支气管扩张与肺脓肿

第五章支气管扩张症 支气管扩张症 概念 支气管慢性异常扩张的疾病 大多继发于急 慢性呼吸道感染和支气管阻塞后 反复发生支气管炎症 致使支气管壁结构破坏 引起支气管异常和持久性扩张 主要临床表现为慢性咳嗽 咳大量脓痰和 或 反复咯血 直径大于2mm的支气管管壁的肌肉和弹性组织破坏慢性持久异常扩张临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血 支气管扩张 病因和发病机制 支气管 肺组织感染和支气管阻塞婴幼儿百日咳 麻疹 支气管肺炎是支气管 肺组织感染所致支气管扩张最常见的原因 支气管先天性发育缺损和遗传因素鼻窦炎及内脏转位 右位心 机体免疫功能失调 支气管扩张诱发因素 病理 支气管 肺组织感染病变的支气管扩张多见于下叶 故左下叶支气管扩张更多见 左舌叶支气管开口接近下叶背段 下叶感染易累及 故左下叶和舌叶常同时发生支扩 支气管扩张可分为柱状 囊状和不规则扩张 支气管管腔变形扩大 常伴血管瘤形成 病理生理 病变范围较大时为阻塞性通气障碍 病变严重 范围广泛时出现混合性通气功能障碍 病变进一步发展 形成肺心病 支气管扩张 支气管扩张 咯血 血管扩张 咳嗽 脓痰 V Q比值 缺氧 感染 肺动脉高压 肺心病 右心衰 临床表现 典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰 轻度 150ml d 感染时痰液静置分层反复咯血反复肺部感染其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈慢性感染中毒症状如反复感染 可出现发热 乏力 食欲减退 消瘦 贫血等 体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征病变重或继发感染时常可闻及下胸部 背部固定而持久的局限性粗湿罗音 有时可闻及哮鸣音部分慢性患者伴有杵状指 趾 出现肺气肿 肺心病等并发症时有相应体征 杵状指 实验检查 胸部x线检查囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔 腔内可存在气液平面气道壁增厚 主要由支气管周围的炎症所致 支气管扩张胸片表现纵切面可显示为 双轨征 横切面显示 环形阴影 可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影高分辨CT HRCT 的出现 提高了CT诊断支气管扩张的敏感性 由于无创 易重复 易被患者接受 现已成为支气管扩张的主要诊断方法 支气管扩张 胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变 囊状扩张 柱状扩张 囊状扩张 柱状扩张 支气管造影能确诊 应用于临床的高分辨率CT 较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力 支气管造影 柱状支扩 造影 囊状支扩 造影 诊断 根据反复咳脓痰和 伴咯血及体征加之年幼时反复呼吸道感染史可以作出临床初诊 干性支扩 临床仅以反复咯血为惟一症状 辅检 线 HR 支气管造影 金标准 鉴别诊断 慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿弥漫性泛细支气管炎 治疗 治疗基础疾病保持呼吸道引流通畅祛痰剂支气管舒张药体位引流纤维支气管镜吸痰控制感染是支气管扩张急性感染期的主要措施 根据症状 体征 痰液性状选用抗菌药物 咯血的处理以对症治疗为主 必要时联合应用止血药物 支气管动脉栓塞术治疗 外科手术治疗反复感染或咯血 病变范围比较局限 在一叶或一侧肺组织 经药物治疗不易控制 全身情况较好者 保守治疗不能缓解反复大咯血时 病变局限者 肺移植 预后 取决于支气管扩张的范围和有无并发症支气管扩张范围局限者 积极治疗可很少影响生命质量和寿命 支气管扩张范围广泛者易损害肺功能 甚至发展至呼吸衰竭 引起死亡 大咯血也可严重影响预后 肺脓肿LungAbscess 一 概念 肺组织坏死形成的脓腔临床特点为高热 咳嗽 脓肿破溃入支气管 咳大量脓臭痰 x线显示一个或多发的含气液平的空洞 如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎 二 病因及发病机制 肺脓疡感染的病源学 发病途径吸入性支气管堵塞菌血症 败血症 血源性 膈下或肝脓疡转移原发肺感染并脓腔形成免疫低下者 AIDS 慢性肉芽肿疾病 病原体多为厌氧菌 放线菌属混合病原菌葡萄球菌 链球菌大肠杆菌 粪链球菌 溶组织阿米巴原虫结核分枝杆菌 克雷伯杆菌 星形诺卡菌为少见病菌 如红球菌属 干酪乳酸杆菌 二 病因及发病机制 按感染途径 分为三型 吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿 病程长短 分为 急性肺脓肿慢性肺脓肿 3个月以上不愈合 二 病因及发病机制 吸入性肺脓肿多见于有意识障碍 发生误吸的患者上呼吸道炎性分泌物增多病灶常为单发好发于右肺 上叶后段和下叶背段病原菌80 是厌氧菌 其中一半是兼性感染 二 病因及发病机制 继发性肺脓肿继发于某些肺内疾病支气管堵塞肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙病原菌多为混合病原菌 1 发病机制肺外感染病灶 皮肤创伤感染 疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔 盆腔某器官感染2 特点多发部位 好发于双肺边缘部致病菌 致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现 血源性肺脓肿 败血症 细菌 脓毒栓子 栓塞肺小血管 肺脓肿 三 病理 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段 肺脓疡好发部位 三 病理 肺脓疡好发部位 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段 三 病理 带化脓菌的污染物堵塞细支气管 小血管细菌栓塞 炎性区坏死 液化 形成空腔 肺脓疡 经支气管排出 肺部化脓性炎症 脓腔消失 痊愈或留少许纤维疤痕 慢性肺脓疡 治疗不当 有效治疗后 四 临床表现 急性肺脓疡多有口咽部的感染灶 或手术 受凉等诱因先有寒战 高热等感染中毒症状后有咳嗽 10 14天以后咳大量脓臭痰随着脓痰的排出 中毒症状减轻部分患者有不同程度的咯血体征 患侧可有湿罗音或实变体征 可闻及支气管呼吸音 慢性肺脓肿病程大于3 6月咳嗽 中到大量脓痰反复发热 咯血可见贫血 消瘦等慢性消耗表现可见杵状指 四 临床表现 血源性肺脓肿多有原发的化脓性病灶原发病灶所致畏寒 发热等症状数日或数周后出现咳嗽 咳痰痰量不多 咯血少见肺部体征常常阴性 四 临床表现 五 实验室检查 血常规白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高痰液检查外观 脓性 臭 可夹血 静置后分层痰培养 注意同时做需氧和厌氧培养 标本迅速送检血培养主要用于血源性肺脓肿 取痰方法 咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰 六 X线检查 早期 渗出性病灶典型胸片表现 肺部出现圆形透光区并存有液平 四周被浓密炎症浸润所环绕 X线检查 2 1 吸入性肺脓肿早期化脓性炎症阶段X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影 边缘不清 分布在一个或数个肺段 早期 细支气管阻塞 小血管炎性栓塞 肺组织发炎 化脓 坏死 形成肺脓肿 菌栓使局部组织缺血 助长厌氧菌感染 病理 肺脓肿形成后大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期脓肿周围炎症渐吸收 脓腔缩小而消失 最后残留少许纤维条索阴影 X线检查 3 X线检查 4 2 慢性肺脓肿腔壁增厚 内壁不规则 周围炎症略消散 伴纤维组织显著增生 并有不同程度的肺叶收缩 胸膜增厚 健肺代偿性肺气肿 3 血源性肺脓肿多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔 气液平面 X线检查 5 肺脓肿CT表现 对脓肿壁的显示较平片清晰易于观察脓腔周围情况 七 纤维支气管镜 明确有无支气管管腔的堵塞及其病因病源学诊断治疗 冲洗 局部注入抗生素 纤维支气管镜 八 诊断 典型症状畏寒 高热 咳嗽 大量脓臭痰 伴或不伴有咯血 体征患侧湿罗音或肺实变体征 胸片或胸部CT 九 鉴别诊断 细菌性肺炎空洞型肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染 九 鉴别诊断 细菌性肺炎没有空腔形成没有大量脓臭痰 大叶性肺炎 九 鉴别诊断 空洞型肺结核继发感染慢性起病一般没有大量脓臭痰 当合并细菌感染时 可出现胸片示空洞壁较厚 一般无液平 周围炎性病变少 常伴有条索 斑点及结节灶或其他结核灶痰结核菌往往阳性 浸润型肺结核 治疗前 抗痨6个月后 九 鉴别诊断 支气管肺癌毒性症状常不明显脓痰量不多抗生素效果欠佳胸片示空洞为壁厚的偏心空洞 内壁凹凸不平 肺门淋巴结可肿大纤支镜检查及胸部CT有助于鉴别诊断 九 鉴别诊断 肺囊肿继发感染无明显中毒症状胸片示空洞壁薄 感染控制后 呈现出光洁整齐的囊肿壁 和以往胸片比较易做出判断 十 治疗 抗生素抗菌 充分引流痰液 手术治疗 十 治疗 抗生素首选青霉素青霉素过敏者可用林可霉素 克林霉素 甲硝唑等效果不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素抗生素使用强调早期 足量和足疗程抗炎疗程宜持续8 12周 直到胸片上空洞和炎症消失 或仅有少量稳定的残留纤维化 抗菌素治疗前 治疗2周后 40岁男性 发烧38 39度 持续咳嗽咳痰 十 治疗 痰液引流体位引流化痰药物雾化排痰纤支镜冲洗 体位引流 体位引流 十 治疗 手术切除指征肺脓疡病程超过3月 积极內科治疗不能减小脓腔 或脓腔 5cm估计不易闭合大咯血经内科治疗无效伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸 引流及冲洗疗效不佳者支气管阻塞限制了气道引流 再见