《淋巴瘤护理查房》PPT课件.ppt

淋巴瘤护理查房及基本知识 查房目的 主要内容 汇报病史 床旁查体 护理措施 淋巴瘤相关知识介绍 护理问题 病例介绍 一般情况 姓名 柏xx性别 男年龄 33岁主诉 因纵膈淋巴瘤化放疗后 双下肢乏力 麻木2小时 入院时间 2015年1月20日诊断 纵膈淋巴瘤身高 172cm体重 59kg外院曾诊断 重度抑郁症状 中度焦虑症状饮酒史 间断饮酒9年 MBI 19 94 病程 病程 辅助检查 实验室检查 其余指标均在正常范围 体格检查 T 36 6 P 108次 分R 20次 分BP 118 86mmHgNRS评分 0分DT评分 3分BI评分 50分KPS 80分跌倒 坠床评分 4分大便 正常小便 院外带入尿管精神食欲均正常 夜间间断入睡约3 4小时专科检查 双侧颈部 锁骨上可触及多个肿大淋巴结 最大淋巴结1 0 5cm左右大小 无压痛 边界欠清 右侧腋下可触及1 1cm左右大小肿大淋巴结 无压痛 边界欠清 治疗 纵膈病灶放疗 口服复合维生素B 左氧氟沙星静脉输注 白介素 11升血小板口服芪胶升白胶囊升白细胞治疗 康艾益气扶正 复合辅酶营养心肌 胸腺五肽增强免疫力等对症治疗 二 床旁查体 1 生命体征的监测2 肌力评估 四 护理问题 1 焦虑 与担心病情预后有关2 知识缺乏 缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关3 睡眠形态紊乱 与环境改变有关4 生活自理能力下降 与肿瘤侵犯压迫神经有关5 有感染的危险 与白细胞下降 留置尿管有关6 有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关7 有导管脱落的可能 与长期留置导尿管有关 P1焦虑 与担心病情预后有关 1 多与患者沟通交流 倾听患者的主诉 了解他的诉求 积极为他提供帮助2 日常工作中 多关心患者 排解其孤独感 增加安全感3 讲述治疗效果好的相似病例 增强其战胜疾病的信心 P2知识缺乏 缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关 1 主管护士详细讲解放疗相关知识2 告诉患者若出现任何不适 及时告知医护人员3 给予患者相关的宣传资料和知识读物 增加患者知识来源4 及时评估患者对放疗相关知识的掌握情况 P3睡眠形态紊乱 与环境改变有关 1 协助患者取舒适的体位2 为患者提供安静 舒适的睡眠环境3 合理安排医护活动 减少对患者睡眠的干扰 P4生活自理能力下降 肿瘤侵犯压迫神经有关 1 将生活必需品放在患者易取之处2 多巡视 多沟通 了解患者需求 及时为其提供帮助3 告知家属 患者沐浴入厕时给予协助4 告知患者 有需要及时使用呼叫器求助于护士 P5有感染的危险 与白细胞下降 留置尿管有关 1 保持房间通风 限制探视人员 外出戴口罩 勿到人群多的地方2 注意个人清洁卫生 饭前饭后淡盐水漱口3 进食新鲜蔬菜水果 清淡易消化 富有营养的食物4 集尿袋与引流管应低于耻骨联合 防止尿液反流5 每日清洗和消毒会阴 保持会阴部清洁6 观察尿液颜色 性质及量 如有异常立即通知医生7 定期更换引流袋 1 告知患者穿宽松 柔软 纯棉的内衣 以减少对局部皮肤的摩擦 潮湿等刺激2 避免局部皮肤受到强热或冷的刺激 洗澡所用的毛巾要柔软 擦洗放射区皮肤时动作应轻柔 轻轻揩干即可 防止磨擦 3 禁用有刺激性的化学物品 如肥皂 碘酊 乙醇 油膏 胶布等4 外出时应避免阳光直接照射 如果外出 要穿上有保护作用的衣服 如宽边的帽子 长袖衣服或打太阳伞 5 患者应保持放疗区皮肤的清洁干燥 不要用手挠抓摩擦 防止皮肤破损 预防感染 P6有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关 P7有导管脱落的可能 与长期留置导尿管有关 1 床上翻身时保持尿管通畅 防止用力牵拉 避免尿管脱出 扭曲 受压 以利于尿液引流2 对患者及家属进行宣教 告知带管的必要性及防范导管滑脱的措施3 妥善固定各种导管4 如尿管脱出 及时通知医务人员 淋巴瘤相关知识 一 概述二 病因和发病机制三 病理及分类四 临床表现五 实验室检查及辅助检查六 诊断及治疗七 护理要点 淋巴瘤 48岁罗京2009年6月5日7时05分 因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞 其在2008年5月央视内部体检时 查出身患淋巴瘤 并于2008年8月因 弥漫大B细胞淋巴瘤 住进北京肿瘤医院 接受了多次化疗及骨髓移植 原全国政协副主席霍英东 1983年患恶性淋巴瘤 2006去世 他是香港著名的实业家 大富豪 是海外华人介入中国改革开放最早 影响最大的人 有一年亚运会的时候 他说 中国运动员谁获得几枚金牌 他就为他们奖励几枚自己做的金牌 每枚金牌一公斤重 纯金 是真正的 金 牌 2009年3月14日22 48分年仅33岁 曾在琼瑶剧 情深深雨濛濛 中出演 方瑜 的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝 台湾歌手阿桑 发病情况2001年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序 肿瘤种类次序 美国 次序 中国 肺癌11直肠癌25乳腺癌37胃癌43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌154 1999年美国东部血液肿瘤新发病例 发病情况 WHOML2000 发病情况 定义 注 淋巴系统 产生淋巴细胞参与机体防御 淋巴瘤 lymphoma 是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 是免疫系统的恶性肿瘤 临床以无痛性 进行性淋巴结肿大为主要表现 淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 以淋巴结 扁桃体 脾及骨髓等部位最易受累 解剖结构 淋巴系统包括 骨髓 胸腺 淋巴结和网状淋巴管 脾脏 淋巴系统包括 骨髓 胸腺 淋巴结和网状淋巴管 脾脏 颈部淋巴结 腋淋巴结 解剖结构 腹部淋巴结 解剖结构 盆部淋巴结 解剖结构 二 病因及发病机制 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚与这些因素有密切关系 三 病理及分类 淋巴瘤 按组织病理学特征分类 4 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 LDHL 霍奇金淋巴瘤分类 WHO2000 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 经典型霍奇金淋巴瘤 CHL 1 结节硬化型霍奇金淋巴瘤 1和2级 NSHL 2 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤 LRHL 3 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 MCHL 特征性R S细胞或其变异型多形性炎症细胞浸润性背景毛细血管增生不同程度的纤维化 霍奇金淋巴瘤病理 霍奇金淋巴瘤病理 R S细胞 霍奇金淋巴瘤病理 B细胞淋巴瘤前体B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 B ALL LBL 成熟 周围 B细胞肿瘤B 慢性淋巴细胞性白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 B CLL SLL B 前淋巴细胞性白血病 PLL B 淋巴浆细胞性淋巴瘤 LPL 脾边缘区B细胞淋巴瘤 绒毛状淋巴细胞 SMZL 毛细胞白血病 HCL 浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤 PCM PCL MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤 MALT MZL 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 单核细胞样B细胞 MZL 滤泡性淋巴瘤 FL 套细胞淋巴瘤 MCL 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL Burkitt淋巴瘤 BL 非霍奇金淋巴瘤分类 WHO 1 非霍奇金淋巴瘤分类 WHO 2T细胞和NK细胞淋巴瘤前体T细胞肿瘤前体T淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 T ALL LBL 成熟 周围 T细胞肿瘤T 慢性淋巴细胞性白血病 T PLL T 颗粒淋巴细胞白血病 T LGL 侵袭性NK细胞白血病 ANKCL 成人T细胞淋巴瘤 白血病 ATCL L 结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型 NK TCL 肠病型T细胞淋巴瘤 ITCL 肝脾 T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿 Szeary综合征 MF SS 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和裸细胞 原发性皮肤型周围T细胞淋巴瘤 无其它特征 PTCL 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 AITCL 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和裸细胞 原发性全身型 NHL的病理和分类远较HL复杂 各类型异质性很强 瘤细胞一般呈弥漫性分布 非霍奇金淋巴瘤病理 非霍奇金淋巴瘤病理 DLBCL 非霍奇金淋巴瘤病理 WHO2000分类小结 ML HL NHL NLPHL CHL B T NK 四 临床表现 1 淋巴结肿大 无痛性淋巴结肿大 颈部首发 2 全身症状 发热 盗汗 食欲减退 3 肝脾肿大 肝区压痛 4 邻近器官压迫 如压迫食道 引起吞咽困难 5 骨骼表现 局部疼痛 病理性骨折 6 泌尿及神经系统受累也较常见 尿储留 截瘫 首见 其次 五 实验室检查及辅助检查 一 血象 实验室检查 二 骨髓象 三 其它化验ESR LDH ALP及血钙 血铜 白 球 四 分子生物学技术 基因重排 染色体和融合基因检测 46XY t 8 14 BL 1 X线摄片2 CT和MRI3 B超 能发现直径 1cm的深部淋巴结和肝脾侵犯4 正电子发射断层扫描 PET 5 下肢淋巴造影 影像学检查 淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键 病理学检查 选取合适的淋巴结活检 同时可行淋巴结印片 可快速诊断 结合免疫组化 可以帮助确定病理类型 也可行淋巴结穿刺细胞学诊断 但意义远不如整个淋巴结活检 有时还会贻误诊断 淋巴瘤的诊断步骤分两步 六 诊断 第一步 确立淋巴瘤的诊断和类型 分型 第二步 明确病变累及的部位及范围 分期 一 确立诊断 病理学检查由有经验的病理学家作出诊断 依靠 诊断 依据 二 分期 1 详尽的病史 2 全面的体格检查 3 必要的实验室及影象学检查 诊断 期一个淋巴结区 或一个淋巴组织 如脾 胸腺 咽淋巴环 或一个淋巴结结外部位 E 期横膈同侧的2个或以上的淋巴结区 受累的解剖部位数应标明 如 3 期横膈两侧的淋巴结区 1 伴或不伴脾门 腹腔或门静脉区淋巴结受累 2 伴主动脉 髂窝 肠系膜淋巴结受累 期侵犯淋巴结 脾 以外的器官A无全身症状B发热 38 以上持续3天 盗汗和体重减轻 6个月内下降10 X巨块病变 纵隔肿块 1 3胸廓内径 淋巴结肿块最大直径 10cmE局限性孤立的结外病变 不包括肝和骨髓只有一个部位病变 E 侵犯邻近的淋巴结 E或 E 淋巴瘤的Cotswolds分期 1989 淋巴结解剖区域图及分期 横膈 期 期 期 期 无全身症状 A组 有全身症状 B组 放疗 化疗 治疗 主要手段 强调 个体化治疗 直线加速器和60Co 依科达单光子6MV 适用于 A期 A期及辅助治疗照射野有斗篷野 倒Y野等剂量35 45Gy 一 放疗 A 斗篷野B 锄形野C 盆腔野 淋巴瘤放射治疗照射野 适用于 B B 期患者以及放疗的辅助疗法 二 化疗 HL常用方案有 MOPP ABVD NHL类型多 恶性程度不一 化疗方案也多 最经典的方案是CHOP CTX ADM VCR PDN 本质是大剂量的化 放疗分异基因和自体二种骨髓未累及者可选用自体移植 安全 方便异基因移植尚有GVL效应 三 造血干细胞移植 由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率 故手术仅限于活检 四 手术治疗 胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术 以防化疗时穿孔 为诊断需要行剖腹探查 干扰素 TNF IL 2单克隆抗体 抗CD20单抗美罗华R CTL DC 独特型疫苗等 五 生物治疗 高尿酸血症 水化 碱化 口服别嘌呤醇 感染 预防 升白 抗感染肝脏损害 护肝心肺 泌尿系统损害 甲减 见于放疗病人 替代治疗对症支持 成分输血 降温等对症处理 心理护理 六 合并症的处理及支持治疗 一般来说 HL好于NHLNHL国际预后指数 IPI 危险因素 年龄 60岁 LDH 正常 期 ECOG 2级 结外器官受累 1个 预后 一 病情观察 1 观察全身症状 贫血 乏力 消瘦 盗汗 发热 皮肤癌痒 肝脾肿大等 2 观察淋巴结肿大所累及范围 大小 3 严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状 如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽 呼吸困难 上腔静脉压迫症 腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水 4 观察有无骨骼浸润 警惕病理性骨折 脊髓压迫症发生 七 护理要点 二 对症护理 1 患者发热时按发热护理常规执行 2 呼吸困难时给予高流量氧气吸入 半卧位 适量镇静剂 3 骨骼浸润时要减少活动 防止外伤 发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理 三 一般护理 1 早期患者可适当活动 有发热 明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗 保护机体 2 给予高热量 高蛋白 丰富维生素 易消化食物 多饮水 以增强机体对化疗 放疗承受力 促进毒素排泄 3 保持皮肤清洁 每日用温水擦洗 尤其要保护放疗照射区域皮肤 避免一切刺激因素如日晒 冷热 各种消毒剂 肥皂 胶布等对皮肤的刺激 内衣选用吸水性强柔软棉织品 宜宽大 4 放疗 化疗时应观察治疗效果及不良反应 预防护理 健康宣教 对于高危人群给予适当的预防 可能有助于延缓或阻断该病的发生 对于经治疗获得完全缓解的患者 若给予积极的预防或治疗措施 则有可能延长缓解期甚至阻止其复发 因此 对于淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面 1 注意气候变化 预防和积极治疗病毒感染 2 密切注意浅表肿大的淋巴结的变化 对于家族成员中有类似疾病患者 更应高度警惕 3 加强身体锻炼 提高机体的免疫力与抗病能力 4 积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病 如慢性淋巴结炎 自体免疫性疾病等 5 对于浅表的病变 应注意皮肤清洁 避免不必要的损伤或刺激