护理记录单的书写规范.doc

护理记录单的书写规范一、 记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。（一）一般护理记录1、 新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。2、 一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。 一般情况一级护理12天记录一次，二级护理34天记录一次，三级护理5 6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。3、 手术前护理记录记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。4、 手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。5、 手术后护理记录 回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。6、 术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。7、 转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化，抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。9、 出院小结 “出院小结”写在书写日期同行居中，内容：入院日期、主诉或诊断、住院天数、治疗护理原则、疾病转归、出院指导具体内容。（二）输血记录输血前T、BP，经二人核对无误，输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反应、用血后T、BP。（三）危重病人护理记录1、 神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检查、用药、护理、治疗、处理效果，神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。2、 心电监护：12h记录一次。3、 静脉输液：更换一瓶，记录一次。4、 吸氧：每班至少纪录2次。5、 各种管道引留情况，引流袋更换时间、尿道口消毒。6、 胸、腹腔引流：每2小时挤压并记录一次。7、 病人卧位。8、 护理措施：口腔护理、皮肤护理、翻身、扣背、晨晚间护理、管道护理、雾化吸入等。9、 气管切开、气管插管、呼吸机使用。10、特殊检查：CT、B超、心电、脑电、化验、造影，以及检查时间、结果。11、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。12、健康教育及康复指导内容。二、记录规则1、 楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。2、 严禁补记、追记，病情变化或有特殊检查，特殊处理，随时记录。3、 记录出入水量，由大夜班总结24h出入水量（前一日8Am至当日8Am），截止时间用蓝笔画线，蓝线下填写总出入水量，并将总数填写在体温单出入量栏内。三、记录要求1、 字体工整、清晰、准确、通顺、标点正确，不可涂改、刀刮、退色。2、 客观、真实、准确、及时、完整。3、 要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称（指较长的疾病诊断名称）及计量单位，其它一律用中文。4、 护士长检查审阅后如有修改，则与修改后签全名并注明日期，位置在护士签名下一行或旁侧。5、 试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。6、 护理记录单排放在病历最后，按页码顺序正排。7、 护理记录要与医疗记录相协调，但不能照抄、照搬医疗记录。8、 患者请假或未经请假外出，必须在护理记录中记录清楚。9、 护理记录只记录护士的客观资料，不能记录主观资料，对于病人出现的问题不能加以分析。10、 按护理级别及时限书写的护理记录、书写时间放在每日下午34点左右。遇有病情变化或特殊治疗、特殊检查及化验，应随时记录，不受护理时限限制。