员工录用体检表

1 工 作 人 员 录 用 体 检 表 报考单位 报考专业 姓 名 年 月 日 2 体 检 须 知 为了准确反映受检者身体的真实状况 请注意以下事项 1 均应到指定医院进行体检 其它医疗单位的检查结果一律无效 2 严禁弄虚作假 冒名顶替 如隐瞒病史影响体检结果的 后果自负 3 体检表上贴近期二寸免冠照片一张 并加盖公章 4 本表第二页由受检者本人填写 用黑色签字笔或钢笔 要求字迹清楚 无涂改 病史部分 要如实 逐项填齐 不能遗漏 5 体检前一天请注意休息 勿熬夜 不要饮酒 避免剧烈运动 6 体检当天需进行采血 B 超等检查 请在受检前禁食 8 12 小时 7 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查 待经期完毕后再补检 怀孕或可能已受孕者 事先告知医护人员 勿做 X 光检查 8 请配合医生认真检查所有项目 勿漏检 若自动放弃某一检查项目 将会影响对您的录用 9 体检医师可根据实际需要 增加必要的相应检查 检验项目 10 如对体检结果有疑义 请按有关规定办理 姓 名 性 别 出生年月 民 族 婚 姻 籍 贯 文化程度 毕业院校 报考职位 身份证号 照 片 请本人如实详细填写下列项目 如故意隐瞒 后果自负 是否患有高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 心肌炎 未患过 患过 治愈时间 是否患有慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 支气管哮喘 未患过 患过 治愈时间 是否患有消化性溃疡 急慢性肝炎 肝硬化 胰腺疾病 未患过 患过 治愈时间 是否患有结核病 血吸虫病 血丝虫病 囊虫病 性传播疾病 未患过 患过 治愈时间 是否患有急慢性肾炎 肾孟肾炎 肾功能不全 尿路结石 未患过 患过 治愈时间 是否患有糖尿病 甲亢 甲减 肢端肥大症 未患过 患过 治愈时间 是否患有神经官能症 精神病 癫痫 癔病 未患过 患过 治愈时间 是否患有贫血 风湿病 手术史 严重外伤史 未患过 患过 治愈时间 是否有吸毒史或药物依赖史 无 有 是否有药物过敏史 无 有 体检时是否妊娠 无 有 孕 周 有无其他需要说明的情况 无 有 受检者签名 体检日期 年 月 日 3 右 右 裸眼 视力 左 矫正 视力 左 矫正 度数 签名 色觉 正常 其他 眼 病 眼 科 其他 结论 医师签名 听力 左耳 米 右耳 米 签名 嗅觉 正常 迟钝 丧失 签名 耳部 正常 其他 鼻部 正常 其他 咽部 正常 其他 喉部 正常 其他 耳 鼻 喉 科 其他 结论 医师签名 语言 正常 其他 腮腺 正常 其他 口腔 正常 其他 牙齿 正常 其他 囗腔 科 其他 结论 医师签名 血压 mmHg 脉搏 次 分 签名 精神心理 正常 其他 签名 发育营养 正常 其他 呼吸系统 正常 其他 循环系统 正常 其他 腹部器官 正常 其他 神经系统 正常 其他 肝 脾 正常 其他 内 科 其他 结论 医师签名 身高 CM 体重 Kg 签名 头颅 正常 其他 面部 正常 其他 颈部 正常 其他 脊柱 正常 其他 四肢 正常 其他 关节 正常 其他 会阴 正常 其他 皮肤 正常 其他 外 科 其他 结论 医师签名 妇 科 正常 其他 结论 医师签名 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 耳 鼻 喉 科 建议 医师签字 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 口 腔 科 建议 医师签字 妇 科 病史 初潮 周期 量 多 中 少 末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄 孕 产 末产 年 月 难产 手术史 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 耳 鼻 喉 科 建议 医师签字 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 口 腔 科 建议 医师签字 病史 初潮 周期 量 多 中 少 末次月经 绝经年 龄 岁 结婚年龄 孕 产 末产 年 月 难产 手术史 外阴 阴道 分泌物 宫颈 大小 正常 肥大 萎缩 糜烂 无 轻 中 重 质地 软 中 硬 宫体 位 大小 活动 质地 软 中 硬 附件 正常 压痛 左右 增厚 左右 肿物 妇 科 内 诊 刮片 初诊 建议 医师签字 4 心 电 图 结论 医师签名 B 超 结论 医师签名 胸部 摄片 结论 医师签名 头颅 C T 结论 医师签名 血常规 细胞形态 小便常规 大便常规 肝功能 肾功能 出血时间 类风湿因子 HbsAg T3 凝血时间 抗核抗体 Hcv Ab T4 检 验 血 沉 梅毒抗体 HIV Ab 血糖 结论 签名 青霉素试验 皮试 肌注 签名 药敏 试验 链霉素试验 皮试 肌注 签名 结论 签名 体检结论 主检医师签名 体检医院签章 年 月 日