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糖尿病患者手术麻醉 病例概况 女性 62岁 腹痛3日 拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术身高158cm 体重85kg 神志淡漠 T39 5高血压病史16年 口服伊诺普利 尼群地平控制血压 平素140 80 入院95 55糖尿病病史8年 口服二甲双胍 血糖控制在6 8mmol L 入院时血糖26 3 尿酮体 高血脂 他汀类控制 效果佳ECG窦性心动过速 135bpm ST T改变 糖尿病 DM 诊断和分型 Thespectrumfromnormalglucosetolerancetodiabetesintype1DM type2DM otherspecifictypesofdiabetes andgestationalDMisshownfromlefttoright InmosttypesofDM theindividualtraversesfromnormalglucosetolerancetoimpairedglucosetolerancetoovertdiabetes Arrowsindicatethatchangesinglucosetolerancemaybebi directionalinsometypesofdiabetes Forexample individualswithtype2DMmayreturntotheimpairedglucosetolerancecategorywithweightloss ingestationalDMdiabetesmayreverttoimpairedglucosetoleranceorevennormalglucosetoleranceafterdelivery Thefastingplasmaglucose FPG and2 hplasmaglucose PG afteraglucosechallengeforthedifferentcategoriesofglucosetolerance areshownatthelowerpartofthefigure ThesevaluesdonotapplytothediagnosisofgestationalDM SometypesofDMmayormaynotrequireinsulinforsurvival hencethedottedline 分型主要根据病因 而非根据发病年龄和治疗方法 1型病因是胰岛 细胞衰竭和胰岛素缺乏 2型病因包括胰岛素缺乏 胰岛素抵抗和糖异生增加 糖尿病 DM 流行病学 糖尿病 DM 流行病学 DM发病率大幅增高老龄化 肥胖 不运动慢性炎症 导致葡萄糖耐量异常的治疗 遗传背景 糖尿病 DM 流行病学 糖尿病影响围手术期的并发症和死亡率2779名DM患者行CABG手术 与正常人群相比 DM患者ICU和住院时间延长正性肌力药 输血 透析 肾衰 中风 纵隔炎 伤口感染 30日死亡率2 6 1 6 5年累积生存率84 4 91 3 糖尿病 DM 流行病学 许多2型DM直至手术时才发现DM7310名 CABG 何时发现并开始治疗DM非常重要 DM相关并发症强直性关节综合征 多见于青少年起病的DM患者关节僵硬 身材矮小 皮肤呈蜡样紧张胶原组织糖基化是可能原因开始于第5指掌指关节和近指关节 可以侵犯包括颈椎和胸椎在内的大关节对于肥胖患者糖尿病是其困难插管的预测因子 DM相关并发症心血管疾病 DM患者围手术期心血管并发症和死亡率增高2 3倍心血管病变占DM患者死亡原因的80 高血压 冠状动脉疾病 周围动脉疾病 收缩性或舒张性心功能异常 心衰大多数 65岁的DM患者存在有 无症状冠状动脉疾病 更多发生无症状心肌缺血 有自主神经病变者应提高警惕DM性心肌病使心室舒张受限 左室充盈压增高 导致心衰 DM相关并发症心血管疾病 DM患者高血压发生率高于非DM患者 且随DM时间延长而增加 与DM肾病的进展紧密相关 2型DM患者血压控制可能比长期的血糖控制更重要 推荐的血压 130 80 ACEI或 blocker可降低DM大血管病变相关的死亡率 DM相关并发症微血管病变 糖尿病视网膜病变 DM相关并发症微血管病变 糖尿病视网膜病变 Diabeticretinopathyresultsinscatteredhemorrhages yellowexudates andneovascularization Thispatienthasneovascularvesselsproliferatingfromtheopticdisc requiringurgentpanretinallaserphotocoagulation DM相关并发症微血管病变 糖尿病视网膜病变视网膜循环是脑循环的预测因子术前存在视网膜微血管病变严重提示手术后脑功能障碍和死亡率风险增加 DM相关并发症微血管病变 糖尿病肾病 Timecourseofdevelopmentofdiabeticnephropathy Therelationshipoftimefromonsetofdiabetes theglomerularfiltrationrate GFR andtheserumcreatinineareshown AdaptedfromRADeFranzo inTherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders 3ded AmericanDiabetesAssociation Alexandria VA 1998 DM相关并发症神经病变 周围神经痛静息痛 夜间痛 下肢多见感觉异常自主神经包括胆碱能 去甲肾上腺素能 肽能 如胰多肽 P物质等 心血管系统 静息性心动过速 体位性低血压 甚至猝死胃轻瘫 膀胱排空异常上肢多汗 下肢无汗 下肢皮肤干裂 溃疡风险增加 激素释放的反调控机制减弱 导致不能感知低血糖 DM急性并发症酮症酸中毒 DM急性并发症酮症酸中毒 Confirmdiagnosis plasmaglucose positiveserumketones metabolicacidosis Admittohospital intensive caresettingmaybenecessaryforfrequentmonitoringorifpH3 3mmol L Assesspatient Whatprecipitatedtheepisode noncompliance infection trauma infarction cocaine Initiateappropriateworkupforprecipitatingevent cultures CXR ECG Measurecapillaryglucoseevery1 2h measureelectrolytes especiallyK bicarbonate phosphate andaniongapevery4hforfirst24h Monitorbloodpressure pulse respirations mentalstatus fluidintakeandoutputevery1 4h ReplaceK 10meq hwhenplasmaK 5 5meq L ECGnormal urineflowandnormalcreatininedocumented administer40 80meq hwhenplasmaK 3 5meq Lorifbicarbonateisgiven Continueaboveuntilpatientisstable glucosegoalis150 250mg dL andacidosisisresolved Insulininfusionmaybedecreasedto0 05 0 1units kgperhour Administerintermediateorlong actinginsulinassoonaspatientiseating Allowforoverlapininsulininfusionandsubcutaneousinsulininjection 治疗 DM急性并发症高血糖性高渗性昏迷 多见于成年2型糖尿病多尿 体重下降 进食减少数周精神错乱 嗜睡或昏迷严重的脱水 高渗 低血压和心动过速无DKA特有的恶心 呕吐 腹痛及Kussmaul呼吸多由严重的合并症诱发 如心梗 脑梗 脓毒症 肺炎或其他严重感染 临床特点 DM急性并发症高血糖性高渗性昏迷 DM的治疗 DM的治疗 aAsrecommendedbytheADA Goalsshouldbedevelopedforeachpatient Goalsmaybedifferentforcertainpatientpopulations bA1Cisprimarygoal cWhiletheADArecommendsanA1C 7 0 ingeneral intheindividualpatientitrecommendsan A1Casclosetonormal 6 0 aspossiblewithoutsignificanthypoglycemia NormalrangeforA1C 4 0 6 0 DCCT basedassay dOne twohoursafterbeginningofameal eInpatientswithreducedGFRandmacroalbuminuria thegoalis 125 75 fIndecreasingorderofpriority gForwomen somesuggestagoalthatis0 25mmol L 10mg dL higher Source AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation 2007 DM的治疗 胰岛素分泌刺激剂如磺脲类 通过作用于 细胞的ATP敏感性钾通道促进胰岛素释放双胍类如二甲双胍 抑制肝糖异生并增加外周组织糖利用 但可导致乳酸酸中毒 糖苷酶抑制剂如米格列醇 延缓葡萄糖吸收而降低餐后高血糖噻唑烷二酮类如匹格列酮 与脂肪细胞细胞核内受体结合来降低胰岛素抵抗 本例患者如何评估 女性 62岁 腹痛3日 拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术身高158cm 体重85kg 神志淡漠 T39 5高血压病史16年 口服伊诺普利 尼群地平控制血压 平素140 80 入院95 55糖尿病病史8年 口服二甲双胍 血糖控制在6 8mmol L 入院时血糖26 3 尿酮体 高血脂 他汀类控制 效果佳ECG窦性心动过速 135bpm ST T改变 术前评估 是否确诊 是否可争取时间内科治疗 膈下游离气体 急腹症腹痛3日 未禁食 估计腹腔感染严重 争取时间 尽快完善术前准备 同时尽早开始内科治疗 处理酮症 术前评估 术前还需哪些检查 动脉血气电解质肝肾功能 K 3 2 Na 136 Cl 99 HCO39 pH7 05 CO233 肌酐 尿素氮稍升高 白蛋白28 术前评估 术前内科治疗水化胰岛素纠酸电解质 术中管理 麻醉和手术对葡萄糖代谢的影响七氟烷和异氟烷对葡萄糖耐量的损害程度相同 与手术刺激无关手术可产生应激反应 使机体处于分解代谢状态 改变程度与手术大小有关硬膜外麻醉可减少应激反应激素的释放而对血糖影响小 术中管理 麻醉方法的选择全麻插管保护气道椎管内阻滞 神经阻滞对机体代谢影响小 术中管理 择期手术手术当日胰岛素的用法反复测量血糖是关键未使用胰岛素的2型DM患者 术晨不给降糖药 二甲双胍术前24h停药 一般手术无需输注含糖液体 大手术及术后几天不能进食者应静脉给予含糖液 并使用胰岛素 术中管理 择期手术手术当日胰岛素的用法使用胰岛素的患者接受大于2h的手术 同时输注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益 5 的葡萄糖125ml h或2ml kg h 胰岛素5U负荷量 维持的速度为最近测得的血糖 mg dl 150 严重感染或应激大的手术100 或者1U h重要的是密切监测血糖和电解质 术中管理 本例患者如何监测 术中管理 如何处理术中高血糖 血糖超过14mmol l需静脉给予胰岛素单次剂量胰岛素5 10u 成人胰岛素一般1u降低血糖0 6mmol l 或者降低1mmol l血糖需胰岛素1 7u持续输注胰岛素 术中管理 如何识别和处理术中低血糖 全身麻醉下表现为难以解释的休克和 Neuroglycopenicsymptomsofhypoglycemiaarethedirectresultofcentralnervoussystem CNS glucosedeprivation Theyincludebehavioralchanges confusion fatigue seizure lossofconsciousness and ifhypoglycemiaissevereandprolonged death Neurogenic orautonomic symptomsofhypoglycemiaaretheresultoftheperceptionofphysiologicchangescausedbytheCNS mediatedsympathoadrenaldischargetriggeredbyhypoglycemia Theyincludeadrenergicsymptoms mediatedlargelybynorepinephrinereleasedfromsympatheticpostganglionicneuronsbutperhapsalsobyepinephrinereleasedfromtheadrenalmedullae suchaspalpitations tremor andanxiety Theyalsoincludecholinergicsymptoms mediatedbyacetylcholinereleasedfromsympatheticpostganglionicneurons suchassweating hunger andparesthesias Clearly thesearenonspecificsymptoms Theirattributiontohypoglycemiarequiresacorrespondinglowplasmaglucoseconcentrationandtheirresolutionaftertheglucoselevelisraised Whipple striad Commonsignsofhypoglycemiaincludediaphoresisandpallor Heartrateandsystolicbloodpressurearetypicallyraised butthesefindingsmaynotbeprominent Neuroglycopenicmanifestationsareoftenobservable Transientfocalneurologicdeficitsoccuroccasionally Permanentneurologicdeficitsarerare 术中管理 如何识别和处理术中低血糖 全身麻醉下临床表现被掩盖 常出现难以解释的大汗 低血压 心动过速确诊依靠血糖监测Oraltreatmentwithglucosetabletsorglucose containingfluids candy orfoodisappropriateifthepatientisableandwillingtotakethese Areasonableinitialdoseis20gofglucose Ifthepatientisunableorunwilling becauseofneuroglycopenia totakecarbohydratesorally parenteraltherapyisnecessary Intravenousglucose 25g shouldbegivenandfollowedbyaglucoseinfusionguidedbyserialplasmaglucosemeasurements Ifintravenoustherapyisnotpractical subcutaneousorintramuscularglucagon 1 0mginadults canbeused particularlyinpatientswithT1DM Becauseitactsbystimulatingglycogenolysis glucagonisineffectiveinglycogen depletedindividuals e g thosewithalcohol inducedhypoglycemia ItalsostimulatesinsulinsecretionandisthereforelessusefulinT2DM Thesetreatmentsraiseplasmaglucoseconcentrationsonlytransiently andpatientsshouldthereforebeurgedtoeatassoonasispracticaltorepleteglycogenstores 70Kg成年人每推注4 5g葡萄糖可使血糖升高约1mmol L 谢谢