异常子宫出血诊断与治疗指南解读

2014异常子宫出血诊断与治疗指南解读 AbnormalUterineBleeding AUB 首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科柳顺玉2015年9月16日 目录 指南解读 2 2 1AUB概述 小结 3 指南制定背景 1 2 2各类型AUB临床表现及诊治 制定原因 国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟 FIGO 相继发表了关于 正常和异常子宫出血相关术语 的共识及 育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM COEIN系统 统一用词以指导临床治疗及研究 国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了与国际接轨 有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南 制定目的 引进FIGO 正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统 梳理AUB病因诊断治疗流程 适用范围 本指南限定于育龄期非妊娠妇女不包含青春发育前和绝经后出血需排除妊娠和产褥相关的出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴 阴道 宫颈 泌尿道 肛门 直肠的出血 5 目录 指南解读 2 2 1AUB概述 小结 3 指南制定背景 1 2 2各类型AUB临床表现及诊治 AUB定义 正常子宫出血 月经 与AUB术语的范围 月经周期频率 周期规律性 经期长度 经期出血量四要素之一出现异常即为AUB AUB分类 按发病进程提出了新术语 慢性AUB 近6个月内至少出现3次AUB 一般不需要紧急临床处理 但需进行规范诊疗的AUB 急性AUB 发生了严重的大出血 需要紧急处理以防进一步失血的AUB 可见于有或无慢性AUB病史的患者 AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM COEIN系统 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB FertilSteril 2011 95 7 2204 8 2208 e1 3 AUB病因诊断流程 AUB病因诊断流程 月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经 规范查体 经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道 子宫颈出血 TSH 性激素6项 BBT AUB O或LPD 使用IUD 性激素史 AUB I 血常规 盆腔超声检查 有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB C 子宫内膜癌高危因素 子宫结构异常 活检 宫腔镜 AUB M 宫腔镜 腹腔镜 CA125 AUB P AUB A AUB L AUB E AUB N 目录 指南解读 2 2 1AUB概述 小结 3 指南制定背景 1 2 2各类型AUB临床表现及诊治 一 AUB P Polyp 临床表现及诊断 临床表现 子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21 39 为子宫内膜息肉1表现为IMB 月经过多 不规则出血 不孕少数 0 12 9 会有腺体的不典型增生或恶变诊断 可经盆腔B超检查发现 最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查 IMB 月经间期出血 指有规律 在可预期的月经之间发生的出血 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血 按出血时间可分为卵泡期出血 围排卵期出血 黄体期出血 1 JMinimInvasiveGynecol 2011 18 569 81 一 AUB P治疗 观察随诊 适用于息肉直径 1cm且无症状者 1年内自然消失率约27 恶变率低 可观察随诊手术治疗 息肉体积较大有症状 推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫 术后复发风险3 7 10 0 无生育要求 多次复发者 可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药 COC 或左炔诺孕酮宫内缓释系统 LNG IUS 减少复发风险 宫腔镜子宫内膜息肉切除术 TCRP 治疗AUB P疗效显著 且优于传统刮宫术 纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者 根据患者所选术式分为两组 宫腔镜电切手术 TCRP 组108例 行宫腔镜子宫内膜息肉切除术 传统组112例 行传统刮宫术比较2组手术时间 术中出血量 手术一次性成功率 月经改善情况 术后并发症发生率及复发率 临床合理用药 2014 7 8A 107 8 注 与传统组比较 P 0 05 P 0 01 宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC或放置LNG IUS对息肉复发的影响 116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者 34例术后1个月开始应用COC COC组 39例术后1个月放置LNG IUS LNG IUS组 43例仅行宫腔镜手术切除息肉 对照组 中国微创外科杂志 2013 13 3 249 51 术后随访12个月 3组的息肉复发率 月经量情况和血红蛋白情况 二 AUB A临床表现及诊断 诊断 临床上可根据典型症状及体征 血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断 有条件者可行MRI检查确诊需病理检查 临床表现 子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型 即为子宫腺肌瘤 主要表现为月经过多和经期延长 部分患者可有IMB 不孕 多数患者有痛经 二 AUB A治疗 药物治疗 症状较轻 不愿手术者可试用COC 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 及LNG IUS近期无生育要求 子宫小于孕8周者可放置LNG IUS 对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH a与LNG IUS联合应用手术治疗 无生育要求 症状重 年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求 若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 GnRH a治疗后再给予辅助生殖技术治疗 治疗视患者年龄 症状 有无生育要求决定 COC用于治疗AUB A 有效性 长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状作用机制 通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达使用疗程 可长期服用安全性 使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用 可延迟疾病的进展或复发 术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等 阻止疾病进展 避免其复发 中华妇产科杂志 2013 48 3 233 6 COC联合病灶切除术治疗AUB A 纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者其中COC组18例 术后月经来潮第1 5天开始口服去氧孕烯0 15mg 炔雌醇30 g 连续21天为1疗程 服用3个疗程 3个月 其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况 治疗后月经量减少者比例 复发率 实用妇产科杂志 2011 27 3 207 10 GnRH a用于治疗AUB A 有效性 可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多 并可缓解痛经 甚至缩小子宫 疗效显著1作用机制 形成低雌激素环境 使子宫缩小2使用疗程 一般治疗3 6个月 停药后症状就会复发 复发后可再次用药安全性 低雌相关症状 潮热多汗等 长期使用可出现骨质疏松临床应用 有生育需求者可使用GnRH a后酌情给予辅助生殖技术治疗 近期无生育需求者 对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG IUS联合应用3 1 中国实用妇科与产科杂志 2005 21 10 620 22 DiagnosticandInterventionalImaging 2013 94 3 253 MedPrincPract 2013 22 480 3 GnRH a治疗AUB A疗效显著 卫生巾用量 片 痛经程度分级 子宫体积 cm3 血清CA125水平 kU L 对26例子宫腺肌病患者予GnRH a3 6mg皮下注射 每4周1次 同时加用利维爱1 25mg d口服 两者均连用6个月 观察疗效 中国实用妇科与产科杂志 2005 21 10 620 2 P 0 05 P 0 01 P 0 01 P 0 01 LNG IUS用于治疗AUB A 有效性 可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多 并可缓解痛经 疗效显著1作用机制 局部释放左炔诺孕酮 使子宫内膜萎缩使用疗程 月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性 放置前期的出血模式改变 点滴出血可持续3 6个月临床应用 适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病 可放置LNG IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病 可考虑GnRHa与LNG IUS联合应用 1 AmJObstetGynecol 2008Apr 198 4 373 e1 7 LNG IUS用于治疗AUB A 月经失血图 PBAC 评分 子宫体积 ml 较LNG IUS放置前P 0 05 纳入47例子宫腺肌病患者 放置LNG IUS 观察放置前后月经量情况及子宫大小 共随访了36个月 AmJObstetGynecol 2008Apr 198 4 373 e1 7 促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 联合LNG IUS治疗AUB A MedPrincPract2013 22 480 483 月经量 P 0 005 P 0 01 P 0 05 纳入21例子宫体积 妊娠12周的患者 先行皮下注射GnRHa3 4次 子宫长度 10cm时放置LNG IUS 随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化机制 因单用GnRHa患者易出现低雌激素症状 停用GnRHa后子宫腺肌病复发 故该研究在给予患者GnRHa治疗3 4次后放置LNG IUS 子宫体积比治疗前缩小 LNG IUS可以维持对子宫腺肌病的抑制状态 48 6 13 7 53 8 11 7 36 7 9 7 58 2 11 5 痛经VAS评分 P 0 005 P 0 01 P 0 01 23 2 9 6 21 6 5 8 三 AUB L临床表现及诊断 临床表现 子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤 前者最可能引起AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断 可经盆腔B超 宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查 三 AUB L治疗 药物治疗 以月经过多为主 已完成生育者 COC和LNG IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH a 米非司酮治疗3 6个月 待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗 合并黏膜下肌瘤者 宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜 腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等 治疗方案决定于患者年龄 症状严重程度 肌瘤大小 数目 位置和有无生育要求等 子宫肌瘤药物治疗总结 AnnMedHealthSciRes 2014 4 Suppl3 S185 92 NSAID 非甾体抗炎药 LNG IUS 左炔诺孕酮宫内缓释系统 COC 复方口服避孕药 GnRH a 促性腺激素释放激素类似物 SPRM 选择性孕激素受体调节剂 MPA 醋酸甲羟孕酮 四 AUB M临床表现及诊断 临床表现 主要表现为不规则子宫出血 可与月经稀发交替发生少数为IMB 患者常有不孕常见于PCOS 肥胖 使用三苯氧胺的患者 偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断 对于年龄 45岁 长期不规则子宫出血 有子宫内膜癌高危因素 如高血压 肥胖 糖尿病等 B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀 药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检 不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因 四 AUB M治疗 需根据内膜病变轻重 患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 年龄 40岁 无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻 有生育要求的患者 可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗 如甲羟孕酮 甲地孕酮等 3 6个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量 3 6个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时 应对子宫内膜增生的高危因素 如肥胖 胰岛素抵抗同时治疗 甲羟孕酮 甲地孕酮用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级 GynecolOncol 2012Apr 125 1 263 70 子宫内膜逆转疗效评价标准 完全缓解 病理学完全应答 组织学退化为正常子宫内膜 包括增殖 分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解 病理学部分应答 组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生 但不伴非典型增生无反应 治疗后内膜病变无变化病情进展 复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌 或I期1级子宫内膜癌组织学进展为更高级 期或需手术治疗 子宫内膜逆转 情况 一项荟萃分析 包含11项研究中的117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102例I期1级子宫内膜癌患者 服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月 2011年6月正式发布AUBPALM COEIN FertilSteril 2011 95 7 2204 8 2208 e1 3 五 AUB C临床表现及诊断 临床表现 病因包括再生障碍性贫血 各类型白血病 各种凝血因子异常 各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外 也可有IMB和经期延长等表现 以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内 其实可以通过筛查甄别具体原因 五 AUB C临床表现及诊断 诊断 须筛查潜在的凝血异常的线索 询问病史 以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常 应咨询血液病专家 包括 1 初潮起月经过多 2 具备下述病史中的1条 既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血 3 下述症状中具备两条或以上 每月1 2次瘀伤每月1 2次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史 五 AUB C治疗 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商 原则上应以血液科治疗措施为主 妇科协助控制月经出血 药物治疗 妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗 有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸 COC也可能有帮助手术治疗 药物治疗失败或原发病无治愈可能时 可考虑改善全身状况后行手术治疗 包括子宫内膜切除术和子宫全切除术 六 AUB O临床表现 临床表现 伴排卵障碍包括稀发排卵 无排卵及黄体功能不足常见于青春期 绝经过渡期 也可见于生育期常表现为不规律的月经 经量 经期长度 周期频率 规律性均可异常 有时会引起大出血和重度贫血 月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经 规范查体 经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道 子宫颈出血 TSH 性激素6项 BBT AUB O或LPD 使用IUD 性激素史 AUB I 血常规 盆腔超声检查 有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB C 子宫内膜癌高危因素 子宫结构异常 活检 宫腔镜 AUB M 宫腔镜 腹腔镜 CA125 AUB P AUB A AUB L AUB E AUB N 最常用的手段是基础体温测定 BBT 估计下次月经前5 9d 相当于黄体中期 血孕酮水平测定同时应在早卵泡期测定血LH FSH 催乳素 PRL 雌二醇 E2 睾酮 T 促甲状腺素 TSH 水平 以了解无排卵的病因 六 AUB O诊断 六 AUB O治疗 治疗原则 出血期止血并纠正贫血 止血及适用人群 孕激素子宫内膜脱落法 适用于血红蛋白 80g L 生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法 出血时间长 量多致血红蛋白 80g L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法 此法不适用于青春期患者COC 适用于长期而严重的无排卵出血刮宫术 刮宫可迅速止血 并具有诊断价值 可了解子宫内膜病理变化 除外恶性病变 六 AUB O治疗 治疗原则 血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发 调整周期 主要是后半期孕激素治疗 青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG IUS 可减少无排卵患者的出血量 预防子宫内膜增生 美国妇产科临床指南推荐LNG IUS用于治疗AUB O ObstetGynecol 2013Jul 122 1 176 85 2013年美国妇产科临床指南提示 LNG IUS对各年龄组的AUB O均有效 既可减少出血量 又可预防不排卵对子宫内膜的长期风险 对有需求的患者是一种简单 有效 可逆的长效治疗方案 证据等级B 2013加拿大指南推荐 LNG IUS的疗效 等同于子宫内膜切除术 在进行手术治疗前 应先考虑使用LNG IUSI A SOGCClinicalPracticeGuideline JObstetGynaecolCan2013 35 5 473 475 倾向于子宫内膜切除 倾向于曼月乐 治疗月经过多2年 曼月乐 和子宫内膜切除术减少月经血量效果相当 31 96 65 96to2 04 7 45 12 37to27 26 26 70 78 54to25 15 KaunitzAM etal ObstetGynecol2009 113 1104 16 六 AUB O治疗 治疗原则 有生育要求者促排卵治疗 促排卵治疗 适用于无排卵有生育要求者 具体方法取决于无排卵病因手术治疗 已完成生育 药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫 七 AUB E临床表现及诊断 临床表现 一类表现为月经过多 周期规律 可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断 有规律且排卵的月经周期 排除其他原因 可能就是子宫内膜局部异常所致 七 AUB E治疗 药物治疗 建议先行药物治疗 推荐的药物治疗顺序为 1 LNG IUS 适合于近1年以上无生育要求者 2 氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药 NSAID 可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者 3 短效口服避孕药 COC 4 孕激素子宫内膜萎缩治疗 如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg 从周期第5天开始 连续服用20 21天手术治疗 刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者 可以考虑保守性手术 如子宫内膜切除术 AUB E各项治疗措施的疗效及作用机制 Heavymenstrualbleeding clinicalguideline Jan 2007 NationalCollaboratingCentreforWomen sandChildren sHealth LNG IUS在提高AUB E相关生活质量及续用率方面显著高于其他药物 NEnglJMed 2013Jan10 368 2 128 37 2年续用率 平均MMAS 评分 LNG IUS 其他药物 LNG IUS 其他药物 月 月 P 0 001 P 0 001 TheprimaryoutcomewasthescoreontheMenorrhagiaMulti AttributeScale MMAS scoresrangefrom0to100 withlowerscoresindicatinggreaterseverity Practicaldifficulties sociallife familylife workanddailyroutine psychologicalwell being andphysicalhealth MMAS 月经过多多属性评价量表 包括实际困难 社会生活 家庭生活 工作和日常生活 心理健康 生理健康方面的评价 评分范围为0 100 分值越低 情况越严重 生活质量越低 纳入571例AUB E患者 随机分为两组 其中285例放置LNG IUS进行治疗 286例接受其他药物 氨甲环酸 甲灭酸 复方雌 孕激素 单纯孕激素 治疗 随访24个月 观察两组疗效及续用率 新英格兰杂志新近发表 LNG IUS治疗AUB E较子宫切除术经济效益比更优 AmJObstetGynecol2013 209 535 e1 14 平均每例患者治疗总成本 纳入236AUB E患者 随机分为两组 其中117例行子宫切除术治疗 119例放置LNG IUS进行治疗 随访10年 观察两组治疗总成本 10年随访结束时LNG IUS组53 的患者避免了子宫切除术 且平均每例患者治疗总成本较子宫切除术节省1514 经济效益比更优 八 AUB I临床表现及诊断 可包括以下临床表现 避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生 BTB 使用利福平 抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB I诊断 需要通过仔细询问用药历史 分析服药与出血时间的关系后确定必要时应用宫腔镜检查 排除其他病因 激素治疗过程中非预期的子宫出血 八 AUB I治疗 有关口服避孕药引起的出血 首先应排除漏服 强调规律服用 若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致 治疗首选抗纤溶药物应用LNG IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗 做好放置前咨询 九 AUB N临床表现及诊断 临床表现 动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长诊断 动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查 子宫血管造影检查可确诊 其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查 九 AUB N治疗 动静脉畸形所致AUB 有生育要求者 出血量不多时可采用COC或期待疗法 出血严重的患者 首先维持生命体征平稳 尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术无生育要求者 可采用子宫切除术剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB 无生育要求者使用COC治疗 药物治疗效果不佳时 可考虑手术治疗有生育要求者 孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险手术治疗包括宫腔镜下 腹腔镜下 开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术 目录 指南解读 2 2 1AUB概述 小结 3 指南制定背景 1 2 2各类型AUB临床表现及诊治 小结 2014中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南 规范了AUB相关术语 引进了病因新分类PALM COEIN系统该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现 诊断及治疗方法不同类型AUB治疗方法多样 临床疗效不一 在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度 患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择 各国指南推荐治疗 异常子宫出血诊断与治疗指南 中华妇产科杂志 2014 49 11 801 6 ObstetHynecol2013 122 176 85 ObstetGynecol2006 107 1453 72 JObstetGynaecolCan2013 35 473 5 RCOGPressforNICE 2007 EurJObstetGynecolReprodBiol2010 152 133 7 ActaObstetGynecolScand2007 86 748 57 SpanishSocietyofGynecologyandObtetrics2013 proSEGO com