护士延续注册申请表.doc

附件 广东省护士延续注册 申请审核材料姓 名： .原证书编号： .行政区域： . 材料编号： . 广东省卫生计生委监制护士延续注册审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.延续注册申请审核表2.健康体检表3.护士执业证书（原件）4.体检证明（原件）单位审验地市、县市区局审核 省厅审核审验人员签名 （单位） （县、区局） （地市局） （省厅） 填表说明（带号为必填项目）1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6、申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。 护士延续注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）。填报日期： 年 月 日 1、申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号最高学历毕业学校学 历专 业学制学 位毕业时间 年 月 日健康状况从事专科护理学习和工作的经历2、申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话护理工作岗位在岗 不在岗技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3、申请人签名： . 4、申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 法定代表人签字（章） . 单位盖章 填写日期 年 月 日5、注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满的注册机关盖章填写日期 年 月 日 备注 广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日医师签名： 执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日