病理学 第9章 泌尿系统疾病1

泌尿系统疾病 内容简介 泌尿系统 肾小球肾炎 肾小管 间质性肾炎 肾和膀胱常见肿瘤 实质Cortex 髓质Medulla 肾盂Pyelo 肾单位Nephron 肾小球Glomerulus 肾小管Renaltubule 血管球Glomus 肾球囊Bowman scapsule 滤过膜 毛细血管壁Filteringmembrane 系膜 支撑毛细血管Mesangium 肾脏正常结构 血管极 尿极 肾小囊 毛细血管襻 正常肾小体结构 光镜图 肾小管renaltubule 血管球glomus 肾球囊Bowman scapsule 滤过膜的组成及特点 内皮细胞 不连续的胞质 胞浆布满小孔表面覆盖一层唾液酸糖蛋白 带负电荷空径50 100nm基底膜 主要由胶原和蛋白多糖构成厚250nm带负电荷脏层上皮细胞 足细胞 足突 滤过系膜 裂孔膜 裂孔大小25nm表面覆盖一层唾液酸糖蛋白 带负电荷 Filteringmembrane GlomerularBasementMembrane GBM Podocyte足细胞footprocess 脏层上皮细胞visceralepithelial Endothelialcell 脏层上皮细胞 足细胞 血管内皮细胞 肾小球滤过膜的三层结构分别对大小不同分子的滤过起限制作用 基底膜 电镜图 肾小球系膜 肾小球系膜由系膜细胞和系膜基质构成 位于肾小球毛细血管之间 支撑固定毛细血管 调节血流量 合成 分泌多种细胞因子 肾小球肾炎 Glomerulonephritis GN 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病 属非化脓性炎症 双侧肾脏病变对称 临床表现为蛋白尿 血尿 管型尿 水肿 高血压及轻重不等的肾功能损害 分为 原发性肾炎和继发性肾炎 概念 肾小球肾炎简称肾炎 一 抗原类型 内源性抗原 内在的肾小球性 滤过膜中的膜Ag非肾小球性 肿瘤Ag 核Ag 外源性抗原 外来的生物性病原体的成分 链球菌HBV 麻疹 腮腺炎V寄生虫药物 异种血清等 1 循环免疫复合物的沉积 2 原位免疫复合物的形成 二 发病机制 1 抗肾小球基底膜肾炎2 Heymann肾炎 二 基本病理改变 一 肾小球肾炎病理学研究方法 二 基本病理变化 循环免疫复合物沉积性肾炎 免疫荧光 在肾小球毛细血管表面免疫复合物呈颗粒状荧光 免疫荧光染色 免疫复合物沿肾小球基底膜沉积 呈连续线形荧光 原位免疫复合物性肾炎 抗肾小球基底膜肾炎 电镜显示上皮下免疫复合物沉积 二 基本病理变化 1 肾小球细胞数目增多 肾小球体积增大 2 基底膜增厚和系膜基质增多 3 炎性渗出和坏死 中性粒细胞等和纤维素渗出 毛细血管壁可发生纤维素样坏死 4 玻璃样变和硬化 5 肾小管和间质改变 管型尿 肾间质充血水肿 并炎细胞浸润 一 尿液变化1 少尿或无尿 24小时尿量少于400ml称少尿 少于100ml称无尿 2 多尿 夜尿和低比重尿 24小时尿量超2500ml3 尿性状改变 血尿 肉眼或隐性蛋白尿 尿中蛋白含量大于150mg管型尿 管型由尿液中的蛋白质 红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成 三 临床表现 肾小管蛋白管型 二 系统性改变 全身性改变 1 肾性水肿血浆渗透压下降和水钠潴留引起2 肾性高血压肾小球缺血 肾素分泌增多和水钠潴留导致有效循环血量增多所致 3 血肌酐值大于2 5mg dl提示肾功能不全 4 肾性贫血和肾性骨病肾小球破坏促红细胞生成素减少 钙磷代谢失调 骨质疏松 三 肾小球肾炎的临床综合征 急性肾炎综合征 起病急 表现为血尿 蛋白尿 少尿 水肿 高血压 主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎 快速进行性肾炎综合征 起病急 出现血尿 蛋白尿 快速进入肾功能衰竭 出现尿毒症 见于新月体性肾小球肾炎 滤过膜通透性 高度蛋白尿 3 5g 24hr 低蛋白血症 30g L 血浆胶体渗透压 组织间液 高度水肿 肝脏合成脂蛋白 高脂血症 肾病综合症 nephroticsyndrome 慢性肾炎综合征 多尿 夜尿 低比重尿 高血压 贫血 病程半年以上 缓慢发展为慢性肾功能不全 无症状血尿或蛋白尿 隐匿性肾炎综合征 患者无症状 仅有镜下蛋白尿或血尿 主要见于系膜增生性肾小球肾炎 原发性肾小球肾炎 一 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 二 快速进行性 新月体性 肾小球肾炎 三 膜性肾小球肾炎 膜性肾病 四 微小病变性肾小球肾炎 脂性肾病 五 局灶性节段性肾小球硬化 六 膜增生性肾小球肾炎 七 系膜增生性肾小球肾炎 八 IgA肾病 九 慢性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 一 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 diffuseendocappilaryproliferativeGN 别名 急性弥漫型增生性GN 感染后性GN临床 5 14岁青少年 急性肾炎综合征 2周后恢复 预后好 成年人预后差 发病机制 与A组B型溶血性链球菌感染有关 临床最常见 最重要的类型 病理变化 1 大体 大红肾 蚤咬肾2 光镜 肾小球体积大 细胞数增多 内皮C和系膜C增生 中性粒C 单核C浸润 3 免疫荧光 沿基底膜和系膜区有IgG和C3沉积 呈颗粒状荧光4 电镜 散在的电子致密物沉积 以上皮下最常见 呈驼峰状 正常 内皮细胞增生 系膜细胞增生 上皮下驼峰状电子致密物沉积 正常 驼峰Hump Hump Hump IgG ir HEStaining normalglomerulus 中性粒细胞浸润Neutrophileexudation 内皮及系膜细胞增生proliferativeendothelial mesangialcells 蛋白尿 血尿 管型尿 免疫复合物沉积使肾小球毛细血管壁受损 通透性增高 少尿 无尿 内皮细胞和系膜细胞增生挤压毛细血管 肾小球缺血 滤过率降低 而肾小管重吸收功能正常 水肿 常为全身性 先出现于眼睑 由于少尿 水钠潴留 变态反应毛细血管壁通透性增高 高血压 水钠潴留 血容量增加 结局 绝大多数痊愈 少数发展为慢性肾炎 极少数转化为新月体性肾小球肾炎 3 临床表现 二 急进性肾小球肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis RPGN RapidlyprogressiveGN RPGNExtra capillaryGN 1 病理变化 1 光镜 新月体大量形成 新月体形成的肾小球数 50 新月体的体积 50 GBM严重受损 断裂 缺损 2 电镜 出现基底膜的缺损和断裂 3 免疫荧光 因病变类型而定 纤维素沉积于肾小球囊 纤维素渗出是刺激新月体形成的要素 特点 肾小球壁层上皮细胞显著增生形成新月体 纤维性新月体 肾小球纤维化玻璃样变 新月体纤维化 纤维蛋白原Fibrinogen ir 2 临床表现 快速进行性肾炎综合症 血尿 中度蛋白尿 由于新月体形成导致球囊腔阻塞 表现为病人出现少尿和无尿及氮质血症 最终发生肾功能衰竭 预后差 三 引起肾病综合征的肾炎类型1 膜性肾小球肾炎 MembranousGN 引起成人肾病综合症最常见的原因 发病机制 病变与Heymanna肾炎极为相似 故被认为是自身免疫性疾病 病变与临床表现 肉眼 大白肾主要特点 基底膜弥漫性增厚上皮下小丘状电子致密物沉积及毛细血管基底膜形成钉状突起插入在沉积物之间病变发展过程 分三期临床表现 肾病综合症 电镜 基底膜弥漫均匀性增厚 上皮下电子致密物沉积免疫荧光 颗粒荧光 spikes electrondensdeposits Spikes 大体 大白肾光镜 基底膜增厚 Capillarywallsarethickened 2 微小病变性肾小球病又称脂性肾病 引起儿童肾病综合症最常见的原因 2 6y 机制 T Th2细胞占优势 细胞功能紊乱密切相关 细胞因子样物质 滤过膜阴离子病变特点 脏层上皮细胞足突消失 病理特征大体 体积增大 浅黄或黄色 切面可见黄色条纹 大黄肾光镜 近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴 电镜 脏层上皮细胞足突融合或消失 Footprocessesdisappear 肾病综合征 选择性蛋白尿 多发生于2 6岁儿童 激素治疗效果好 预后佳 成人患者易复发 激素治疗敏感 预后好 3 局灶性节段性肾小球硬化 Focalsegmentalglomerulosclerosis FSGS 多认为脏层上皮C的损伤和改变是本病主要环节 肾小球节段性玻璃样变和硬化 局部通透性增高 血浆Pr和脂Pr沉积 系膜C增生 节段性硬化Segmentalsclerosis 胶原沉积collagendeposition 1 光镜 系膜细胞及基质增生 系膜区增宽 管壁增厚 分叶状结构更明显 4 膜增生性肾炎 membranoproliferativeglomeruonephritis 系膜插入 Amesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembrane PASstaining double track MPGNtypeI Subendothelial 2 银染或PAS染 系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间 使管壁呈 双轨征 3 电镜 型 内皮下沉积 型 基底膜 4 临床 血清C3降低 肾病综合症 少数血尿和蛋白尿 病变重 进展快 50 病例在10年内出现肾衰 1 光镜 系膜细胞增生伴基质增多 系膜区增宽 但管壁不增厚 系膜增生性肾炎 常见 mesangialproliferativeGN 四 IgA肾病 IgAnephropathy Berger Disease全球最常见的肾炎类型 我国大约占领30 机制不明 呼吸或消化道炎症时 粘膜合成IgA增多 并在系膜区沉积 临床 多发生于青年和儿童 以血尿最常见 蛋白尿较轻 少数病人出现肾病综合症 IgA ir 荧光 系膜区单纯性IgA 沉积 为本病的特征及诊断依据 Proliferativemesangialandmatrix 光镜 组织学改变显多样性 以系膜增生性病变最常见 五 慢性肾小球肾炎ChronicGN End stagekidney 不是一种独立的疾病 通常由不同类型的肾炎发展而来 部分患者起病隐匿 发现时已是晚期阶段 b 病变轻的肾小球代偿性肥大 所属肾小管扩张 有管型 1 病变 1 大体 继发性颗粒性固缩肾Secondarygranula Contractedkidney 2 光镜 a 大部分 75 以上 肾小球玻变 玻璃球 和硬化 呈 集中趋势 所属肾小管萎缩 c 间质纤维增生和小动脉硬化 大体病理变化 两肾萎缩 形成颗粒状固缩肾 体积缩小 表面细颗粒状 皮质变薄 皮髓质分界不清 硬化性肾小球肾炎 颗粒性固缩肾 硬化性肾小球肾炎 镜下 萎缩肾小球 肥大肾小球 扩张肾小管 间质纤维化 肾小球玻璃样变 小动脉硬化 肾小管萎缩 硬化性肾小球肾炎 镜下 Massonstaining sclerosis 预后差 死于尿毒症 心力衰竭 脑溢血或继发感染 2 临床 慢性肾炎综合征 大量肾单位消失 多尿 夜尿和低比重尿 有时伴蛋白尿和血尿 肾严重缺血肾素升高 肾性高血压 贫血 氮质血症 尿毒症伴全身中毒症状 2 病因和发病机制 1 概述 肾盂 肾小管和肾间质的化脓性炎症 女性多见 分为急性和慢性两种 主要表现 发热 腰部疼痛 血尿 脓尿及膀胱刺激症 肾盂肾炎pyelonephritis 急性肾盂肾炎 acutepyelonephritis 肉眼1灶状病变2散在小脓肿3髓质内黄色条纹向皮质延伸4肾盂粘膜化脓性炎 病变性质肾小管间质的急性化脓性炎 脓肿 病理变化 病理变化 髓质内黄色条纹向皮质伸展 1 肾盂粘膜下大量中性粒细胞浸润伴上皮破坏2 肾间质大量中性粒细胞浸润伴小脓肿形成3肾小管腔内大量中性粒细胞伴上皮变性坏死 镜下 whitecellcast 急性肾盂肾炎 acutepyelonephritis 结局 1适当抗菌素治疗多可痊愈2诱发因素不去除则反复发作转为慢性 临床 1起病急 发热 腰痛 尿路刺激症2脓尿 蛋白尿 管型尿 菌尿3尿沉渣白细胞 10个 HP4尿细菌培养菌落数 1万 ml 慢性肾盂肾炎 病因1 尿路阻塞因素未除 炎症反复发作 慢性阻塞性肾盂肾炎2 先天性膀胱输尿管返流 慢性反流性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 chronicpyelonephritis 肉眼1双肾不对称2表面及切面可见大的不规则瘢痕3肾盂肾盏因大的瘢痕而变形 病变性质肾小管间质的慢性化脓性炎 慢性肾盂肾炎两肾病变常不对称 慢性肾盂肾炎 表面 肾萎缩 表面有不规则凹陷性瘢痕 光镜 肾盂黏膜上皮坏死脱落 慢性炎细胞浸润 纤维组织增生 肾间质纤维组织增生 大量淋巴细胞 浆细胞浸润 3 肾单位 坏好肾小球球囊周围纤维化纤维球 玻璃球代偿性肥大所属肾小管萎缩扩张 有管型 肾盂粘膜增厚慢性炎细胞浸润 慢性肾盂肾炎 纤维化肾小球 蛋白管型 肾小球囊壁纤维化 肾小球肾炎 肾盂肾炎 炎症性质 病因 发病机制 病变特点 结局 临床表现 变态反应性炎 化脓性炎 多种抗原 细菌直接感染 循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成 下行性感染上行性感染为主 弥漫性肾小球损伤双肾同时受累 肾盂间质化脓双肾病变不对称 急 慢性肾炎综合征 肾病综合征 高烧 寒战 腰疼脓尿 蛋白 血尿 治愈或转为慢性肾功能不全 治愈或转为慢性 肾功能不全 4 引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些 5 在泌尿系统疾病中可能出现血尿的疾病有哪些 6 有系膜细胞增生的肾小球肾炎有哪些 7 一病人 7岁时有过水肿 少尿 血尿 蛋白尿的病史 以后多次发作 45岁时出现多尿 夜尿 头昏 贫血 肾衰 试分析患者先后患何病 写出诊断及主要依据 4 引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些 5 在泌尿系统疾病中可能出现血尿的疾病有哪些 6 有系膜细胞增生的肾小球肾炎有哪些 7 一病人 7岁时有过水肿 少尿 血尿 蛋白尿的病史 以后多次发作 45岁时出现多尿 夜尿 头昏 贫血 肾衰 试分析患者先后患何病 写出诊断及主要依据 THANKS 1 循环免疫复合物的形成 循环免疫复合物性肾炎 免疫复合物在血循环中形成 随着血液循环沉积在肾小球内 引起肾小球损伤沉积的部位 1 内皮细胞和基底膜之间 内皮下沉积物 2 基底膜内3 基膜与足细胞之间 上皮下沉积物 4 系膜区 抗体明显多于抗原形成大分子复合物被巨噬细胞吞噬 抗原明显多于抗体形成小分子复合物 从肾小球滤过 当抗原稍多于抗体或抗原与抗体等量时所形成的中等大小免疫复合物方能沉积在肾小球 Ag Ab能否沉积及沉积部位决定于两个重要因素 1 受所带电荷的影响 2 受复合物分子大小的影响正常情况下滤过膜可阻挡白Pr以上 包括白Pr 的分子 中 上皮下 內皮下 系膜区 IgG ir EM Immunecomplexisalsocalledelectrondensedeposits 返回 1 抗肾小球基底膜肾炎 把基底膜作为抗原 刺激机体产生自身抗体 在基底膜处形成免疫复合物 基底膜损伤 大分子蛋白漏出 血浆蛋白主要包括 纤维蛋白原球蛋白白蛋白病变特点 新月体形成免疫荧光检查 抗体沉积在基底膜 形成连续的线形荧光 Antigen Antibody Basementmembranedeposit Insituimmunecomplexdeposition Anti GBMnephritis linearpattern Fibrous cellularCrescent Goodpasture综合症 肺出血 肾炎综合症 GBM1 抗GBM抗体 肺泡壁毛细血管基底膜2 病变特征 大量新月体形成 免疫复合物沉积在基底膜内 肾内连续性线形荧光 肺泡壁坏死 肺出血 3 临床表现 咯血及快速进行性肾衰 返回 2 Heymann肾炎 1 以近曲小管刷状缘成分作为Ag Heymann抗原 细胞膜的膜蛋白 2 足细胞基膜侧小凹上具有同种Ag3 易形成典型的上皮下颗粒状沉积物 损伤基底膜 4 免疫荧光检查 不连续颗粒状荧光 电镜 基底膜与足细胞间有许多小块状电子致密物 5 是研究膜性 基底膜 肾小球肾炎的经典动物模型 原发性膜性肾小球肾炎的经典动物模型 返回 1 炎细胞浸润 释出溶Pr酶 氧自由基等 內皮细胞受损 严重者 血管壁纤维素样坏死 血栓形成 血管通透性 血尿管型尿 透明管型 细胞管型 颗粒管型 GFR 少尿 高血压 浮肿等 肿胀 增生 HEStaining normalglomerulus 中性粒细胞浸润Neutrophilexudation 细胞增多hypercellularity 2 上皮细胞增生 主要是壁层上皮C 多种原因引起的免疫反应造成基底膜的损害 纤维蛋白原渗出 刺激球囊壁层上皮C增生单核细胞浸润 细胞性新月体 分泌成纤维C激活因子纤维母C 胶原纤维增多 纤维性新月体 细胞性新月体CellularCrescent CellularCrescent CellularCrescent Fibrous cellularCrescent 3 系膜细胞增生 最常见的形态改变 A系膜区基质过多 硬化 B系膜区扩大并伸入內皮下 Cap壁增厚 管腔狭窄 系膜插入 Amesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembrane 光镜 系膜细胞及基质增生 系膜区增宽 管壁增厚 分叶状结构更明显 返回 基底膜的增厚 Ag Ab沉积在GBM上 下 其中 GBM中大量基膜样物增生 GBM增厚 理化性状改变 GBM通透性升高 大量血浆蛋白漏出低蛋白血症 高度水肿 高脂血症 HEStaining normalglomerulus GBMbecomethick GBMbecomethick 返回 玻璃样变和硬化Hyalinization sclerosis 返回