新生儿高胆红素血症换血.ppt

新生儿高胆红素血症换血治疗及护理的研究进展 合肥市第一人民医院潘龙凤 主要内容 1概述2高胆红素血症的诊断标准3换血指征4换血途径及速度5血源选择6换血治疗的并发症7换血治疗的护理8小结 概述 新生儿高胆红素血症主要因胎儿型红细胞裂解释放产生胆红素过度所致 近年来发病率呈上升趋势 新生儿高胆红素血症最为严重的并发症是胆红素脑病 换血疗法是治疗新生儿高红胆素血症最快速有效的方法 为了确保换血达到预期疗效 护理非常重要 高胆红素血症的诊断标准 近年来国内报道诊断为高胆红素血症住院患儿中不少血清总胆红素为205 256 mol L 甚至有患儿可达到304 mol L 然而 临床上无明显病理症状出现 患儿的一般情况也良好 目前国内外学者一致认为高胆红素血症诊断标准确定应检测 小时 总胆红素 指标或随总胆红素的峰值在不同时间的标准 将正常足月新生儿高胆红素血症诊断标准从现行标准提高 近期国内已开始推荐小时 胆红素作为临床干预标准 目前国内仍将足月新生儿血总胆红素 220 6 mol L 早产儿 255 mol L暂定为高胆红素血症 换血指征 患儿达到以下换血标准时考虑为患儿换血 1 足月儿血清总胆红素已达到 光疗加换血 的标准或者已达到 光疗失败换血 的标准 即血清胆红素 342 mol L 2 经光疗4 6h后 血清胆红素仍上升 8 5 mol L h 3 早产儿达到早产儿 换血 标准 4 产前已明确诊断为新生儿溶血病 出生时脐带血血红蛋白 120g L 5 尚有胆红素脑病警告期表现者 6 有早期胆红素脑病症状 换血途径及速度 传统的换血途径有脐动脉与脐静脉 脐静脉与周围静脉 外周静脉与周围动静脉 以往首选采用Diamond法 即脐静脉切开术 近年来国内外逐步改用Wiener法 即周围动静脉双管同步换血法 临床上已有学者采用外周静脉 静脉同步换血 换血速度一般为2mL kg min 换血所需时间多为1 5h 2h较佳 血源选择 换血时血源的选择很关键 应慎重选择 已有研究表明 使用同型全血换血能快速降低黄疸 但也有研究主张在黄疸病因不明确的情况下一律选用AB型血浆与O型浓缩红细胞的混合新鲜血 因ABO血型不合溶血症的换血治疗最好用AB型血浆与O型红细胞混合血作置换血 也可采用与新生儿同型或O型血 避免发生溶血反应 Rh血型不合溶血症的换血治疗最好采用和母亲相同的Rh血型 即Rh阴性血型 Rh D 溶血病无Rh阴性血时 不得已亦可用无抗D IgG 的Rh阳性血 由于临床上新生儿输入的是成人血 如果输入的红细胞与血浆量相等易导致换血后继发性贫血 血红蛋白较换血前降低 对换血成分进行改良的浓缩洗涤O型红细胞 AB型血浆的混合血进行换血 可防止换血后贫血 减少继续溶血的机会 血源选择时应选用新鲜血 最好用24h内的新鲜同型血 这样可以更好的置换出内毒素 改善血液循环 增加凝血因子 龙丽华等研究也表明 外周同步换血时输入红细胞与血浆比为 2 3 1时换血后均可改善贫血 对于贫血较重或伴严重水肿的患者可选择O型红细胞与半量AB型血浆的混合血 既可纠正贫血又不增加血容量及心 肾负担 有临床研究显示 换血完毕后再给患儿额外输10 15mL kg血液 会减少换血后继发贫血的发生 换血治疗的并发症 换血疗法有很多并发症 Patra等回顾性分析常见并发症主要有出血 血压波动 并发感染和以实验室生化检查异常 临床表现主要为血小板减少症 低钙血症和代谢性酸中毒 一般都可在48h内缓解 并发症常见于早产儿 一次以上换血者 同时利用脐动脉和脐静脉 伴有其他疾病的患儿以及血压波动 并发感染等进行换血患儿 且所有这些并发症均发生在换血后72h内 无溶血等危险因素的新生儿开始应用换血疗法比存在此类危险因素者的胆红素水平高 也有研究提出由于换血治疗时血压的变化可能会引起颅内出血 坏死性小肠结肠炎 有研究报道 患儿在换血过程中可出现高血糖症 有研究提出在换血时患儿发生肢体局部发白 血管痉挛 冰凉 有研究提出影响换血不良事件发生的主要因素是肺动脉高压 换血治疗的护理 换血治疗中护理人员必须具有高度的责任心和全面系统的专业知识 换血前护理 目前换血术前准备环境要求单间 无层流设备多采用紫外线消毒患儿禁食4h 留置胃管 抽空胃内容物 术前镇静 血源准备要复温至35 37 有研究换血量为150 180mL kg 次的范围内选择偏大的剂量进行 换血中护理 诸多的报道显示换血疗法采用外周动静脉换血术安全 有效 简单 目前也有采用输液泵控制的外周静脉换血疗法实现了全自动换血的过程 不仅安全有效 还可节约人力成本 提高换血成功率 目前多采用肝素持续泵入动脉血排出管道的方法 防止出现血凝块堵塞 也有研究改良方法反复生理盐水冲洗排管未发生堵塞现象 避免了肝素进入体内影响凝血功能 减少了药物不良反应 换血过程中保持输入和排出的速度一致 可避免血压和心律波动 对血循环的干扰显著减轻 不影响回心血量及组织器官的供血 换血过程应注意保暖及面色 肤色 呼吸 心率 血压 血氧饱和度 精神反应情况 注意有无输血不良反应 宋泳红等研究换血不良反应的护理 通过各种不良反应原因分析 提高警惕 有效防患于未然 避免多种不良反应的发生 其次换血中加强医护配合 做好护理记录 换血后护理 有效监护患儿各项生命体征 继续光疗并注意保暖 常规采集血标本 行血常规 血清胆红素 血生化 血糖 血气分析等化验 了解换血效果 注意观察患儿有无嗜睡 拒奶 肌张力减弱 四肢抽动 呼吸暂停等核黄疸早期症状 做好各种护理记录 小结 新生儿高胆红素血症是新生儿在一定时间内血清胆红素超过正常水平 同时高胆红素血症可对新生儿造成危害 最为严重的为核黄疸 换血疗法是快速与显著降低胆红素最有效的方法 治疗效果显著 外周动静脉同步换血治疗是目前主要方法 且效果好 安全 方便 有关于成人的血液透析和血流灌注研究显示 此方法能明显降低血清胆红素 也有成人研究利用血浆置换治疗后血清胆红素明显降低的报道 利用血液进化技术降低新生儿高胆红素血症值得进一步研究 谢谢