2012曹县县立医院业务管理制度.doc

曹县县立医院业务管理制度二O一二年元月目 录第一章 医疗人员岗位职责1临床科主任作职责5临床主任、副主任医师职责5临床主治医师职责6临床住院医师职责6门诊医师工作职责7麻醉师职责7质控小组工作职责7第二章医疗质量核心制度8首诊医师负责制度8三级医师查房制8会诊制度9医师值班、交接班制度10术前讨论制度11危重及疑难病历讨论制度11危重病人抢救制度12手术分级制度13死亡病历讨论制度15分级护理制度16查对制度17病历书写基本规范及管理制度18医疗技术准入制度24临床用血审核制度25第三章 医疗质量安全管理26医 嘱 制 度26告知制度27医患沟通制度28死亡病例报告管理制度28处方点评制度29药品不良反应检查报告制度30关于签署医疗活动知情同意书的规定30抗菌药物管理与应用规范31手术审批制度33请示报告制度34医疗安全制度34医疗质量管理制度35责任医师（护理）负责制35转院、转科、出院制度36科室病案质量审核工作制度36第四章手术管理与安全37手术室管理规定37加强手术（术前、术中、术后）管理的规定39手术前消毒隔离制度40手术安全核查制度41术前访视制度42术后访视制度42第五章 医疗质量应急预案与流程43曹县县立医院突发公共卫生事件应急预案43医疗风险差错、事故防范及处理预案45急危重患者处理应急预案50处理急危重症患者流程预案51院内紧急意外事件应急预案53异常医疗信息请示报告制度53医疗差错及事故登记报告制度54第六章各科工作制度54宣教工作制度54急诊科工作制度55内科工作制度56外科工作制度59妇产科工作制度62儿科工作制度64眼科工作制度65手术室工作制度66皮肤科工作制度68康复科工作制度69耳鼻喉科工作制度70医疗感染管理委员会工作制度71医务科工作制度71病房管理制度72医疗证明开具制度73医师进修培训制度73学术活动管理条例74实习医生守则75第七章 病案管理相关工作制度76病案科工作制度76病历回收制度76病案借阅制度77病案复印制度77病历封存、启封制度78病历书写质量管理职责79病房病历管理制度79病历书写规定与评价标准80第八章 院内感染管理制度88总则88病房感染管理制度89门诊、急诊感染管理制度89消毒供应室感染管理制度90内窥镜室感染管理制度90手术室感染管理制度91产房、人流室、母婴室感染管理制度92口腔科感染管理制度92治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度93检验科感染管理制度93放射科感染管理制度94肠道门诊感染管理制度94医院污水处理感染管理制度95洗衣房感染管理制度95针灸科医院感染管理制度95其他管理制度96处方管理办法96处方权管理制度99麻醉药品、精神药品处方管理规定99医疗卫生机构医疗废物管理办法101第一章 医疗人员岗位职责临 床 科 主 任 作 职 责1、在院长的带领下，负责本科的医疗、教学、科研预防及行政管理工作。2、制定本科室的工作计划、负责组织实施，经常督促检查按时总结汇报。3、领导本科人员，对患者进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定期查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的工作。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法及科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内患者转科、转院和组织临床病例讨论会。9、领导本科室人员进行业务训练和技术考核并提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学工作。临床主任、副主任医师职责1、在科主任领导下，指导科研、技术培训与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、危、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基础训练。4、根据医院教学工作的需要，担任适量的教学工作和进修、实习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作。6、运用国内外医学先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规范。8、指导科室结合临床开展科学研究工作。临床主治医师职责1、在科主任领导下，负责本科室一定范围内的医疗、教学、预防工作。2、按时查房，亲自参加和指导医师进行诊断、治疗及特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、掌握患者的病情变化，患者发生病危或其他重要意外时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加病房值班、门诊、会诊、出诊、社会保健工作。5、主持病房临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件。6、认真执行各项规章制度和医疗操作规范，经常检查病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长做好病房管理。7、组织本组医师学习和运用国内外医学先进技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、根据医院工作的需要，担任适量的教学工作，指导进修、实习医师工作。临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量患者的医疗工作。2、对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，书写病历、检查和改正实习医师的病历记录。3、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者的病情变化，提出需要转科和转院的意见。4、住院医师对病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症患者，应床头向值班医生交班。5、参加科内查房，对所管患者至少上、下午各巡诊一次，科主任、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。6、认真执行各项规章制度和医疗操作规范，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。7、认真学习、运用国内外先进的医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。8、随时了解患者的思想、生活情况，征求患者对医疗工作的意见，做好患者的思想工作。门诊医师工作职责一、严格执行首诊负责制门诊医师必须做到首诊负责制，如有特殊情况，与病人解释清楚或与有关人员详细交班，需要留观或抢救的病人，与急诊科医师交接班。二、认真询问病史，进行体格检查，一般病人在三次就诊后应有初步诊断；对疑难病人不易做出诊断时，应向上级医师直至科主任或门诊医疗负责人做出汇报，请求会诊或建议患者住院治疗，患者拒绝住院者应注明或签字。三、门诊病历书写完整、规范、准确，签名清晰易辨。四、合理检查，申请单填写规范。五、严格按照诊疗规范开处方，注意抗生素的合理应用，对新药及新疗法的应用要取得患者知情同意，具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理；处方书写符合要求。六、严格执行医德规范，热情服务，诊疗中要做到热心、关心、耐心；加强与患者及家属的沟通。诊疗中积极维护患者的隐私权。七、值班时要衣着整洁，佩戴胸牌，按时上岗，保持整洁的诊室卫生和良好的工作秩序。八、对以上要求，请各门诊医师认真执行，如发现违章或患者投诉者，按医院制度处罚。麻醉师职责1、在科主任领导下，负责本院的日常麻醉具体工作。2、麻醉前麻醉医师对患者进行术前访视，必要时参加术前讨论，与医师共同研究麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情变化，认真填写麻醉记录单，如出现异常变化及时与术者联系，共同研究，妥善处理并上报上级医师。4、手术后对危重和全麻患者亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5、手术后对患者进行随访，将有关情况记入麻醉术后访视单。6、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修实习人员的培训。8、协助手术医师抢救危重患者。质控小组工作职责科室质量管理是医疗环节质量控制的关键。由科主任担任质量管理小组组长，小组成员3-5人，其中有一名护士长，对本科室的医疗质量进行全面的控制，其职责为：一、贯彻落实国家及医院的各项医疗质量管理规章制度和法律、法规。二、制定本科室的医疗质量管理制度和措施并监督执行。三、制定本科室相关专业病种质量控制标准及手术分级管理办法。四、委派专人负责，监督检查本科室住院病历及出院病历质量。五、制定本科室“三基三严”的培训方案，并落实执行。六、定期对本科室的医疗质量管理进行研究、检查，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理。第二章 医疗质量核心制度首诊医师负责制度一、门诊首诊制度对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊，对非本科室疾病患者应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室，对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗，必要时可请有关科室会诊，严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2、危重病人如非本科室范畴，首诊医师应对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医生，在接诊医师到来后向其介绍病情及抢救措施后方可离开，如提前离开，在此期间发生的问题，有首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知业务院长以便立即调集有关科室值班医生、护士等有关人员。当有关人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。三级医师查房制一、科主任、主（副）任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。二、科主任、主（副）任医师每周1-2次，主治医师查房每日1次，每日查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师所管病员每日至少上下午各查房一次，对新入院的一般病人须在1小时内查看并下达医嘱。三、上级医师首次查房应于患者入院后48小时内完成，病危病人24小时内查看，急危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前1天和术后3天内查看病人。日常查房要求：病危患者每天查，病重患者必须2天内、病情稳定病人3天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病员。四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需检查器材等。查房要至上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告目前的病情，并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房后应将上级医师分析和指示记录在病历上。五、各级医师查房内容1、科主任、主（副）任医师查房要解决疑难病例，审查新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度，尤其是其他核心制度的执行情况；协助解决病房出现的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平；介绍国内外医学进展情况等。2、主治医师查房（1）、主治医师对所管病员分组进行系统查房。（2）、对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题。（3）、对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，做出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任汇报。（4）、在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。（5）、对疑难病历应及时组织讨论，必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病例应在一周内组织讨论。（6）、有计划、有重点向下级医师进行指导和讲解医疗知识。3、住院医师查房内容（1）、要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨的特殊检查医嘱。（2）、住院医师每天至少查房2次（上下午各1次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录向上级医师汇报。（3）、上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。（4）、查房中要注意新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。（5）、带好实习生查房及辅助检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。会 诊 制 度1、凡涉及本专业以外的疑难病例，就地(根据病人病情变化，诊断和治疗需要)及时申请会诊。2、科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在当日完成，并写会诊记录。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须10分钟内到场(紧急情况下可先不填写会诊单，会诊后补填)。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，报经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊一般由申请科主任主持，医务科应派人参加。应邀科指派主治医师以上技术职称的人员前往会诊。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经治医师书写会诊邀请函，报经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时可携带病历陪同病员到院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。7、科内、院内、院外集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的各种准备，认真做好会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要认真组织实施并进行小结。8、应邀医师工作时间内进行院外会诊，外出手术及麻醉，应妥善安排好自身工作，由医务科会同各科统一安排，必要时向院长汇报，凡不经批准擅自外出者，除承担造成的各种责任外，按单位规定处罚。9、除有正当理由经主管医师认可外，若拒不会诊、拖延时间或不看病人填写会诊意见，口头电话会诊等均属严重违反医疗规章制度，将给予行政处罚，行为人将负责承担由此引起的医疗后果，罚款30010000元。医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设值班医生，值班者按值班表执行。2、取得执业医师资格证者方可单独值班、取得助理执业医师资格证者须得经医务科考察合格，备案后在执业医师指导下值班，取得执业医师资格证的进修人员须经医务科考察合格后方可参与值班，实习、试用未取得执业医师资格证的进修人员不得单独值班。3、值班医生必须按时交接班，交接班时应巡视病房，了解病区病员情况，对危重病人必须床前交班。4、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄及病历，并做好交班工作。值班医师对危重病员应写好病程记录。5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理及夜间的紧急会诊。对急诊入院病员应及时检查、书写病历，并给予必要的医疗处置。6、值班医师遇有疑难问题时，应请有关医师或上级医师处理。7、值班医师夜间不得擅自离岗，确需离开时应有另一名医师值班后方可离去，必须向值班护士说明去向。护理人员叫时，应立即诊治病人。8、每日晨，值班医师应将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师床前交清危重病员情况及尚待处理的工作。术前讨论制度一 、凡择期手术，尤其是中型、大型、复杂疑难及新开展的手术，术前各科必须进行讨论，并做详细记录。二、术前讨论的形式：根据手术大小，疑难程度，可以在组内进行，对中大型以上或疑难复杂及新开展的手术应在科内进行，对合并有重要脏器功能不全或涉及其他科系，以及对麻醉方式要求较严格的手术病历，由病人所在科室组织讨论，邀请麻醉和有关科系医师参加。三 、术前讨论由主任医师、副主任医师或科主任主持，特殊情况下可由高年资主治医师主持，主持人要对讨论情况进行总结，明确手术指征，决定手术方案，麻醉方式，参加手术人员，术后观察事项及护理要求等，讨论情况记入病历，对摘期手术各级医师都要熟悉病历，查阅资料。四 、讨论内容：（一）术前诊断 （二）手术指征，有无禁忌症 (三)拟施手术方式，拟施麻醉方式 （四）简要手术步骤 （五）术中可能发生的意外情况及处理措施（六）手术后的护理及治疗（七）预后可能发生的并发症及防治方法。五 、术前讨论程序：（一）实习医师报告简要病史。（二）住院医师提出手术指征，汇报手术前准备情况。（三）主治医师报告治疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。（四）全科讨论（在治疗组提出意见的基础上）。（五）主任或主持人总结。主任或主持人就讨论情况进行总结，决定手术方式，麻醉方式及参加手术人员。（六）会后由住院医师或实习医师整理全科发言内容，并在病历上写出术前讨论记录，同时写出术前讨论小结。危重及疑难病历讨论制度一 、对住院病人中危重或疑难病例，必须给予特殊关注，及时召开科室全体医师参加的病例讨论会，共同研究问题，早日化险为夷。各临床科室每月必须安排一次。科室组织的危重及疑难病例讨论是医疗质量监控的内容之一，该工作有关考核内容将逐步纳入医院责任制考评标准。二 、凡住院病人在诊断和治疗上存在疑难问题或病情危重时，经主管医师提出，主诊医师核定后，经科主任同意，即可安排讨论。若病情涉及多学科，可申请全院病历讨论，上报医务科，由医务科组织落实。三 、病例讨论应有病房主诊医师主持，科主任和全体医师参加，护理人员自由参加，护士长必须参加。四 、于讨论日三天前，即可将病历取出，在病房晨会时宣布病人床号、姓名，以便大家事先参阅病历，检查病人，翻阅文献，做好发言准备或提出问题。五 、主管医师应事先将有关材料加以整理，进行充分准备。六 、主管医师在会上详细汇报病历，并提出自己的各种意见和看法。然后主诊医师对病历进行分析归纳，提出初步诊断和存在的问题，以及检查治疗方案。七 、医师可根据病历各抒己见或提出有关问题，做到知无不言。八 、主管医师和主诊医师做补充发言，或做出适当解释后，大家进一步进行讨论，交换意见。九 、最后由科主任总结并提出意见。十 、主管医师做好发言记录，专册保管，并摘要记入当日的病程记录。危重病人抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。2、危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、脏器或系统的功能状况、对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。3、对于危重患者，医师应向其亲属报书面病危通知、告知病情，填写病情告知书，其家属签字并按指纹。同时，对危重患者的情况报医务科。4、值班医师给予危重患者基础处理，同时通知上级医师立即到抢救现场，涉及多科危重患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师立即到抢救现场。5、主治医师或副主任医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下应当请上级医院的专家会诊。6、及时建立监护系统，特别是建立呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。并及时了解其它相关脏器的功能情况。7、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和维持其它相关脏器的功能。8、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时给予特级护理。9、医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其他物品支援抢救科室。10、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。11、抢救工作结束后，抢救科室应及时组织病历讨论。讨论会由科主任或主（副）任医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医务科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经主治或副主任以上医师签名后，归入病历。手术分级制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，经院办公会研究特制定本制度。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗、依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一） 、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险较小的各种手术。 指普通的常见的两人可完成的小手术，如：小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。（二） 、二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 指需34人共同完成的中等手术，如：胃大部切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、 剖宫产术、子宫切除术等、二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的一种类型。（三）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险较大的各种手术。指疑难、危重手术和需67人以上才能完成的大手术。各种门脉高压征的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅脑肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 （四）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 （一）、住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位3年以内，或获得硕士学位 ，曾从事住院医师岗位2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）、主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内，或获得临床博士学位。从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位2年以上者。（三）、副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以内，或有博士后学历、从事主任岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师工作者。三、各级医师手术权限（一）、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术（二）、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐级开展三级手术。 （四）、高年资主治医师：可主持三级手术。（五）、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，可逐级开展四级手术。（六）、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下，或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术审批权限。（一）、常规手术1、一级手术：主治医师以上医师审批，手术通知单报科主任签字。2、二级手术：科主任审批，急诊二级手术的审批由二线医师负责审批时，主治医师、二线当班医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式，麻醉方式、参加手术人员及分工安排做出决定。凡进入手术室的摘期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间，急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。3、三类手术由科主任审批，科主任应会同主任医师（副主任医师）或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等，必要时报院长或业务副院长。4、四类手术：危险性大的大手术，诊断未明确且病情危重又必须行探查手术时，科主任应报告医务科，由业务院长批准。医院以前从未开展的手术要报经卫生行政部门批准，经院办会研究通过后方能进行，术前报医务科备案。5、手术通知单和麻醉科审核：凡进入手术室的摘期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。摘期手术应在手术前一天上午12时前科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行术前查房并做好病历记录。6、手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核，不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。（二）、高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控、科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。（三）、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若为高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）、新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政部门。（五）、外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一）、二级或二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）、二级手术应有术前小结，三级手术以上手术应有术前讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。死亡病例讨论制度一 、为了规范死亡病例讨论，及时总结经验，吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病历讨论制度。二 、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。三 、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。四 、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因、初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。五 、死亡病例讨论包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时或及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。六 、为提高医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应做好死者家属工作，争取尸体解剖。七 、讨论会要有讨论记录，各科必须建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。八、死亡讨论记录应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意， 科室外任何人员不得查阅或摘录。九 、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上，同时做好死亡病例的登记上报工作。分级护理制度住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一.二.三级护理及特级护理四种。护理人员要在患者一览牌内加防护理等级标记。一特级护理指证:1.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；6.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.严密观察病情变化测生命体征；2.根据医嘱正确实施治疗给药措施；3.根据医嘱正确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理；如口腔护理、痔疮护理及管道护理等，实施安全措施；5.保持患者舒适和功能体位；6.实行床旁交班。二级护理：指证：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或治疗期间需要绝对卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确使用治疗、给药措施；4、根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理和管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、级护理：指证：1、病情稳定需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情正确实施护理及安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、级护理：指证：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者；护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。查对制度一、临床科室（一）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。（二）、执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：摆药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）、清点和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。（四）、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要反复核对；静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。注意观察，保证安全，输血完毕后，瓶（袋）内余血保留1小时后方可处理。二、手术室(一)、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）、术前查对姓名、诊断、手术部位。（三）、凡进行体腔或深部组织手术时，要在术前和缝合前清点纱布器械数量。（四）、凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。（五）、用药和输血应按临床科室的要求进行查对。三、药剂科调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。四、输血科（一）、血型鉴定和交叉配血试验；两人工作时要“双人双签”，1人工作时要重做一次。（二）、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）、收取标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。（三）、检验时查对试剂、目的、化验单与标本是否相符。（四）、检验后查对目的、结果。(五)、发报告时，查对科别、病区、检验员签名、登记与否。六、病理科（一）、收集标本时，查对科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断和病理诊断。（四）、发报告时，查对科室、病房、姓名。七、放射科（一）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）、发报告时，查对科别、病房、姓名。八、理疗科（一）、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）、高频治疗时，检查体表、体内有无金属饰物。（四）、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）。（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）、发报告时，查对科别、病房、姓名。十、供应室(一)、准备器械包时，查对品名，数量、质量、清洁度。（二）、发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）、收器械包时，查对数量、质量清洁处理情况。十一、其他科室亦应根据上述要求，灵活制定本科室工作查对制度。十二、所有查对工作应有查对人员签名记录。十三、如因未执行本制度所至后果，由当事人承担主要责任，发生医疗纠纷者按医院相关规定处理。病历书写基本规范及管理制度第一章、 基 本 要 求一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查下级医务人员书写病历的责任。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字；患者因病不能签字时，应当由其授权人签字；为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章、门（急）诊病历书写内容及要求一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。五、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病抢救记录书写内容及要求执行。第三章、住院病历书写内容及要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次入院记录或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。三、入院记录要求及内容。（一）、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）、现病史是指患者本次发病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）、个人史，婚育史月经史，家族史。（六）、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）、辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）、书写入院记录的医师签名。（四）、再次或多次入院记录，是指患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（五）、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。（六）、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。（七）、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施和结果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 （二）、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师签字。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应该根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应该具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。（三）、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）、疑难病历讨论记录是指由科主任和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）、交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班和接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项和接班诊疗计划、医师签名等。（六）、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出和转入日期、转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间和措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应该具体到分钟。（九）、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。常规会诊意见记录应当有会诊医师在会诊发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）、术前小结是指在患者手术前，有经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）、风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）、手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签字。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施