分泌物)。 颈部：有无抵抗，动脉(异常搏动)，静脉(怒张)，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音) ，气管(位置)。胸廓和肺胸廓：对称、畸形，一侧凹陷或隆起，胸壁静脉曲张、压痛等。乳房。肺：视：呼吸运动(节律、深度、一侧减弱或消失)。 触：语颤、摩擦感。 叩：叩诊音、肺下界、肺底移动度。 听：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位)，罗音、胸膜摩擦音、耳语音。心脏和血管心脏：视：心前区隆起，心尖搏动位置及特征，心前区异常搏动。 触：心尖搏动最强点，震颤、摩擦感。叩：心脏相对浊音界大小，并注明锁骨中线与前正中线的距离（用下式表示）。右(厘米)肋 间左(厘米)IIIIIIVV锁骨中线至前正中线=x厘米(保留小数点后一位数0或5) 听：心音(速率、节律、强弱、A2与P2强弱比较，分裂)。附加音(第三心音、奔马律、开瓣音)。杂音(部位、时相、传导、性质、强度)。心包摩擦音。 血管：周围血管征(水冲脉、毛细血管搏动、枪击音、Duroziez征)，血管壁性质。 腹部：视：外形(膨隆或凹陷)，腹壁静脉曲张及其血流方向，胃肠型及蠕动波，呼吸运动，瘢痕、疝。 触：腹肌紧张度，压痛包括胆囊压痛点(Murphy征)，阑尾炎压痛点(McBurney氏点)及其他特殊压痛点等，反跳痛，肿物(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度等)。肝脏：大小(测量)、硬度、压痛、边缘及表面光滑度。脾脏：大小(测量)、硬度、压痛叩痛。 叩：移动性浊音，肝区叩击痛，肾区叩击痛。 听：肠鸣音、血管杂音、振水音。 脊柱：畸形、压痛、运动障碍、叩击痛。 四肢：畸形、静脉曲张、肌肉萎缩，关节(畸形、红肿、运动障碍)，杵状指(趾)。 肛门、生殖器：根据病情需要作相应的检查。 神经系统：腹壁反射、肌腱反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射)、病理反射(Hoffmanns sign，Babinskis sign，Chaddocks sign，Gordons sign，Oppenheims sign)脑膜刺激征(Kernigs sign，Brudzinskis sign)。Lasegues sign 初步诊断：主要疾病：伴随疾病：实验室检查特别检查病 历 摘 要住院医师签名_实习医师签名_第11课 胸廓、肺脏病态体征 目的和要求