无张力疝修补术后损伤及并发症课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治,Management of intraoperative injuries and postoperative complications of tension-free hernia repair,四川大学华西医院,西南地区疝治疗中心,肖 乾 虎,无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治Management,1,疝修补术中常见的损伤,血管损伤：,腹壁下动、静脉，股动、静脉。,神经损伤：,髂腹下神经、髂腹股沟神经、,生殖股神经、股神经。,精索,（阔韧带）,损伤,：,输精管及血管。,膀胱损伤,肠道损伤,疝修补术中常见的损伤,2,疝修补术中,血管损伤,的防治,腹壁下动、静脉,在腹膜外脂肪,内环口内侧斜向内上方，结扎,疝囊颈、修补内环时可能损伤,该血管。,股动、静脉,在腹股沟韧带中点,的后方，在修补腹 股沟管后壁,时容易损伤该血管。,手术医生在解剖腹股沟管时，,由于解剖不熟，导致误伤。,正在施行血管移植手术,股静脉损伤,吻合术后血管再通,伤后肢体肿胀比健肢粗5cm,41cm,36cm,疝修补术中血管损伤的防治正在施行血,3,疝修补术中,神经损伤,的防治,腹股沟疝最易损伤的神经是,髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。,在剪开腹外斜肌腱膜（尤其是从外环处向上剪开）时，容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经，,生殖股神经的生殖支在 切开提睾肌及解剖内环处时,易被损伤，解剖分离时应小心。,髂腹下、髂腹股沟神经易损伤区域,髂腹下、髂腹股沟神经分布,疝修补术中神经损伤的防治,4,疝修补术中,精索（阔韧带）损伤,的防治,在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍（动脉供血不良或静脉 、淋巴回流受阻），以致阴囊、睾丸水肿，进一步可发生缺血性睾丸炎，甚至睾丸萎缩。,为避免精索和睾丸损伤，,首先，,在剥离精索时应仔细解剖，尽量保护血管分支；,再次，,重建内外环不宜过紧，以能通过食指尖为准，尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。,淋巴回流受阻,疝修补术中精索（阔韧带）损伤的防治淋巴回,5,疝修补术并发,膀胱损伤,膀胱损伤,术中分离粘连,分离粘连时发生,患者行前列腺手术后发生,下腹壁巨大切口疝,膀胱修补术后留置尿管,切口疝并发膀胱损伤,疝修补术并发膀胱损伤膀胱损伤术中分离,6,疝修补术,损伤肠道,的原因,嵌顿性疝还纳过程中用力过猛，易使充血水肿的肠管损伤破裂；,滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分，解剖疝囊时，肠管易受误伤。,疝修补术损伤肠道的原因,7,无张疝修补术后,并发症的防治,术后并发症包括:,术后出血、,积 液、,切口感染、,睾丸缺血、萎缩,慢性疼痛,术后复发等,无张疝修补术后并发症的防治,8,疝修补术后,阴囊血肿,处理,阴囊血肿,局部穿刺,抽出积血,置管冲洗,术后3天血肿消失,置管引流,疝修补术后阴囊血肿处理 阴囊血肿局部穿刺抽出,9,疝修补,术后感染,原因及防治,全身因素:,营养不良、低蛋白血症、,贫血、抵抗力下降、肥胖、,糖尿病及长期使用激,素致免疫功能低下。,局部,因素:,无菌操作不规范，,切口止血不严或未置引流，,创口积血、积液、浆液肿，,组织对合不严，死腔形成，,缝线选择不当、异物残留，,修补材料选择不当。,术后积液,异物残留,缝线反应,疝修补术后感染原因及防治术后,10,无张力疝修补,术后疼痛,的防治,腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症, 其发生率占腹股沟疝修补术后的 2%5% 。,自应用无张力疝修补,术以来，术后疼痛的发生,率虽有降低，但该法也同,时引起了新的术后疼痛综,合征和其他并发症。,生殖股神经、股外侧皮神经易损区,无张力疝修补术后疼痛的防,11,术后慢性疼痛原因及分类,神经性,原 发,继 发,直接损伤，神经瘤形成,压迫，纤维性粘连、牵扯,损伤性,直接损伤,间接损伤,神经损伤,精索及血管损伤或结扎,耻骨结节骨膜损伤,材料压迫,血肿压迫,纤维结缔组织牵扯或压迫,术后慢性疼痛原因及分类,12,慢性疼痛的,诊断,1、,有疝修补术史,2、,术后发生损伤神经的感觉分布 区的疼痛,髂腹下神经,损伤的疼痛通常位于,髂腹下区,；,髂腹股沟神经,损伤的疼痛通常位于,髂腹股,沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，,呈放射痛；,生殖股神经,损伤的疼痛通常位于,髂腹股沟,区伴股中上侧至阴囊或阴唇，,呈放射痛。,3、,常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏,等症状。,4、,疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并,向耻骨结节及大腿内侧附近放射。,5、,最大,压痛点在腹 股沟韧带中部上方。,压痛点,神经感觉分布区,慢性疼痛的诊断压,13,慢性疼痛的,治疗,1. 心理治疗,通过心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。,2. 物理治疗,针灸是通过刺激分泌内源性阿片样物质发挥作用。是目前最简单、经济，且风险又小的疗法。,3. 神经阻滞,可用0.75%利多卡因作局部神经阻滞。疼痛缓解后，可将类固醇或可乐定（cloidine）加入局麻药中重复注射。若效果不佳，则应在脊柱旁的脊神经根或硬膜外注射 。,4. 药物治疗,如非甾体抗炎药、弱阿片类 、阿米替林、曲马多等。,5. 手术治疗,手术治疗尚有争议。据报道约60%以上的病人通过神经切断术或神经切断加网片取出，可取得较好的效果（可能还有心理因素）。,手术入路：,宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。,手术方式,神经松解术,神经切除或切断术,神经修复术(一期缝合或移植),横切口,慢性疼痛的治疗横切,14,无张力疝修补,术后复发,的防治,腹股沟疝修补术后复发率,一、复发疝的类型：,（一）,按部位可分为：,真性复发疝：,假性复发疝：,又称新发疝，包括遗留疝、隐匿性疝。,（二）,按时间可分为：,早期复发和晚期复发。,无张力疝修补术后复发的,15,修补方法,复发率,传统缝合,1 5%,Shouldice,3.1%,网 片,5.0%,充 填,1.0%,腔 镜,1.810.1%,二、引起复发疝的原因：,（一）,一般的因素,1、,年 龄,2、,疝类型,3、,疝种类,4、,吸烟的因素,（二）,解剖、生理因素,1、,解剖因素,2、,生理因素,（三）,病理因素,胶原代谢障碍：,羟辅氨基酸含量减少,成纤维细胞增生异常 型和型胶原分布不平衡,（四）材料的因素,1、,材料大小不合适或材料张力过大,2、,聚丙烯材料的皱缩,3、,聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）,（五）医源性因素,1、,医生的因素,2、,修补的技术缺陷,3、,缝合技术的缺陷,（六）修补方法的因素,修补方法 复发率 传统,16,三、复发疝的再手术处理,（一） 手术的目的：,修补缺损，防止术后再复发。,（二） 手术治疗原则：,根据病人的具体情况，如年 龄、复发疝的类型和性质来决定。,未成年人复发，原则选用传统的手术方法，一般不用材料修补。,成年人复发，原则选用无张力的手术方法，根椐疝的类型选用不同的材料修补。,原修补腹股沟前壁应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。,急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用材料修补。,三、复发疝的再手术处理,17,（三） 再手术时间：,早期复发，应在术后3个月后进行（急诊例外）,晚期复发，应及时手术。,（四）手术方法的选择：,应针对不同的复发原因，选择不同的手术方法,原用传统修补手术 选用无张力修补手术,原用平片、充填手术 选用腹膜前间隙修补,原经前入路修补 选经后路或选腹腔镜手术方法修补。,（五）强调“个体化”方案,手术方法“个体化” ，不能以一种术式来治疗千变万化的病人。,材料选择“个体化” ，手术医师对各种材料的性能、用途、用法要有充分的了解和认识，对不同类型的疝应选择不同类型的材料。,（三） 再手术时间：,18,为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的发生，我建议：,1.,手术医生应是经过疝专业培训的高年资医师和疝专科医生，必须熟悉掌握腹股沟区的解剖结构；,2.,严格掌握疝修补的适应证，对并发有内科性疾病的病人，术前应作充分准备；,3.,疝修补术操作应“规范化” ，方法 “个体化”，对巨大疝、复发疝尽可能做到腹膜前间隙修补；,4.,重视每台疝修补术，严格执行无菌操作，术中做到解剖层次清晰，对有粘连的疝手术中更应仔细解剖，防止新的损伤；,5.,充分了解各种疝修补材料的性能，做到选择材料 “个体化”，疝手术尽可能使用可吸收和不可吸收缝线，少用或不用丝线。,6.,术后病人应严密观察，,可早期下床活动，但应,避免过早的剧烈运动。,为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的,19,谢 谢,！,谢 谢 ！,20,