慢性肾脏疾病临床实践指南【肾内科】课件

慢性肾脏疾病临床实践指南（慢性肾脏疾病临床实践指南（慢性肾脏疾病临床实践指南（慢性肾脏疾病临床实践指南（K/DOQIK/DOQIK/DOQIK/DOQI）1医学课件 1 1、流行病学、流行病学 全世界：透析：全世界：透析：19901990年年 4242万万6 6千人千人 20002000年年 106106万万5 5千人千人 20102010年年 200200万万 费用：费用：8080年代年代 20002000亿亿 9090年代年代 45004500亿亿 本世纪第本世纪第1 1个个1010年年 万余亿万余亿 原因：慢性肾病（原因：慢性肾病（CKDCKD）2医学课件K/DOQIK/DOQI对对慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义的定义肾肾损损害害3 3个个月月，肾肾损损害害指指肾肾脏脏结结构构或或功功能能异异常常，伴伴/不伴不伴肾小球滤过率肾小球滤过率 (GFR)(GFR)降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：病理异常病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常异常GFRGFR6060 mL/minmL/min/1.73/1.73m m2 233个个月月，有有或或无无肾肾脏脏损损伤伤的的证据证据按此标准，正确检验按此标准，正确检验GFRGFR极重要极重要 3医学课件 3 3 3 3、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期分期分期 描述描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或正常或 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度轻度 60608989 3 3GFRGFR中度中度 30305959 4 4GFRGFR严重严重 15152929 5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。像学的检查异常。4医学课件美国美国CKDCKD的发病率：的发病率：1 1期期 3.3%3.3%2 2期期 3.0%3.0%3 3期期 4.3%4.3%4 4期期 0.2%0.2%5 5期期 0.1%0.1%5医学课件2003年美国第年美国第3次健康营养调查次健康营养调查（NHANES）结果显示，结果显示，20岁以上人群岁以上人群CKD患病率达到患病率达到11在我国香港地区，流行病学调查结果显示，在我国香港地区，流行病学调查结果显示，成年成年 人人CKD的患病率是的患病率是12.5 慢性肾脏病的流行病学研究慢性肾脏病的流行病学研究6医学课件北京市北京市CKD的流行病学研究的流行病学研究北京大学第一医院北京大学第一医院20052006年完成的对北京市年完成的对北京市18区县区县18岁以上长住居民随机抽样岁以上长住居民随机抽样1.6万人的调查万人的调查显示，显示，CKD的患病率达到的患病率达到9.3，而患者的，而患者的知晓率仅知晓率仅为为8.7。权威学者认为权威学者认为“CKDCKD已开始呈现流行特点已开始呈现流行特点”，它已成，它已成为当今世界一个必须高度重视的卫生问题。为当今世界一个必须高度重视的卫生问题。7医学课件重视CKD的心脑血管疾病的防治随肾功能的减退，CKD患者高血压的发病率日益增高；肾功能减退也与左心室肥厚发病率密切相关CKD患者的心脑血管疾病病死率较普通人群高1020倍现在公认CKD是心脑血管疾病的一个重要独立危险因素8医学课件 4 4 4 4、我国原用分期与国际通用分期的比较、我国原用分期与国际通用分期的比较、我国原用分期与国际通用分期的比较、我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQIK/DOQI对慢性肾脏病的分期对慢性肾脏病的分期GFRGFR（ml/minml/min）分期描述分期描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）分期描述分期描述 90 90 正常正常50508080 代偿期代偿期 606089 89 肾功能轻度下降肾功能轻度下降25255050 失代偿期失代偿期 30305959 肾功能中度下降肾功能中度下降10102525 肾衰竭期肾衰竭期 151529 29 肾功能重度下降肾功能重度下降10 10 尿毒症期尿毒症期 1515 肾衰竭肾衰竭9医学课件 5 5 5 5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划慢性肾脏病的分期和治疗计划分期分期 描述描述 GFRGFR 治疗计划治疗计划 （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤肾损伤GFRGFR正常或正常或 9090 CKD CKD病因的诊断和治病因的诊断和治 疗合并症疗合并症 延缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险减少心血管疾患危险 因素因素2 2肾损伤肾损伤GFRGFR轻度轻度 60608989 估计疾病是否会进估计疾病是否会进 展和进展速度展和进展速度3 3GFRGFR中度中度 30305959 评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 4GFRGFR严重严重 15152929 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗10医学课件 对血压和血脂监测和控制应始自对血压和血脂监测和控制应始自CKDCKD诊断诊断之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺功能的监测应始自功能的监测应始自CKDCKD第三期并于四期后加强第三期并于四期后加强监测的强度。并且在监测的强度。并且在CKDCKD第四期应由肾脏科专第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据病人的病人的CKDCKD分期对每一个人制订定期监测的项分期对每一个人制订定期监测的项目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同的标准，便于学术交流。的标准，便于学术交流。11医学课件CKDCKD易患人群：易患人群：1 1.流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患易患CKDCKD，肾衰竭的可能性增加。肾衰竭的可能性增加。(1)(1)临床因素：临床因素：糖尿病糖尿病 高血压高血压 自身免疫病自身免疫病 系统性感染系统性感染 泌尿系感染泌尿系感染 泌尿系结石泌尿系结石 下尿路梗阻下尿路梗阻 新生物新生物 CKDCKD的家族史的家族史 急性肾衰的恢复期急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重低出生体重12医学课件(2)(2)社会人口学因素社会人口学因素 老年老年 美国种族中的少数的民族：美国种族中的少数的民族：美籍非洲人美籍非洲人 美籍印度人美籍印度人 美籍西班牙人美籍西班牙人 美籍亚洲人美籍亚洲人 美籍太平洋岛民美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群低收入和接受教育程度低的人群13医学课件2.CKD2.CKD危险因素的类型和举例危险因素的类型和举例14医学课件3.3.应对措施：应对措施：(1)(1)对没有对没有CKDCKD者，检测危险人群，早者，检测危险人群，早期发现危险因素，消除这些危险因素，期发现危险因素，消除这些危险因素，防止防止CKDCKD发生。发生。(2)(2)有有CKDCKD者，延缓或阻止者，延缓或阻止CKDCKD发展。发展。15医学课件肾小球滤过功能的测定肾小球滤过功能的测定 菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定（99mTc-DTPA肾动态照相）血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 其它，如Cystatin C16医学课件目前检验目前检验GFRGFR的常用方法的常用方法临床估计GFR的方法 99mTc-DTPA肾动态照相 血清肌酐、血清尿素 基于肌酐的GFR预测公式内生肌酐清除率检测Cockcroft-Gault公式MDRD系列公式基于Cystatin C的eGFR公式17医学课件左肾正常左肾正常左肾正常左肾正常GFRGFRGFRGFR：41.66 41.66 41.66 41.66 ml/minml/minml/minml/min右肾减低，右肾减低，右肾减低，右肾减低，GFRGFRGFRGFR：12.2612.2612.2612.26 ml/minml/minml/minml/min同位素分肾功能的测定同位素分肾功能的测定18医学课件计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)19医学课件Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式Nephron.1976;16:31-41缺点：缺点：缺点：缺点：GFRGFRGFRGFR下降到正常的下降到正常的下降到正常的下降到正常的1/31/31/31/3时，时，时，时，ScrScrScrScr才开始上升才开始上升才开始上升才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响20医学课件简化简化MDRDMDRD公式公式3变量准确性与5变量者相当被K/DOQI临床实践指南推荐J Am Soc Nephrol,2000;11:828A eGFReGFR=186Scr=186Scr-1.154-1.154 年龄年龄-0.203-0.203 0.742(0.742(女女)21医学课件适合于中国人群的适合于中国人群的MDRDMDRD公式公式3变量准确性与5变量者相当被国内外研究大量应用GFR(ml/min/1.73m2)=175 Pcr-1.234 age-0.179 女女 0.79eGFR Group.JASN,17:2937-2944,200622医学课件肾小球滤过功能检查的临床意义肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义 功能诊断：主要 定位诊断：肾小球 定性诊断：肾性、肾前性 病因诊断:指导治疗 估计肾功能，评估疾病严重程度 确定治疗方案 指导用药剂量、时间间隔评估预后 严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数23医学课件(2)(2)尿蛋白的评价尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人筛查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白的其他蛋白 尿蛋白（尿蛋白（+）时，测）时，测2424小时尿蛋白小时尿蛋白定量，多次检测定量，多次检测 任意尿测尿白蛋白任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或肌酐比值，或总蛋白总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率白或总蛋白排泄率24医学课件(3)(3)其他其他CKDCKD临床检验指标临床检验指标 1.1.尿沉渣、红、白细胞尿沉渣、红、白细胞 2.2.血血/尿、电解质、酸化功能、浓缩尿、电解质、酸化功能、浓缩 功能功能 3.3.肾脏影像学检查肾脏影像学检查25医学课件CKDCKD肾功能丧失的相关因素：肾功能丧失的相关因素：1 1.应该对慢性肾脏病病人应该对慢性肾脏病病人GFRGFR下降的速率下降的速率进行评估，用于：进行评估，用于：(1)(1)根据以往和近期的血清肌酐水平，计根据以往和近期的血清肌酐水平，计算算GFRGFR下降的速率；下降的速率；(2)(2)确定加速确定加速GFRGFR下降的危险因素及延缓下降的危险因素及延缓GFRGFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些下降的因素，包括肾脏病的类型和一些可变或不可变的因素。可变或不可变的因素。26医学课件2.2.对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干预手段来延缓肾脏病的进展。预手段来延缓肾脏病的进展。(1)(1)已证实有效的干预措施包括：已证实有效的干预措施包括：糖尿病患者应严格控制血糖；糖尿病患者应严格控制血糖；严格控制血压；严格控制血压；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素IIII受体拮抗剂。受体拮抗剂。(2)(2)正在研究尚无定论的干预措施包括：正在研究尚无定论的干预措施包括：低蛋白饮食；低蛋白饮食；低脂饮食；低脂饮食；部分纠正贫血。部分纠正贫血。27医学课件3.3.应努力预防和纠正应努力预防和纠正GFRGFR的急剧下降。的急剧下降。GFRGFR急剧急剧下降的原因包括：下降的原因包括：血容量减少；血容量减少；静脉应用造影剂；静脉应用造影剂；使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素和两性霉素B B）；）；非甾体类抗炎药，包括环氧化酶非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2 2抑制剂；抑制剂；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素IIII受体拮受体拮抗剂；抗剂；环孢霉素和免疫抑制剂；环孢霉素和免疫抑制剂；尿路梗阻。尿路梗阻。28医学课件4.4.对慢性肾脏病患者，用于估计对慢性肾脏病患者，用于估计GFRGFR的血清的血清肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应缩肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应缩短监测间期：短监测间期：(1)GFR60ml/min/1.73m(1)GFR60ml/min/1.73m2 2；(2)(2)既往既往GFRGFR下降过快下降过快（4 4ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2/y)/y)；(3)(3)有迅速恶化的危险因素；有迅速恶化的危险因素；(4)(4)正在进行延缓进展的治疗；正在进行延缓进展的治疗；(5)(5)存在存在GFRGFR急剧下降的危险因素。急剧下降的危险因素。29医学课件几种常见几种常见几种常见几种常见CKDCKDCKDCKD诊疗规范诊疗规范诊疗规范诊疗规范 IgAIgA肾病诊疗规范肾病诊疗规范定义：定义：I IgAgA肾病是以肾小球系膜病变一个肾病是以肾小球系膜病变一个特殊类型，指特殊类型，指I IgAgA或以或以I IgAgA为主的免疫球蛋为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系白弥漫沉积在肾小球系膜膜区及毛细血管袢区及毛细血管袢引起一系列临床症状及病理改变。引起一系列临床症状及病理改变。诊断：诊断：肾活检作病理肾活检作病理30医学课件临床表现及其分型：临床表现及其分型：1.1.反复肉眼血尿型：反复肉眼血尿型：往往有明显的诱因，病理改往往有明显的诱因，病理改变以系膜增生性病变为主。变以系膜增生性病变为主。2.2.大量蛋白尿型：大量蛋白尿型：通常无肉眼血尿及高血压病史。通常无肉眼血尿及高血压病史。(1)(1)经典型（经典型（A A型）：具有型）：具有“三高一低三高一低”特征。病特征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主，无肾小球硬化理改变以单纯轻度系膜增生为主，无肾小球硬化及明显的间质改变。及明显的间质改变。(2)(2)非肾病型非肾病型（B B型）：有大量蛋白尿，但水肿不型）：有大量蛋白尿，但水肿不明显，常常有夜尿增多现象。明显，常常有夜尿增多现象。病理：肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤病理：肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变，预后不良。维化等慢性化改变，预后不良。31医学课件3.3.无症状尿检异常型：无症状尿检异常型：A A型：仅表现持续镜下血尿，无蛋白尿、高型：仅表现持续镜下血尿，无蛋白尿、高血压及肾功能不全等表现。血压及肾功能不全等表现。病理：以系膜增生性病变为主。病理：以系膜增生性病变为主。B B型：表现持续性镜下血尿伴轻中度蛋白型：表现持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿（尿（2.0g/24h30%30%。5.5.高血压型：高血压型：血压升高，肾功能损害，尿检血压升高，肾功能损害，尿检异常。异常。病理：废弃性病变（如肾小球硬化及广泛病理：废弃性病变（如肾小球硬化及广泛的间质纤维化）。的间质纤维化）。6.6.终末期肾病型：终末期肾病型：血清肌酐血清肌酐442442mol/Lmol/L，双肾缩小。双肾缩小。33医学课件治疗：治疗：1.1.反复发作肉眼血尿型反复发作肉眼血尿型(1)(1)根除原因根除原因(2)(2)雷公滕多甙片雷公滕多甙片 2020mgmg tidtid(3)(3)大黄制剂：大黄素大黄制剂：大黄素 20 20mg bidmg bid2.2.无症状尿检异常无症状尿检异常 A A型：大黄制剂：肾炎胶囊型：大黄制剂：肾炎胶囊 20 20mg bidmg bid或肾炎或肾炎 宁宁2 2#tidtid B B型：型：(1)(1)雷公多甙片雷公多甙片 2020mg mg tidtid (2)ACEI (2)ACEIARBARB (3)(3)大黄制剂大黄制剂34医学课件3.3.大量蛋白尿型大量蛋白尿型 A A型：型：(1)(1)强的松强的松 0.80.81mg/1mg/kg/dkg/d 8W8W，逐渐减量至维持量逐渐减量至维持量（每（每2W2W减减1010mgmg至至1515mgmg/隔日）隔日）3 36 6个月。个月。(2)(2)ACEI/ARBACEI/ARB。(3)(3)雷公多甙片，仅在强的松减量时用雷公多甙片，仅在强的松减量时用 。(4)(4)大黄制剂。大黄制剂。(5)CTX(5)CTX，0.80.81.0 10gtt1.0 10gtt，每月每月1 1次次 6 6次，如病情次，如病情不缓解可再不缓解可再0.80.81.0 g1.0 g，每，每3 3月月1 1次，总量次，总量88g g。（仅用于减量撤药过程中病情复发者）仅用于减量撤药过程中病情复发者）B B型：型：(1)(1)雷公多甙片雷公多甙片 4040mg mg tidtid，2 2月无效改为月无效改为20mg 20mg tidtid(2)ACEI/ARB(2)ACEI/ARB(3)(3)大黄制剂大黄制剂 如上述方法效差，则可试用如上述方法效差，则可试用MMFMMF（骁悉）。（骁悉）。35医学课件血管炎型：血管炎型：方案一：方案一：首选首选MMFMMF(1)(1)甲强龙冲击（甲强龙冲击（MPMP）：）：MP MP 0.5g/d 0.5g/d 3 3天，以天，以小剂量强的松维持。小剂量强的松维持。(2)(2)MMFMMF：2.0g/d 2.0g/d 6 6个月；个月；1.5g/d 1.5g/d 6 6个月；个月；1.0g/d 1.0g/d 6 6个月；个月；0.75g/d 0.75g/d 6 6个月。总疗程个月。总疗程2 2年以上。如体重年以上。如体重50Kg50Kg，则，则MMFMMF起始量起始量1.5g/d1.5g/d。(3)(3)强的松强的松2020mg/dmg/d，1 1个月后减量，个月后减量，2W2W隔日减隔日减5 5mgmg至至1010mgmg后改隔日维持。后改隔日维持。(4)(4)合用合用ACEI/ARBACEI/ARB。(5)(5)大黄制剂。大黄制剂。36医学课件方案二：方案二：适用于无条件使用适用于无条件使用MMFMMF治疗者治疗者(1)(1)MPMP冲击：冲击：0.5g/d 0.5g/d 3 3天。天。(2)(2)CTXCTX：1 1.0g/.0g/月月 10gtt 10gtt 每月每月1 1次，连用次，连用6 6月月后后3 3月月1 1次，总量次，总量8 8克。克。(3)(3)强的松：强的松：2020mg/dmg/d，6 6个月后开始逐渐减量，个月后开始逐渐减量，以每以每2 2周隔日周隔日减减5 5mgmg的速度撤至隔日的速度撤至隔日1010mgmg的的剂量剂量维持。维持。(4)(4)合并用合并用ACEI/ARBACEI/ARB。(5)(5)合并用大黄制剂。合并用大黄制剂。37医学课件高血压型：高血压型：控制血压（控制血压（120/70265.2mol/L265.2mol/L时慎用时慎用ACEIACEI）。）。(3)(3)大黄制剂。大黄制剂。(4)(4)纠正酸中毒。纠正酸中毒。(5)(5)纠钙磷代谢紊乱。纠钙磷代谢紊乱。(6)(6)雷公多甙片（仅限于合并大量蛋白尿时短雷公多甙片（仅限于合并大量蛋白尿时短期使用）。期使用）。(7)(7)禁用激素。禁用激素。终末期终末期IgAIgA N N型：型：同同CRFCRF。38医学课件过敏紫癜性肾炎诊疗规范过敏紫癜性肾炎诊疗规范过敏紫癜性肾炎诊疗规范过敏紫癜性肾炎诊疗规范39医学课件定义：定义：过敏性紫癜（过敏性紫癜（HSPHSP）是一种过敏是一种过敏性系统性坏死性小管炎。过敏紫癜性性系统性坏死性小管炎。过敏紫癜性肾炎常表现为血尿、蛋白尿，部分患肾炎常表现为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全。者可伴高血压和肾功能不全。诊断：诊断：临床表现肾活检临床表现肾活检40医学课件临床分型及治疗临床分型及治疗1.1.轻型轻型 临床：临床：镜下血尿，少量尿蛋白镜下血尿，少量尿蛋白(2.0g/d)(2.0g/d2.0g/d。(3)(3)伴有高血压。伴有高血压。(4)(4)伴轻度肾功能损害。伴轻度肾功能损害。病理：病理：肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成节段硬化性病变，可伴有新月体形成（30%30%30%），伴肾小球毛细血管袢坏），伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。死、血栓等急性病变。44医学课件治疗：治疗：急性期：急性期：方案一：方案一：首选首选MMFMMF（MMFMMF并并MPMP冲击）冲击）(1)(1)适应症：重型适应症：重型HSPNHSPN急性期。急性期。(2)(2)禁忌症：禁忌症：WBC3000/mmWBC3000/mm3 3，CDCD4 4+T T细胞细胞200/l200/l或伴活或伴活动性感染。动性感染。(3)(3)方法方法A.MP 0.5/d A.MP 0.5/d 3 3天，根据病情可追加天，根据病情可追加1 1次。次。B.B.强的松强的松 0.5mg/Kg/d 0.5mg/Kg/d 4W4W2W2W隔日减隔日减5 5mg mg 10mg 10mg qodqod。C.MMF 2.0/d C.MMF 2.0/d 6 6个月；个月；1.5/d 1.5/d 6 6个月；个月；1.0/d 1.0/d 12 12个月，总疗程个月，总疗程2 2年以上。年以上。治疗过程中如治疗过程中如WBCWBC30003000，剂量减半，剂量减半，WBC2000WBC2000，暂停暂停MMFMMF。并发肺炎，并发肺炎，MMFMMF减至减至0.5/d0.5/d或暂停，激素减或暂停，激素减量，待感染完全控制后量，待感染完全控制后1 1周加至原剂量。周加至原剂量。如上述治疗如上述治疗6 6个月以上疗效不显著，则必须重复个月以上疗效不显著，则必须重复肾活检，调整治疗方案。肾活检，调整治疗方案。45医学课件方案二：方案二：MPMPCTXCTX双冲击双冲击1.1.适应症：重型适应症：重型HSPNHSPN患者急性期，无条件使用患者急性期，无条件使用MMFMMF者。者。2.2.禁忌症：感染、禁忌症：感染、WBC3000WBC3000、CDCD4 4+T T细胞细胞200/l200/l、肝肝损。损。3.3.方法：方法：CTX 0.75/mCTX 0.75/m2 2 10gtt 10gtt，每月每月1 1次，连续用次，连续用6 6月，月，每每3 3月月1 1次，总量次，总量8g8g。调整：调整：(1)(1)肾功能差，肾功能差，CTXCTX减半。减半。(2)(2)CTXCTX首剂后首剂后WBCWBC30003000，剂量减至剂量减至0.60.6，如，如 15001500，暂停用。暂停用。(3)(3)水化。水化。经上述治疗病情控制进入慢性期后停用激素，加经上述治疗病情控制进入慢性期后停用激素，加用以下药用以下药2 2年以上。年以上。(1)(1)雷纯多甙片雷纯多甙片 1 1mg/Kg/dmg/Kg/d。(2)(2)大黄制剂。大黄制剂。(3)(3)ACEI/ARBACEI/ARB。46医学课件