婴幼儿食物过敏诊治建议(2011版).doc

婴幼儿食物过敏诊治建议中华医学会儿科学分会儿童保健学组中华儿科杂志编辑委员会近20年来儿科疾病谱发生改变，过敏性疾病与自身免疫性疾病持续增加，其中过敏性疾病累及约25%的儿童。发达国家儿童食物过敏患病率约为3-6%；美国近十年来食物过敏的儿童患病率上升了18%；近5年英国儿童花生过敏患病率增长了1倍。我国目前尚无婴幼儿食物过敏的全国患病率资料。1990年重庆地区报告0-24个月婴幼儿食物过敏的检出率为3.5-5.1；10年后（2009年）再次调查的结果显示婴幼儿食物过敏的检出率为7.0-9.2%，提示我国儿童食物过敏患病率可能亦呈上升趋势。虽然多数食物过敏可随年龄增长而自愈，但研究显示婴幼儿期食物过敏可能会增加儿童后期其他过敏性疾病的发生率。为推动我国儿童食物过敏，特别是婴幼儿食物过敏的预防、诊断和治疗进展，2010年2月中华医学会儿科学分会儿童保健学组、中华儿科杂志编辑委员会邀请儿童保健、免疫、消化、呼吸等专业专家，参照2009年中华医学会儿科学分会免疫学组制定的“婴幼儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识”，经集体讨论后撰写本建议。本建议仅就婴幼儿的食物过敏诊断、治疗提供参考，未涉及食物过敏以外的过敏性疾病。一、 定义1. 食物不良反应：由食物或食物添加剂引起的所有临床异常反应，包括食物过敏、食物不耐受和食物中毒，前两者合称食物的非毒性反应。2. 食物过敏：免疫机制介导的食物不良反应，即食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由IgE或非IgE介导。表现为一疾病群，症状累及皮肤、呼吸、消化、心血管系统。3. 食物不耐受：非免疫介导的食物不良反应，包括机体本身代谢异常（如乳糖酶缺乏）或是机体对某些食物内含的药物成分（如久置奶酪中含的酪胺）的易感性增高等。二、 常见的食物过敏原婴幼儿时期，90%的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、鱼、虾、坚果等8种食物有关。花生、坚果类过敏可持续数年，甚至成年后。三、 危险因素1. 遗传因素：与其他过敏性疾病相同，遗传因素仍然是食物过敏的易患因素。父母或同胞患有花生过敏者，其患病的危险性将上升7倍；若同卵双生子之一患花生过敏，另一子患病风险较正常人群高10倍。因此，特应性疾病（包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏）家族史阳性者（至少一位一级亲属患过敏性疾病）和曾发生食物或环境过敏原致敏的儿童视为高危儿。2. 环境因素：剖宫产、过早或过晚引入固体食物、过多摄入维生素制剂、烟草烟雾暴露等可能会增加食物过敏的发病风险。四、 发病机制及临床表现根据免疫机制的不同可将食物过敏分为：IgE介导（速发型）；非IgE介导（迟发型）；IgE/非IgE介导（迟发型）3类（表1）。1. 轻-中度牛奶过敏：具有1种或多种下述症状者；胃肠道：反复反流、呕吐腹泻、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血、缺铁性贫血；皮肤：特应性皮炎、唇或眼睑肿胀、血管性水肿、非感染性荨麻疹；呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情况：持续肠痉挛（每天3小时，每周3次，持续3周以上）。2. 重度牛奶过敏：具有1种或多种下述症状者；胃肠道：由于腹泻、呕吐或反流造成的生长障碍、拒食、中到大量便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；皮肤：特应性皮炎伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；严重过敏反应：包括过敏性休克。表1 食物过敏免疫机制及累及的靶器官免疫机制发生时间 累及的器官、系统胃肠道 皮肤 呼吸系统IgE介导（速发型）*摄入或接触食物后数分钟到2小时内出现症状口腔过敏症状（瘙痒、唇/舌/腭/喉轻度肿胀）；胃肠过敏反应恶心、腹痛、呕吐（或）和腹泻荨麻疹（红斑、风团）鼻结膜炎（流涕、鼻充血、眶周肿胀、瘙痒、喷嚏）；支气管痉挛IgE/非IgE介导（迟发型）摄入食物后数小时或数天后发生嗜酸性粒细胞增多性食管炎（吞咽困难、呕吐、腹痛）；嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎（恶心、呕吐、腹泻、便秘、体重下降）特应性皮炎（慢性、反复发作性、具有典型分布的瘙痒性皮疹）哮喘非IgE介导（迟发型）摄入食物后数小时或数天后发生直肠炎（多见于1月内纯母乳喂养婴儿，表现为轻度镜下或肉眼血便）；直肠结肠炎；小肠结肠炎（多见于婴幼儿，表现为呕吐、腹泻生长障碍或黑便症）；谷胶过敏性肠病（婴幼儿表现不明显，可发生脂泻，体重下降，营养素缺乏）疱疹样皮炎（皮肤伸侧对称性、瘙痒性水疱疹）含铁血黄素沉着病（婴幼儿较罕见，表现为复发性肺炎、缺铁性贫血、生长障碍等）注：* IgE介导（速发型）可出现过敏性休克、心律紊乱、眩晕等全身表现五、 诊断步骤目前确认的食物过敏诊断标准仍限于IgE介导的速发型反应，包括详细询问病史、体检、临床表现、过敏原皮肤点刺试验（SPT）、血清食物特异性IgE检测筛查，以及食物回避试验与食物激发试验。食物继发试验为确诊依据。非IgE介导得食物过敏尚无标准的诊断方法，但仍由食物激发试验确诊。诊断流程见图-1。1. 病史及体检：1 病史询问：当疑诊食物过敏时，应特别详细询问、记录相关内容以发现症状与可疑食物的关系，包括：某些症状（如眼肿、流泪、皮疹、腹泻等）出现是否与某种食物摄入有关；可疑食物摄入量；摄入可疑食物到出现症状的时间；其他时间进食相同食物是否出现相同症状；最近一次出现症状的时间；症状出现的频率；有无其他因素影响，如运动；诊治情况，如曾诊断为何种疾病，治疗效果如何；有无食物污染的可能性等。家长若能提供2周的儿童饮食日记、相关症状及用药情况，将有助于医生发现可疑食物与症状之间的关系。儿童饮食日记所获信息是前瞻性的、比较可靠。可靠、详细的临床资料可为进一步诊断提供依据，但诊断价值仅为50%。家长汇报病史或危险因素 阴性 阳性过敏性临床症状及体征皮肤点刺试验特异性IgE试验 阳性 阳性 阴性开放性食物激发试验排除IgE介导的食物过敏试验若病史阳性强烈支持（如症状反复出现，特别是消化道症状为主者），疑为非IgE介导的食物过敏者 阴性 阳性确诊食物过敏排除食物过敏注：皮肤点刺、开放性食物激发试验均为体内试验，可能诱发出严重过敏反应，应慎重；当不具备诊断条件时，需转诊至相应专科或上级医疗单位，以明确诊断。图-1 食物过敏诊断流程2 体格检查：食物过敏的症状、体征常无特征性应注意食物过敏易累及的器官、系统，如呼吸系统、消化系统和皮肤的相关体征。2. 过敏原皮肤点刺试验（SPT）：为筛查试验。多数研究表明SPT阳性预报正确率50%，SPT阴性预报正确率在1岁后的幼儿95%，故目前SPT仍被认为是排除IgE介导的食物过敏的较好方法。进行SPT需设阳性对照（组胺液10mg/ml）及阴性对照（生理盐水）。当阳性对照丘疹平均直径3mm，阴性对照丘疹平均直径3mm时，食物抗原SPT反应的丘疹平均直径较阴性对照大3mm为阳性。以0 -（+）表示SPT结果为定性计分，不够客观，可靠性差已不再使用。因SPT为体内试验，故在测试前必须准备急救药品，如苯海拉明、地塞米松、1%肾上腺素等。对病史中曾有明确高度过敏症状发生者（如过敏性休克），可考虑进行体外检测（如食物特异性IgE测定）。此外，因婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE浓度低，SPT阴性预报正确率仅为80-85%。因此，对病史提示食物过敏，SPT结果3mm的婴幼儿（18个月者），或有大的红晕而确诊3mm尚不确定结果者，均应经激发试验确诊。但SPT阳性、病史中有明确的对特定食物发生严重过敏反应的患儿不易进行激发试验。对病史中曾有明确高度过敏症状发生者（如过敏性休克），可考虑进行食物特异性IgE检测。3. 食物特异性IgE检测：IgE检测仍为筛查性试验，临床常以0.35kIU/L为阳性界值点。研究显示，体外测定血清中sIgE水平可以提供更有效的阳性和阴性预报率；但sIgE0.35kIU/L时，少数亦可出现过敏反应（即假阴性）。因此，当临床疑诊食物过敏时，即使SPT及sIgE结果阴性，仍应当进行食物激发试验。4. 食物激发试验：对于临床病史可疑、SPT或sIgE阳性、经可疑食物回避后症状改善者；病史以胃肠道症状为主，但SPT或sIgE阴性者可经激发试验确诊。食物激发试验是诊断食物过敏的最可靠的方法。包括开放性食物激发试验（OFC）、单盲食物激发试验（SBPCFC）和双盲安慰剂对照食物激发试验（DBPCFC），其中双盲安慰剂对照食物激发试验（DBPCFC）为诊断的“金标准”。3岁以下儿童心理因素几乎不会对试验的结果造成影响，因此可用OFC确诊。食物激发试验过程中可能诱发严重过敏反应，须在有抢救设备并并有诊断食物过敏试验经验的医院进行，仔细记录试验过程中儿童的生命体征变化。OFC开始前，需停用一切可影响激发试验结果的药物（如组胺、激素等）1-2周，并回避所有可疑致敏食物2-4周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物中，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状，监测生命体征。一旦出现有关临床表现时应立即停止OFC。院内观察2小时无特殊反应者，应指导家长离开医院后继续观察儿童表现，仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物过敏。六、 干预虽然食物过敏常会随年龄增长而出现耐受，但早期的治疗对于改善预后具有重要意义。通常治疗包括两个部分，一是通过回避致敏食物而阻止过敏症状的发生；二是通过药物使已出现的过敏症状得以缓解。食物过敏治疗需要多专业协作，如儿科（监测生长发育等）、营养师、皮肤科、呼吸科、消化科医生参与。若食物过敏症状严重，应立即转诊至相关科室，由专科医师进行治疗。1. 饮食治疗：1 严格回避致敏食物：是目前治疗食物过敏唯一有效的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除，同时选用可保证婴幼儿正常生长发育的其他食物进行替代。为避免长期回避造成儿童营养不良或过早接触致敏食物，建议没3-6个月重新评估以调整回避性饮食治疗时间。对有过敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生过严重过敏症状的儿童，饮食回避的时间应适当延长。2 食物替代品：牛奶是婴儿的营养必需品，对于患有牛奶过敏的婴幼儿，采用适当的食物替代非常重要。母乳喂养的牛奶过敏的婴幼儿，建议继续母乳喂养，但母亲应回避含牛奶蛋白的食物。由于牛奶回避可能影响母亲的营养素摄入，故哺乳期母亲也应定期进行营养评估。非母乳喂养的牛奶过敏婴儿，可选用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定比例配成，是牛奶过敏患儿的理想食物替代品。深度水解蛋白配方是将牛奶通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性。因深度水解蛋白配方口感较氨基酸配方好，且90%的患儿可接受，故中度食物过敏考虑首选深度水解蛋白配方。若患儿不能耐受深度水解蛋白配方或为重度牛奶过敏、或多种食物过敏时，应采用氨基酸配方进行治疗。过敏症状严重、非IgE介导的食物蛋白肠病等伴生长障碍者建议首选氨基酸配方（要素饮食）。由于大豆和牛奶存在交叉过敏反应和营养成分不足，一般不建议选用豆蛋白配方进行治疗；经济确有困难且无豆蛋白过敏的6月龄婴幼儿可选用豆蛋白配方进行替代治疗。不建议采用羊奶或其他动物乳进行替代治疗。单一的鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品过敏者，因其并非婴幼儿营养素的主要来源，营养成分可由其他食物提供，故回避不会影响婴幼儿营养状况。对多种食物过敏的幼儿，可选用低过敏原饮食配方，如谷类、羊肉、黄瓜、菜花、梨、香蕉、菜籽油等仅以盐和糖作为调味品；同时应密切观察摄食后的反应，以减少罕见食物过敏的发生。饮食回避治疗过程中应由儿科医生、营养师共同监测患儿的体格生长及营养状况，制定一组不含或含极少致敏原的饮食方案。建议给儿童建立救助卡片，包括过敏食物、处理方法、联系人等信息，供发生紧急情况时使用。教育家长阅读商品的饮食成分表，避免购买含致敏食物成分的食品。2. 药物治疗：发生过敏性休克时需立即按常规处理。严重的过敏症状可短期采用药物缓解，如抗组胺药、肥大细胞稳定剂、糖皮质激素等（详见“婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识”）。七、 预后80-85%的牛奶、鸡蛋过敏儿童3岁时可获得免疫耐受；花生、鱼、大豆、坚果过敏持续时间较长；多种食物过敏不易获得免疫耐受或获得耐受需要的时间延长。八、预防虽然过敏性疾病家族史是儿童发生食物过敏的高危因素，但研究显示50%的食物过敏儿童并无明确的家族过敏史。因此，近年来部分发达国家将儿童人群均作为预防对象。参考多国婴儿食物过敏的诊疗常规和我国国情，我国婴儿食物过敏预防对象宜为高危婴幼儿。早期发现高危儿，早期干预，避免或减少过敏原的暴露，抑制致敏后疾病发生尤为重要。因食物过敏的发生机制不明确，故预防的效果不确定。1. 母亲妊娠及哺乳期干预：少数文献表明，控制母亲妊娠期、哺乳期饮食可预防婴儿过敏性疾病，如花生过敏和特应性皮炎；也有研究发现，此种饮食干预对于减少儿童期过敏性疾病的发生没有帮助。为避免母亲、胎儿或婴儿营养不良，目前尚不推荐控制母亲妊娠期、哺乳期饮食。2、纯母乳喂养：高危儿应纯母乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。3、低敏配方：对不能纯母乳喂养的高危儿，采用水解配方可阻止或延缓特应性皮炎的发生；部分水解及深度水解配方均有效，但尚无用氨基酸配方进行预防的资料。深度水解蛋白配方优于部分水解配方，但价格昂贵不为预防首选。不主张采用豆蛋白或羊奶配方预防婴儿牛奶过敏。4、固体食物引入：世界卫生组织（WHO）主张6月龄后引入固体食物，包括高度致敏的食物，如鸡蛋、鱼、花生等，但目前缺少证据支持此方法可有效预防过敏性疾病的发生，可能对高危儿及早产儿有帮助。近年研究提示诱导婴儿产生黏膜免疫耐受的关键时期可能在4-6月龄。因此6月龄后引入固体食物能否预防特应性疾病的发生尚存在争议。5、益生菌等：益生菌制剂、免疫调节性营养食物（如3）有助于减少生命早期过敏症状，但能否长期预防过敏性疾病的发生尚缺少证据支持。6、环境干预：目前孕期及婴儿期减少吸入性过敏原暴露、避免烟草烟雾暴露可能对缓解过敏性疾病的发生有一定帮助。 （胡燕 黎海芪 执笔）参加本建议审定的专家（以姓氏拼音为序）：陈洁 陈荣华 陈同辛 陈育智 董梅 顾恒 郭锡熔 洪建国 胡燕 江帆 金星明 黎海芪 李辉 刘传河 马琳 毛萌 邵洁 沈晓明 盛晓阳 童梅玲 王宝玺 王卫平 王晓川 文绍明 吴光驰 向伟 许春娣 徐秀 杨锡强 赵正言 中华儿科学杂志2011年5月第49卷第5期