原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版).doc

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）华夏病理 2015-05-27 阅读：699 评论 收藏 中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，中华医学会病理学分会消化病学组，中华医学会外科学分会肝脏外科学组，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，全国肝胆肿瘤及移植病理协作组我国是世界上肝癌高发国之一，手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010年制订了原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（简称2010版共识）1，对推进我国肝癌病理诊断规范化起到积极的引导作用。近5年来，肝癌临床和病理学研究有新的进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想，这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。为此，2014年4月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）（简称指南）制订专家会议。本指南在2010版共识的基础上，采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准（表1）2，吸收近5年国内外肝癌临床病理学研究的新成果，听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切，为肝癌规范化病理诊断提供指导依据。本指南专家组多次就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开专题研讨，对各单位在肝脏肿瘤病理诊断与研究实践中积累的经验进行深入交流。在此基础上撰写了初稿并提交专家组讨论修改，并于2015年1月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的指南，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。1病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，表1循证医学证据推荐分级系统证据水平描述A数据来自多个临床随机对照试验或荟萃分析B数据来自单个临床随机对照试验或非随机实验C数据来自专家经验、病例报道或标准处置方案证据类别描述有证据和（或）通常同意某种特定诊断评估、诊疗流程或治疗方法是可以获益的、有用的和有效的对某种特定的诊断评估、诊疗流程或治疗方法的有用性或有效性的证据相互冲突或意见分歧a证据或意见偏向于支持有用性或有效性b有用性或有效性缺乏足够的证据或意见有证据或通常同意某种特定的诊断评估、诊疗流程或治疗方法是无用或无效的，在某些情况下可能是有害的但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，进而可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。1.1大体标本的处理1.1.1标本固定（1）手术医师应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；（2）为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30min以内送达病理科切开固定3；（3）病理科接收标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm做一个剖面，并保持标本的连续性；（4）常温下置于10%中性缓冲福尔马林溶液45倍于标本体积中固定1224h4,5。1.1.2标本取材根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性区域、高侵袭性细胞群体分布的集中区域、微血管侵犯（microvascular invasion,MVI）和卫星结节形成的高发区域、影响转移复发和预后的高风险区域6,7。为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7点”基线取材方案（图1）：（1）选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12、3、6和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯。（2）编号A、B、C和D：分别对应12、3、6和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域。肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以便分子病理学检查，对质地和色泽有差异的肿瘤区域应增加取材。（3）对距肿瘤边缘1cm（近癌旁肝组织或切缘）和1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况。（4）取材时应做好部位编号，组织块大小为（1.52.0）cm1.0cm0.2cm。图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图建议1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案，实际取材的部位和数量还需根据肿瘤的直径、形状、数量及癌旁肝组织的大小等酌情增减；MVI和卫星结节的检出率与癌旁肝组织的切除范围有关。因此，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材（C,I）。建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；若肿瘤距切缘较远，可沿切缘平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C,I）3。1.2大体标本描述除描述送检肝脏标本的一般特点外，应重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、肿瘤至切缘的最近距离以及切缘受累等情况，并对形态特殊的肿瘤标本拍照存档。肝细胞癌的大体分型可参照中国肝癌病理协作组分类8和卫生部原发性肝癌诊疗规范（2011版）分类9，其中单个肿瘤直径1cm为微小癌、13cm为小肝细胞癌（smallhepatocellular carcinoma,SHCC）；肝内胆管癌的大体类型可参照WHO（2010版）的分类，分为块状型、管周浸润型和管内生长型10。SHCC是临床早诊、早治的重要病理学基础，目前国际上有多个SHCC体积标准，瘤体直径25cm不等11。有研究显示，SHCC生长至直径约3cm时，是其生物学特性由相对良性向高度恶性转变的重要时期12，3cmSHCC可出现特定基因改变13,14；3cm肝癌发生MVI、卫星结节以及不良预后的风险明显增加12,15；3cmSHCC患者术后5年总生存期和无复发生存期分别为67.8%和52%，显著好于3cm肝癌患者的42.3%和29.3%（P0.001）12。2cmSHCC，目前多是基于多中心的长时期病例汇总，单中心报道的病例还较少，生物学特性研究不多11,15,16。建议3：3cmSHCC多表现为分化好、膨胀性生长、MVI和卫星结节发生率低等相对温和的生物学行为，具有根治性治疗的病理学基础；在SHCC出现高侵袭性行为之前行根治性治疗，对提高肝癌患者远期疗效具有重要的临床实际意义（B,I）。建议4：SHCC是一个肿瘤体积概念，并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌；有些SHCC甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、MVI和卫星结节形成等恶性生物学行为，提示这类SHCC已较早进入恶性演进阶段。因此，对3cmSHCC组织应全部取材检查生物学行为表现，临床上对3cmSHCC也应注意保留一定的治疗界限17（B,I）。1.3显微镜下描述10,18 （1）肝细胞癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；（2）肝细胞癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；（3）肝细胞癌的分化程度：可采用国际上常用的Edmondson Steiner四级（）分级法；（4）肿瘤坏死（如介入治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）肝内胆管癌：以腺癌最为常见，也可以出现多种组织学和细胞学特殊类型，分化程度分为高、中、低分化；（6）肿瘤生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；（7）慢性肝病评估：肝癌常伴不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应采用公认的组织学分级和分期系统进行评估19。建议5：文献中常用的慢性病毒性肝炎组织学分级和分期系统较多，包括国际肝脏研究学会（IASL）20、Knodell21、Scheuer22、Batts Ludwig23、METAVIR24以及Ishak25系统等（B,I）。建议在病理诊断工作中选用较为简便的指数系统，例如Scheuer系统与中国2000年慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准26基本对应。建议6：通常应做Masson三色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度(B,I)1.4 癌前病变描述1.4.1 肝细胞癌癌前病变的主要类型18,27,28 (1)肝细胞异型增生:大细胞改变，肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；小细胞改变,肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；(2)异型增生灶:多由小细胞改变构成的直径1.0mm病灶；(3)低度异型增生结节(low-gradedysplasticnodules,LGDN)：以大细胞改变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；(4)高度异型增生结节(high-gradedysplasticnodules,HGDN)：以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；(5)肝细胞腺瘤(hepatocellularadenoma,HCA)：WHO(2010版)将HCA分为HNF1失活型、-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中-catenin活化型HCA的癌变风险明显增加。1.4.2 肝内胆管癌癌前病变的主要类型10 (1)胆管上皮内瘤变(biliaryintraepithelialneoplasia,BilIN)：根据胆管上皮的异型程度，可分为BilIN-1(低级别)、BilIN-2(中级别)和BilIN-3(高级别或原位癌)；(2)胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长的管状-乳头状肿瘤，可伴不同级别的BilIN；(3)其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，需结合BilIN程度考虑。建议7：对HGDN与高分化SHCC的鉴别诊断十分重要，后者可不同程度地表现细胞的核/质比和排列密度增加、小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、CD34染色显示微血管密度增高、Ki-67表达增加、p53和GPC-3阳性，网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点，应在与HGDN鉴别的基础上做出诊断(B,I)。1.5 MVI的病理诊断 MVI也称微血管癌栓，主要指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支(含肿瘤包膜内血管)，这与门静脉血流动力学紊乱成为肝癌主要的出瘤血管有关29,30。肝静脉分支作为肝癌次要的出瘤血管也可发生MVI，当两者不易区分时诊断MVI即可；偶可见肝癌侵犯肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支，应单独另报31-33；区分脉管的性质可选用CD34(血管内皮)、SMA(血管壁平滑肌层)、弹力纤维(微小血管壁弹力纤维层)以及D2-40(淋巴管内皮)染色等。有研究显示,MVI癌细胞数量50个与肝癌患者的预后密切相关，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞(1cm范围与术后生存率显著相关。Sumie等36根据MVI的数量分为无MVI组、轻度MVI组(15个MVI)和重度MVI组(5个MVI),结果显示MVI分组越高,患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短。不仅如此,肝移植患者发生MVI也可显著降低移植术后3年无病生存率RR=3.41(2.055.70)和 3年总生存率RR=2.41(1.723.37)31。此外，Pawlik等37发现,MVI的发生与肝癌瘤体大小呈正相关。MVI的发生率在瘤体直径6.5cm的肝癌中分别为25%、40%、50%和63%(P5个MVI,或 MVI发生于远癌旁肝组织区域(1cm)(B,I)。1.6 卫星结节的病理诊断卫星结节(子灶)主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离,两者的组织学特点相似。卫星结节起源于MVI，当两者在组织学上不易区分时可诊断为卫星结节38。Lim等39发现，卫星结节发生率在5cm肝癌中分别为7%和23%(P0.0001)，是总生存率差的预测因素(p=0.0054)。另有研究显示，92.3%的肝癌标本近端和91.7%的肝癌标本远端出现微转移灶的最大扩散距离分别为1.5cm和2年)的肝癌仍有可能是单中心复发51。此外,也有学者提出了肝癌复发方式的组织学判断标准52,但还需要分子克隆检测的验证。肝癌克隆起源理论也同样适用于多结节性肝癌的发生。Finkelstein等53报道,多中心起源的多结节性肝癌患者的肝移植术后生存期要明显好于单中心起源的多结节性肝癌,提示分子克隆检测可为肝移植受体的筛选以及预后评估提供参考依据 。Gehrau等54还提出肝癌诊疗路线图,其中对多结节性肝癌若经分子检测证实为多中心起源,可进入肝移植候选评估队列,如果是单中心起源,则侧重介入治疗或索拉非尼靶向药物治疗。3.4 癌变风险评估 对肝细胞腺瘤癌变风险的分子评估及对临床治疗模式的影响已引起关注。总之,围绕临床关切开展肝癌分子病理诊断,有助于临床治疗模式的优化与更新5。建议 12:多结节性肝癌和复发性肝癌的克隆起源方式是临床制订个体化治疗方案和提高远期疗效的重要关切。为此 ,采用分子克隆检测的方法评估这类肝癌的克隆起源方式 ,可为临床制订个体化治疗方案提供客观的参考依据(B,I)。4 病理诊断报告肝癌病理诊断报告应突出肝脏专科病理特点,着重描述肝癌术后复发病理危险因素。肝癌病理诊断报告一般由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、其他特殊检查结果、典型病理照片以及病理诊断名称等部分组成,必要时还可以通过备注的方式,对临床需要引起重视的肿瘤重要生物学特征或病理学上还有待进一步鉴别诊断的病变等问题加以解释或补充说明。此外,为便于记录和统计临床和病理学参数,也可以在病理报告后附加清单式记录表格。附:病理诊断报告举例1.眼观：(1)肝右叶标本5.0cm4.5cm4.2cm大小,切面见2.6cm2.2cm大小灰白色肿瘤,伴灶性出血、坏死,周边包膜完整,周围肝组织呈大结节性肝硬化,未发现癌栓及卫星结节,肿瘤距手术切缘1.5cm；(2)肝左叶标本3.0cm2.0cm2.2cm大小,切面见肝硬化组织内直径1.0cm0.9cm大小灰白色结节,无包膜,与周围肝组织分界清楚。2.镜检：(1)肝右叶肿瘤排列成细梁型结构,癌细胞多边形,细胞质丰富嗜酸性,细胞核圆形,轻度异型,癌组织与周围肝组织有移行,包膜内见1个MVI,近癌旁肝组织内见2个MVI;周围肝组织呈假小叶结构,可见1个由大细胞改变构成的异型增生灶,对周围肝组织有膨胀性挤压,远癌旁肝组织及切缘肝组织内未见肿瘤细胞。(2)肝左叶肿瘤排列成假腺管结构,癌细胞小立方形,核异型性不明显,肿瘤周边无包膜,与肝组织分界清楚(可附典型组织学照片)。3.免疫表型：HepPar1、GPC-3、HBsAg均阳性;CD34显示微血管弥漫分布;假腺管区域GPC-3阳性,CK19阴性。4.特殊染色：Mason三色染色显示肝组织胶原纤维间隔形成,包绕假小叶;网状纤维染色显示假小叶网状支架塌陷。5.分子病理学检查：肝左叶和肝右叶肿瘤之间的微卫星杂合性缺失类型差异有显著性,提示为2个起源于不同克隆的原发性肿瘤(可另附分子病理学检查报告)。6.病理诊断：(1)肝右叶小肝细胞癌,细梁型,II级;(2)肝左叶小肝细胞癌,假腺管型,II级;(3)MVI评级为M1;(4)大结节性肝硬化;(5)癌旁肝组织异型增生灶。7.备注：本例2个肝癌结节均为原发,癌旁肝硬化组织内出现异型增生灶,提示存在肿瘤多中心起源的病理基础,请临床注意密切随访。本指南指导专家：吴孟超,第二军医大学东方肝胆外科医院;汤钊猷,复旦大学附属中山医院;刘彤华,北京协和医院。本指南编审专家组成员(按姓氏拼音为序)：步宏,四川大学华西医院病理科;陈杰,北京协和医院病理科;陈柯,安徽省立医院病理科;陈孝平,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科;丛文铭,第二军医大学东方肝胆外科医院病理科;崔全才,北京协和医院病理科;郭德玉,第三军医大学西南医院病理科;胡锡琪,复旦大学上海医学院病理学系;黄波,辽宁省肿瘤医院病理科;纪元,复旦大学附属中山医院病理科;荚卫东,安徽省立医院肝外科;李强,天津医科大学第二医院肝外科;李珊珊,郑州大学第一附属医院病理科;李增山,第四军医大学西京医院病理科;廖芝玲,广西医科大学附属肿瘤医院病理科;刘彤华,北京协和医院病理科;刘秀峰,解放军81医院肿瘤内科;鲁昌立,四川大学华西医院病理科;孟斌,天津医科大学肿瘤医院病理科;孟凡青,南京大学医学院附属鼓楼医院病理科;秦叔逵,解放军81医院肿瘤内科;任国平,浙江大学医学院附属第一医院病理科;石怀银,解放军总医院病理科;孙青,山东大学附属千佛山医院病理科;汤钊猷,复旦大学附属中山医院肝癌研究所;文天夫,四川大学华西医院肝胆外科;吴孟超,第二军医大学东方肝胆外科医院肝外科;杨甲梅,第二军医大学东方肝胆外科医院肝外科;杨永平,解放军302医院肿瘤内科;叶胜龙,复旦大学附属中山医院肝内科;袁卫平,广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科;云径平,中山大学肿瘤防治中心病理科;曾韵洁,中山大学孙逸仙纪念医院病理科;张丽华,东南大学附属中大医院病理科;张志伟,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科;周俭,复旦大学附属中山医院肝外科;周建华,中南大学湘雅医院病理科;赵爱莲,北京大学肿瘤医院病理科;赵景民,解放军302医院病理科;朱虹光,复旦大学附属华山医院病理科本指南执笔和资料整理：丛文铭,第二军医大学东方肝胆外科医院病理科,通讯作者,E-mail:wmcongsmmu.edu.cn;步宏,四川大学华西医院病理科;陈杰,北京协和医院病理科;董辉朱玉瑶冯龙海,第二军医大学东方肝胆外科医院病理科;陈骏,南京大学医学院附属鼓楼医院病理科本文发表于临床与实验病理学杂志2015年第3期 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