病理学第二章修复 李玉林

第二章损伤的修复 Repairofinjury 概念 由邻近健康组织的细胞分裂增生进行对耗损进行修补恢复的过程称为修复 类型 再生性修复 完全性修复 瘢痕性修复又称纤维性修复 Fibrousrepair 或不完全性修复 第一节再生 Regeneration 概念 机体组织 细胞损伤后 为修复 损耗 的实质细胞 而由损伤周围同种细胞增生加以修复的过程 1 生理性再生 生理情况下 有些细胞和组织不断老化 凋亡 由新生的同种细胞和组织不断补充 保持原有结构 功能 称生理性再生 如表皮的复层扁平上皮细胞不断地角化脱落 通过基底细胞不断增生 分化 予以补充 又如月经子宫内膜的再生 消化道粘膜上皮的再生更新等 类型 病理性再生是组织坏死或缺损后发生的再生 如皮肤烫伤 基底细胞以上各层细胞坏死 基底细胞增生 分化 可完全恢复表皮的原有结构和功能 病毒性肝炎时 坏死的肝细胞 可由周围的肝细胞增生 分化 恢复肝细胞的原有 结构和功能 细胞周期由间期 包括G1期 S期和G2期 和分裂期M构成 不同种类的细胞 其细胞周期的时程长短不同 在单位时间里可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同 因此具有不同的再生能力 一 细胞周期和各类型细胞的再生潜能 1 不稳定性细胞 labilecells 又称持续分裂细胞 再生能力很强 如表皮细胞 呼吸道和消化道粘膜被复细胞 生殖器官管腔被复细胞 淋巴及造血细胞 间皮细胞 2 稳定性细胞 Stablecell 又称静止细胞 有较强的潜在再生能力 如一些腺体 肝 胰 涎腺 内分泌腺 汗腺 皮脂腺实质细胞 肾小管上皮细胞等 还有原始间叶细胞分化出来的各种细胞 如纤维母细胞 内皮细胞 骨母细胞等 平滑肌 3 永久性细胞 Permanentcells 又称非分裂细胞不具有再生能力 如 神经细胞 包括中枢神经元和外周的节细胞 另外心肌细胞和骨骼肌细胞再生能力也极弱 没有再生修复的实际意义 新近提出成体干细胞为机体原始状态的细胞 它具有自我复制和更新 多向分化的特点 用于维持新陈代谢和创伤修复 所以有研究证明 神经细胞 心肌细胞不能再生的传统观念 正逐渐改变 第二节瘢痕性修复 由于组织 细胞损伤过重或有感染等 不能用完全再生方式加以修复 而以增生的纤维母细胞和毛细血管组成的肉芽组织 进而变成纤维组织进行修复的过程称为瘢痕性修复 瘢痕性修复的病理学基础是肉芽组织 概念 新生的富含毛细血管和成纤维细胞的的幼稚结締组织 炎性细胞浸润 肉眼表面呈细颗粒状 鲜红色柔软湿润芽 触之易出血而无痛觉 形似嫩肉 一 肉芽组织成分和形态特点 表面覆盖一层炎性渗出物及坏死组织 其下面为大量新生毛细血管平行排列 与表面垂直 并在近表面处互相吻合形成弓状突起 在毛细血管吻合网络间 散布纤维母细胞胶原纤维少 还有多少不等的炎症细胞 其下深部为纤维细胞和大量胶原纤维及少量小血管构成的成熟的纤维结缔组织 镜下 肉芽组织 低倍镜 肉芽组织 高倍镜 毛细血管 纤维母细胞 炎性细胞 2 肉芽组织的作用1 抗感染保护创面 2 填补创口及其他组织缺损 3 机化或包裹坏死 血栓 炎性渗出物及其他异物 机化 Organization 是指由新生的肉芽组织吸收并取代各种失活物质或异物的过程 3 肉芽组织的结局水分减少毛细血管闭塞减少 纤维母细胞成熟为纤维细胞 胶原纤维大量增多 成熟为纤维结缔组织最后玻璃样变 并且转入老化阶段瘢痕组织 三少一多 二 瘢痕组织形态和作用 概念 瘢痕 scar 组织是肉芽组织成熟转变为老化阶段的纤维结缔组织 瘢痕组织的形态特点 镜下 瘢痕组织由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成 纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变 纤维细胞很稀少 核细长而深染 小血管稀少 肉眼 局部呈收缩状态 颜色苍白或灰白色半透明 质硬韧 缺乏弹性 瘢痕组织 瘢痕组织的作用和危害 1 瘢痕组织的形成对机体有利的一面 它能把损伤的创口或其他缺损长期地填补连接起来 可使组织器官保持完整性 瘢痕组织抗拉力强 虽比肉芽组织的抗拉力强但比原有组织要弱得多 缺乏弹性 故可造成瘢痕膨出 在腹壁可形成疝 在心室壁可形成室壁瘤 2 瘢痕组织对机体的不利和危害 瘢痕收缩 可引起变形 瘢痕性粘连 可引起的梗阻 瘢痕组织增生过度 又称肥大性瘢痕 如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延 称为瘢痕疙瘩 keloid 临床上又常称为 蟹足肿 瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用下 可以逐渐地分解 吸收 从而使瘢痕缩小 软化 第三节创伤愈合 概念 创伤愈合 woundhealing 是指机体受人为的 如手术 或意外伤害作用后 机体对创伤进行修补恢复的愈合过程 一 皮肤的创伤愈合类型及过程1 创伤愈合的基本过程 1 伤口的早期变化 坏死 出血 炎症反应 局部红肿 血液渗出形成凝血块 表面成痂皮 2 伤口收缩 收缩使创面缩小 是由肌纤维母细胞收缩引起的 3 肉芽组织增生和瘢痕形成 使伤口填平与皮肤表面平行 4 表皮及其他组织再生 覆盖创面 达到完全再生 2 皮肤创伤愈合的基本类型1 一期愈合 组织缺损少 创缘整齐 无感染 创面对合严密 如手术切口 可在一周左右时间内完全愈合 留下一条线状瘢痕 2 二期愈合 组织损伤较大 创缘不整齐 哆开 无法整齐对合或伴有感染的创口 往往需要清创后才能愈合 二期愈合不同一期愈合 组织坏死多 炎症反应明显 伤口大 收缩明显 伤口内肉芽组织形成量多 愈合的时间较长 形成的瘢痕明显 抗拉力强度较弱 3 痂下愈合 伤口表面的血液 渗出液及坏死组织干燥后形成硬痂 在其下面进行上述愈合过程 称痂下愈合 上皮再生后痂皮脱落 二 骨折愈合 1 骨折愈合的基本过程 血肿形成 1 2天 纤维性骨痂形成 2 3天开始机化 肉芽组织形成 骨性骨痂 分化出骨母细胞和软骨母细胞 形成类骨组织 以后钙盐沉积 转变为编织骨 形成骨性骨痂 骨痂改建或再塑 编织骨改建成板层骨 皮质骨和髓腔的正常关系重新恢复 通过破骨细胞吸收 骨母细胞形成新骨质 协调而成正常结构 骨痂 2 影响骨折愈合因素 骨折断端的及时正确复位 骨折断端的及时牢靠的固定 早日进行全身和局部功能锻炼 保持局部良好的血液供应 三 影响创伤修复的因素 1 全身因素 1 年龄因素 儿童与青年强于老年2 营养因素 蛋白质 维生素C 锌元素 3 内分泌因素 肾上腺皮质类固醇的抑制作用 肾上腺盐皮质激素和甲状腺素促修复作用 2 局部因素 1 感染与异物 以清创术 抗感染处置 2 局部血液循环 营养 吸收 以药物 理疗促循环 3 神经支配 植物神经损伤致局部循环紊乱 4 电离辐射 破坏细胞 损伤血管 抑制增生 阻止瘢痕形成 CPC病例3 王 男 12岁 因 车祸左小腿疼痛活动受限2小时 入院 患者2小时前被车撞倒在地 当时左小腿弯曲 疼痛 不能活动 入院检查 体温37 C 脉搏100次 分 血压90 60mmHg 左小腿肿胀 短缩 局部有压痛 可触及骨擦感 左小腿不能活动 B超 腹内脏器未见异常 实验室检查 血常规 尿常规均正常 X线检查 左胫骨中下段1 3斜形完全性骨折 左腓骨上1 3骨折 临床处理 术后X线报告对位 对线尚可 术后一周再次复查 结果同前 一月后复查 对位 对线良好 见少量骨痂形成 牵引一月后改为石膏固定二月 术后三月复查 骨性骨痂形成 讨论 1 该骨折愈合属于哪种类型的修复 2 骨折愈合的基本过程如何 3 哪些因素可影响骨折的愈合 病例三答案 1 瘢痕性修复 再生性修复2 1 血肿形成 2 纤维性骨痂 3 骨性骨痂 4 骨痂改建3 1 全身因素 年龄 营养 内分泌 2 局部因素 感染与异物 局部血液循环 神经 电离辐射 三 再生修复的分子机制 不但取决于组织细胞的再生能力 同时也受许多细胞因子及其他因素的调控 一 促增生因子 常见的生长因子 1 血小板源生长因子 PDGF 来源于胶质细胞血小板及颗粒促进纤维母细胞 平滑肌细胞 胶质细胞和单核细胞增生2 纤维母细胞生长因子 FGF 刺激几乎所有的间叶细胞 主要作用于内皮细胞3 角化细胞生长因子 KGF 对角化细胞有特异趋化性和促有丝分裂还能刺激毛囊 皮脂腺和汗腺 4 表皮生长因子 FGF 从颌下腺分离出的转6KD2多肽对上皮细胞 纤维母细胞 脂质细胞及平滑肌细胞有促增生作用5 转化生长因子 TGF 许多细胞有分泌TGFTGF 与EGF33 44 同源序列 也可与EGF受体结合 故有相同作用 TGF 对纤维母细胞和平滑肌细胞增生的作用因其浓度而异 低浓度诱导PDGF合成分泌为间接分裂源 高浓度抑制PDGF受体表达 生长受抑制 TGF 可促进纤维化发生 6 血管内皮生长因子 VEGF 从肿瘤组织中分离提纯 对肿瘤血管形成有促进作用 也可促进正常胚胎的发育 创伤愈合及慢性炎症时的血管增生 还可增加血管的通透性 为纤维母细胞和血管内皮细胞长入提供临时基质 7 胰岛素样生长因子 IGF 与胰岛素有明显的同源性 分为IGF I和IGF II IGF I对血管内皮细胞有趋化作用 促进血管的形成 8 具有生长作用的细胞因子粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 激发单核细胞的化学趋化性和活性 进一步分化为巨噬细胞 巨噬细胞对组织的修复过程有重要的调节作用 活化后产生多种细胞因子 9 白细胞介素1 IL 1 和白细胞介素2 IL 2 刺激单核细胞和淋巴细胞 纤维母细胞增生及胶原合成 10 肿瘤坏死因子 TNF 刺激纤维母细胞增生及胶原合成 血管再生 二 抑素与接触抑制抑素 Chalon 具有组织特异性 似乎任何组织都可以产生一种抑素 抑制本身的增殖 接触抑制 contactinhibition 皮肤划伤时 缺损部周围上皮细胞移动 分裂增生 将划伤面覆盖而相互接触时 细胞停止生长 不至于堆积 这种现象称接触抑制 三 细胞外基质 ECM 它不仅是把细胞连接在一起的连接和支持物 决定着细胞的形态 还通过信号传递控制细胞生长分化 在器官发生 再生修复方面也起重要作用 ECM的主要成分有1 胶原蛋白 有10余种2 蛋白多糖3 粘连糖蛋白 硫酸肝素硫酸软骨素硫酸皮肤素透明质酸素纤维连接蛋白 FN 层粘连蛋白 LN 4 细胞粘附分子 CAMs 整合蛋白家族选择素家族免疫球蛋白家族钙粘素等