《创伤评分及实例》PPT课件.ppt

创伤评分及实例 深圳市第二人民医院急诊科邓哲 创伤严重度评价 创伤评分系统 以患者的生理指标 解剖指标等作为参数并予以量化和权重处理 再经数学计算得出分值 以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称 创伤评分的产生背景和发展 1952年由DeHaven首次提出创伤评分 目前已经有数十种之多 创伤评分的作用和意义 用统一量化的标准来评价创伤的复杂性和伤情严重程度 预测创伤患者预后 如生存概率 残疾状况和远期生活质量等 客观的评价救治质量 医疗护理工作量 用于质量控制 计算ICU周转和使用率 医疗费用等 有助于领导决策和科室管理 合理分配有限的医疗资源 指导治疗方案的制定和调整 研究工作需要 创伤评分系统的分类 按使用场合分类 创伤指数 TraumaIndex TI 创伤评分 TraumaScore TS 改良创伤评分法 RevisedTraumaScore RTS CRAMS记分法 Circulation Respiration Abdomen MotorandSpeechScale CRAMSScale 院前分类指数 PrehospitalIndex PHI 病伤严重度指数 IllnessInjurySeverityIndex IISI 类选对照表 TriageCheckList TC 类选指数 triageindex 类选记分法 TriageScore 现场类选标准 FieldTriageCriteria 急救员判定法 ParamedicJudgement PJ 院前类选示意图 PrehospitalTriageDecisionScheme 脉搏 呼吸 运动反应 PRM 呼吸 收缩压和运动反应 PSM 1 院前评分 创伤评分系统的分类 按使用场合分类 简明损伤定级 AbbreviatedInjuryScale AIS 损伤伤严重度评分 InjurySeverityScore ISS 新损伤严重度评分 NewInjurySeverityScore NISS 解剖要点法 AnatomicProfile AP 最高AIS值评分 MaximalAIS MaxAIS 基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分 InternationalClassificationfoDiseaseBasedInjurySeverityScore ICISS 创伤及损伤严重程度评分法 TraumaandInjurySeverityScore TRISS 创伤严重特征评估法 ASeverityCharacterizationofTauma ASCOT 急性生理学与慢性健康状况 AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation APACHE 2 院内评分 创伤评分系统的分类 按数据来源分类1 解剖学评分 TS RTS CRAMS评分 PHI TI2 生理学评分 ISS MaxAIS NISS ICISS APS ICISS等3 综合评分 主要有TRISS ASCOT及APACHE等 按功用分类 第一部分院前评分系统 概念 是指在事故现场或救护车上 根据解剖 生理和伤因等数据 决定该伤员送往哪一级别的医院 作用 现场检伤分类 后送 收治和指导复苏参考目的 区分重伤患者与一般创伤患者 从而对重伤患者实施及时有效的救治优点 直观 简便 实用 易掌握 省时 适合急救 缺点 不够精确 判断预后的能力较差以PHI RTS CRAMS和TI为常用 创伤指数 TraumaIndex TI TI值 5 7分为轻伤 8 l7分为中到重度伤 17分为极重伤 预计50 的死亡率TI的triage标准为 10 TI 10的伤员送往创伤中心或大医院 修正创伤评分 RevisedTraumaScore RTS RTS总分计算有两种方法 分别用于院前分拣和院内评分1 院前使用的RTS T RTST RTS GCS SBPcv十RR T RTS的有效值为0 12分院前现场抢救时不需将三项分值相加 只要伤员在现场Gcs29或 10的任一异常生理指标即为转送至相应医院的标准2 院内使用的RTS MOTS RTS 美国严重创伤结局研究 MTOS RTS值 0 9368 GCS 0 7326 SBP 0 2908 RR RTS和T RTS预测生存率情况对比 适用于 院内生理评分 预测伤员结局 修正后的CRAMS评分 CRAMS分值越低 死亡率越高 分值 7的属轻伤 死亡率为0 15 6者为重伤 死亡率为62 院前分类指数 PrehospitalIndex PHI PHI总分0 3分为轻伤 4 20分为重伤 如有胸腹穿透伤 总分另加4分 Kehler PHI的创始者 的研究表明 轻伤患者的死亡率为0 手术率为0 3 重伤患者的死亡率则为27 PHI为4 7者为7 0 8 20者为53 手术率为40 5 PHI为4 7者为22 8 20者为57 9 证实PHI能较好的预测创伤患者死亡率和手术机率 第二部分院内评分 伤员到达医院确立诊断后 根据其损伤诊断 即解剖指标 生理指标等 评定伤员伤情的评分方案称为院内评分 目的是为了医院内救治和创伤研究 以AIS ISS应用最广 TRISS和ASCOT最为复杂 ICISS最有发展前景 作用 指导治疗 预测预后 评价救治质量 质量控制及创伤研究优点 预测 评估准确率高缺点 相对复杂 耗时 简明损伤定级标准 AIS 该系统由美国机动车医学促进会 AAAM 所属的损伤定级委员会 IISC 定期修订 是目前国际上使用最广泛的损伤严重度编码系统最初是为了给车祸伤建立一套判定损伤严重度和分类的标准 后来 其适用范围逐渐从车祸撞击伤被扩大到各种原因的损伤 应用领域也从最初的交通部门扩大到大学 机动车工业研究以及临床医学研究领域 AIS是国际上使用最广泛的院内评分 ISS评分的基础 也是其他多个创伤 损伤严重度评价方法的基础 AIS沿革和发展 第一版 1969年由AMA AAA MSAE联合建立的专家小组制订 1971年公开发表 条目500多条AIS80版 对脑损伤的编码作了重大改进 同时修改了损伤与后果 烧伤 皮肤损伤及总体严重度的评定等内容 篇幅为原来的三倍AIS85版 扩增了穿透伤的编码 采用临床术语来描述血管和皮肤损伤 扩大了胸腹部损伤类型和严重度范围AIS90版及其98更新版 扩展了损伤条目 包含损伤条目共1300多条 精确性进一步提高AIS05版 最新版 在AIS98版基础上作了较大的修改 扩充及改进 扩充了损伤条目 共包括约2000条损伤编码 新增爆炸伤和其他非机械损伤的条目 AIS2005的编排格式及使用 一 总体编排AIS2005编码手册共分九章 分为 头部 颅和脑 面部 包括眼和耳 颈部 胸部 腹部及盆腔脏器 脊柱 颈椎 胸椎和腰椎 上肢 下肢 骨盆和臀部 体表 皮肤 和热损伤 以及其他损伤 值得注意的是 这9个区域有别于ISS 损伤严重度评分 中的六个身体区域划分 在使用时应注意两者区域划分的区别 以防计算ISS时出现身体区域划分错误 AIS2005编码格式 AIS98版及其以前版本 AIS编码格式是7位编码格式 中间以小数点符号隔开 小数点前面6位 另一位位于小数点后 小数点前的7位编码 称为点前编码 而小数点后的编码即AIS严重度分值 称作点后编码 AIS2005新增损伤定位编码 4位 和损伤原因编码 4位 由使用者根据需要采用 属可选编码 AIS编码格式 AIS2005的点前编码 AIS2005的点前编码 注 NFS NotFurtherSpecified该损伤未进一步指明或未进一步分类 点后编码 AIS98及以前的版本中 点后编码仅指AIS严重度分值 其意义如下 分值为1 轻度损伤 分值为2 中度损伤 分值为3 较重度损伤 分值为4 重度损伤 分值为5 危重度损伤 分值为6 极度损伤 目前不可救治 AIS2005中 广义的点后编码还包括了可选的4位损伤定位编码和4位损伤原因编码 特别说明 点后编码为9的意义 表示该损伤未进一步详细说明 具有流行病学意义 但不反映AIS严重度水平 进行ISS评分等计算时 不能算入ISS评分 损伤定位标识编码 用于确定损伤在体内或体表的确切部位 便于研究人员按照其特殊数据库的要求进行设计 属于可选编码位置 小数点后 紧挨AIS严重度分值分2部分 定位标识码1 L1 和定位标识码2 L2 L1和L2都是一个二位数 1 L1表示损伤部位方位 2 L2与Ll合用 可以进一步表明损伤部位的特征 3 如某一损伤没有使用Ll和 或 L2 则L1和 或 L2分别编为00 损伤原因编码 用四位数编码来表达损伤原因 COI 编码者需要损伤原因资料时 可由结合每一种AIS损伤的具体情况自行选用 COI编码应置于L2编码后 也即小数点后的第6 9位 COI编码含义 1 第1位数表示损伤的本质 0表示非故意损伤 1表示故意损伤 2 第2位及第3位数表示损伤的具体原因 3 大多数情况下第4位数为零 但是如果需要 也可用于一些特殊情况 例如在儿童车祸伤中就可使用这一编码 举例 某患者右前额头皮轻度浅表裂伤的完整AIS编码是 110602 110510286 对其解读如下 点前编码中 第1位1表示头部 第2位1表示全区域 第3 4位06表示裂伤 第5 6位02表示损伤程度轻微 点后编码中第1位1表示轻度损伤 第2 3位10为L1 表示前方 额部 第4 5位51为L2 表示头皮 第6位0表示非故意伤 第7 8位28表示交通伤中的轿车后排中间 第9位6表示幼儿座椅 面朝后方 如要精确的确定损伤部位及原因 损伤编码就变得复杂多了 AIS编码准则及注意事项 编码宜保守 据已有的资料对严重度判断有问题时 宜选用该损伤范围内严重度最低的AIS编码 AIS分值为6仅适用于严重度为6的损伤 绝不能因为病人死亡了就随意将其分值定为6 损伤的确证 任何损伤都必须通过一些诊断学或放射影像学的手段 外科手术或尸检得以确认 以便于进行AIS编码 应避免使用 排除 疑为 多半 可能 或 印象 等模棱两可的措词 治疗措施不能单独用来确定损伤的严重度 AIS编码准则及注意事项 失血量估计 1 失血量是损伤严重度的一个指标 AIS把失血量达20 用来划分严重度水平 2 多处伤并伴失血量 20 时 将失血归于最严重的损伤器官 3 通常来讲 普通的成年人失血1O00ml时即等于失血量20 根据表4 2 2可用以估算失血量 尤其有助于儿童失血量的估计 AIS编码准则及注意事项 穿透伤 编码时须注意 累及深部结构的穿透伤需要得到放射影像学 外科学或尸检的确认 枪击伤或刀刺伤时 只对受累最深的结构或器官进行编码 不再对其表层的损伤单独编码 枪击伤导致的骨折按开放性骨折编码 对贯通枪击伤按单一损伤编码 如果同一身体区域发生多处损伤 且每一损伤都是彼此界限明确 则对每一损伤均要编码 钝性损伤体表的软组织损伤均按独立的损伤进行AIS编码 但开放性骨折表面的软组织损伤就除外 不作单独编码 AIS编码准则及注意事项 未进一步详细说明 NFS 用来对缺乏详细资料的损伤进行编码 可用于损伤类型不明确或损伤严重度水平不清楚的情况下 软组织 皮肤损伤为保证ISS计算的连贯性和兼容性 软组织 皮肤损伤的编码遵循以下准则 如皮肤损伤不伴深部损伤 ISS计算时归入体表ISS区域 如果皮肤损伤合并有深部损伤 两者分别单独编码 深部损伤归入相关ISS区域 皮肤损伤归入体表ISS区域 如多处AIS分值为1的皮肤损伤跨越了几个区域 并被记录为 多处擦伤或挫伤 则按体表一章进行AIS编码 归于体表ISS区域 损伤严重度与死亡率的区别与联系 损伤严重度通常是指某一损伤的所产生的影响 以组织损害的范围 即病理学证据 和 或身体对这一损害的生理反应来衡量 早期的损伤严重度评分以对生命的威胁程度来定义损伤严重度随着损伤控制和急诊医学服务水平的提高 创伤患者的生存率也逐步提高 损伤严重度评估研究的范围也扩大 AIS认为 影响损伤严重度的因素中 除死亡率之外 还有以下因素 对生命的威胁 能量耗量 吸收量 住院治疗并需要重症监护 住院时间 治疗费用 治疗的复杂性 治疗时间 暂时和永久残疾 永久的机能损害 生活质量 AIS的特点 AIS的优点在于伤员的每一处损伤均有一个AIS评分值 且每一种损伤的AIS严重度分值是专一的 与时限无关的 每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤 只评定损伤本身 而非损伤造成的长期后果 以解剖学概念为基础 而非生理学概念 适用于多种原因的损伤 不仅仅是用来评价死亡率或致命性的一种方法 AIS的特殊要求和不足 它要求损伤资料确切具体 否则无法进行编码和定级 需要专门的编码人员 操作相对繁琐 AIS严重度分值是依据多数人的共识而定 而不是根椐严格的统计学结果 其科学性和准确性被某些学者质疑 决定AIS损伤严重程度因素不仅仅包括死亡率或致命性 死亡率之外的其他因素过多会影响严重度本身的操作性和可比性 AIS不适用于多发伤严重度的评估 与ICD 10CM及OIS的兼容性尚有待进一步提高 器官损伤定级 OIS 与AIS ICD的对照表 基于AIS的损伤严重度评分 AIS不适用于多发伤患者的伤情严重度评价 两个以上部位的损伤时 由于AIS严重度总分值与单个的损伤严重度之间并非简单的线性关系 不能通过简单的相加或平均求和来计算其总的分值 所以 AIS不能用于多发伤患者的综合伤情评分 1974年 BakerSP在AIS基础上 创用了损伤严重度评分 InjurySeverityScore ISS 此后 又相继有人提出了以下基于AIS的解剖指标评分法 最高AIS评分 MaxAIS 新损伤严重度评分 NISS 解剖要点法 AP AP损伤严重度改良评分法 RISS 但目前尚未获得公认 也未能取代ISS 损伤严重度评分 ISS 将全身分为六个区域 头颈部 面部 胸部 腹部或盆腔脏器 四肢或骨盆 体表 在三个损伤最严重的ISS身体区域中 各选出一个最高的AIS分值 将它们分别平方 然后将三个平方值相加即为ISS 其计算公式 ISS MAIS12 MAIS22 MAIS32 ISS和AIS身体分区的区别 损伤严重度评分 ISS 建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准 它适用于评价损伤总严重度和生存概率 Ps 之间的关系 此外 ISS还可用于评估创伤患者治疗效果 预测康复时间 估计治疗费用 住院时间等多个方面 通常把ISS 16分定为轻伤 16 25分定为重伤 ISS 25分定为严重伤但也有人对此分类方法提出了不同看法 HarwoodPJ等建议将ISS分值 20分定为轻伤 20 30分定为重伤 ISS 55分定为严重伤 国内徐晓峰等则建议如此划分 ISS 14分为轻伤 16 24分为中度伤 25 49分为重伤 50 75分为严重伤 损伤严重度评分 ISS ISS的分值范围从1 75分 分值为75可见于两种情况 三个AIS分值都是5 或者至少有一个AIS分值为6 AIS中编码分值9的损伤仅表明了损伤的存在 方便流行病学调查 而不是指明其严重度 因此不能用来计算ISS 缺点 忽视了年龄差异及原有身体状况对预后的影响 不能反映伤后病理生理变化 不能反映出分值相同 伤情不同的实际差异 不能反映同一区域多脏器损伤的全面情况 身体同一区域存在多处严重损伤时 ISS仍只能取其中的最高AIS值来计算ISS 颅脑伤的评分偏低 不能准确反映脑外伤的严重程度 这一点可能受以前AIS版本的限制 由于ISS计算基于AIS分值 所以 也必须要有专门的人员进行AIS编码 只取三个部位 不能反映四个以上部位的伤情 基于AIS的损伤严重度评分 新损伤严重度评分 NISS OslerT及BakerSP ISS的提出者 等于1977年对原有ISS作了改进 提出了NISSNISS是身体任何区域 包括同一身体区域 的三个最高AIS分值的平方和 解剖要点法 AP 以AIS为基础 对人体的每一个器官和器官的每一个损伤逐一评分 该法将所有损伤根据AIS值分为四部分 A区包括颅 脑及脊髓所有AIS 2的伤 B区包括颈前和胸部所有AIS 2的伤 C区包括A B区以外所有AIS 2的损伤 D区为所有的AIS为1或2的伤 由于D区属轻伤 可以不予计算 将A B C三区各自AIS平方相加 再取其平方根 AP评分不遗漏每一个损伤 包括所有AIS 2的损伤 克服了ISS对区内多器官损伤和第四区以后的损伤不能评分的缺点 AP评分在临床上较少单独使用 常作为解剖评分指标用于ASCOT举例 损伤严重度改良评分法 RISS 国内谭宗奎等于1994年发表RISS评分以AIS90为基础 ISS与AIS函数关系不变 对同一身体区域有两处以上损伤者 除计算其最重伤外 再加上次重伤的AIS值 将原来的三个区域扩展到四个区域 RISS值的算法如下 RISS A12 A2 B12 B2 C12 C2 D式中A12 B12和C12表示身体六个区域中三个主要损伤区域最重伤的平方 A2 B2和C2分别为三个主要损伤区域次重伤的AIS值 D为第四个区域最重伤AIS值 对AIS6级损伤 亦按ISS法评分原则 自动升为75分 在RISS值高于75分者 仍以75分为限 举例 RISS值 52 3 42 4 32 2 2 61分 最高AIS评分 MaxAIS MaxAIS是多发伤病人所有AIS分值中的最高一个AIS分值 它代表了多发伤中最严重的一个损伤 由于具有MaxAIS值的损伤对多发伤患者总的伤情严重度的贡献最大 往往是导致患者死亡的直接或主要死亡原因 所以 MaxAIS基本上反映了患者损伤的严重程度 目前仍被研究人员广泛使用 特别是在机动车损伤研究领域中被用来描述对身体特定区域的总体损伤或全身的总体损伤 MaxAIS特别适用于比较特殊损伤的发生频率及其相关严重度 以及汽车设计改进 如安全气囊 或公共政策改变 如强制使用座位安全带 所带来的损伤频率的变化 ICISS ICISS InternationalClassificationofDiseaseBasedInjurySeverityScore 评分法是一种基于国际疾病分类编码第9版或第10版 ICD 9或ICD 10 创伤严重度评分法 背景资料1 1976年 Sacco等就曾利用ICD 8编码提出了一个创伤严重度指数 钝伤解剖指数 AIBT 2 1978年 LevyPS等利用ICD 8编码也提出了一个创伤严重度估计生存率指数 ESP 3 1980年 ChampionHR等在AIBT基础上提出了损伤严重度解剖指数 AIIS 4 1982年 LevyPS等也在ESP基础上提出了修正版 RESP 计算原理 采用从单一创伤患者中统计出来的加权生存概率 RESP评分值为患者身上所有单一创伤加权生存概率的乘积 仅用于多发伤 ICISS 1993年 Rutledge基于ICD 9首次提出了ICISS法创伤疾病的ICD 9包含的三方面信息即解剖学诊断 手术操作和操作外部原因 对创伤结局的预测可能具有重要作用 这些编码与损伤严重度及预后有一定关系 ICISS ICISS的计算方法通过大量有代表性的创伤病例数据作为 源数据库 为每一条创伤病种ICD编码计算相应的生存概率值 SurvivalRiskRatio SRR 100 FS ICD为源数据库中某一创伤ICD编码患者的生存数 FT ICD为源数据库中该创伤ICD编码的患者总数 包括存活和死亡者 创伤患者的ICISS评分则为该患者各处创伤ICD编码所对应的SRRs的乘积 式中SRR1 SRR2 SRRn为某一患者第n处创伤ICD编码的SRR值 ICISS ICISS的特点 创伤越严重 生存概率越低 则ICISS积分也越低 创伤越多 则ICISS积分越低 死亡危险性也就越大 ICISS的计算仅包含乘法 计算简单 改进 建立规模更大 资料更精确的源数据库 尤其是建立中国人自己的大样本创伤数据库及相应的SRRs 并且不断更新和补充 不同的人群应用具有相应特征的SRRs 城市vs农村 采用独立SRRs 解决不同损伤间的相互作用对ICISS评分的影响 引入年龄 性别 GCS及RTS或其中的某些生理指标 进一步完善ICD编码 防止过繁或过简 并可借鉴AIS编码的某些优点 纠正ICD本身存在的缺陷 ICISS TRISS和ICISS相比较主要有以下不足 TRISS预测生存率并非如预想中那样准确 如在预测坠落伤时得到的生存概率 Ps 值往往要高于实际值 TRISS法只能预测Ps TRISS需要专门熟悉AIS计分法的人员记录AIS值 且相互之间有时差异较大 且费用昂贵 TRISS在预测患者医疗资源使用情况上极其有限 几乎不具有预测能力 举例 某创伤患者合并有颈椎骨折 创伤性休克 骨盆骨折 事先从大样本创伤数据库中已经求得颈椎骨折 创伤性休克及骨盆骨折的生存概率分别为0 79 72和0 72 据此 该患者的ICISS 0 79 0 72 0 72 0 41 由此 可初步估计该患者的生存概率为41 ICISS ICISS与ISS相比 具有以下优点 取值为0至1之间的真正连续变量 包括了所有损伤 而ISS仅包括三处创伤 ICD编码几乎在所有医疗机构通用 ICISS方法简单 计算简便 而AIS常需要经过专门训练的人员来对每个患者进行编码 需要更多的时间和费用 比ISS具有更强的预测能力 ICISS采用了每一处损伤的SRR 可以更好的解释每一处损伤对创伤结局的影响 ICD编码可能比AIS编码更适合用于预测创伤结局 有研究证实 ICISS在预测住院日和住院费用等方面都要优于ISS 因此 多位学者建议用ICISS取代ISS 列入主要的创伤评分 综合参数的创伤评分 一 创伤及损伤严重程度评分法 TRISS 1 背景资料由于ISS与创伤患者的预后的线性关系不够理想 BoydCR等利用北美80个创伤中心的25 000例MTOS资料 于1987年提出了TRISS法2 计算方法 该法把ISS 解剖评分 和RTS 生理评分 结合起来并赋以不同的权重 且考虑到了创伤类型和年龄因素 根据这一数学模型计算出患者的生存概率值 Ps 可据此精确地估计伤情 预测预后及评估治疗效果 年龄两个分段 根据钝伤或穿通伤采取不同权重系数 TRISS 生存概率的意义 Ps 0则意味着必然死亡 Ps 1则意味着必然存活 Ps在0与1之间则意味着生或死的可能性 一般以Ps 0 5作为界分结局的标准点 如Ps 0 5 则预测生存可能性大 如Ps 0 5 则预测死亡的可能性大 计算公式 Ps 1 1 e b 其中b b0 b1 RTS b2 ISS b3 A e 2 718282A为年龄参数 年龄 55岁时A 0 55岁时A 1 b0 b1 b2和b3在不同的伤类取不同的权重值 创伤严重特征评估法 ASCOT 1990年 ChampionHR等提出ASCOT方法介绍 1 该法也是以数学模型预测患者的生存概率 以AP替代ISS 并将55岁以上的年龄再细分为四个年龄段 2 包括四方面的指标 解剖学评分AP 分别对A B和C区赋以新权重 生理学评分RTS 分别对GCS 收缩压和呼吸频率赋以新的权重 损伤类型 年龄 计算公式 Ps 1 1 e k 其中k k1 k2 GCS k3 收缩压 k4 呼吸 k5 A区 k6 B区 k7 C区 k8 年龄 Thankyou