硬脊膜穿破后头痛的原因和处理-常业恬教授.ppt

硬脊膜穿破后头痛的原因和处理 中南大学湘雅二医院麻醉科常业恬教授 一 定义 国际头痛协会对硬膜穿破后头痛 PDPHA 的定义是 在腰穿后7天内出现头痛并且在穿刺后14天内消失 直立后头痛会在15min内加剧 再次平卧后又会在30min内消失或缓解 它通常发生在额部 枕部或两边都出现 也会出现在颈肩部 一般发生在48h内 但也有25 的病例发生在3天后 其伴随症状有恶心 呕吐 视觉障碍 听觉改变等 二 发生率 Choi对产科PDPHA进行了分析统计硬膜外穿刺误穿破硬脊腰的发生率是1 5 穿破硬脊膜发生PDPHA的发生率是52 1 腰穿针 25Gwhilace针 2 2 24Gsprotte针 3 5 25Quincke针 6 3 三 病因 1 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起 脑脊液总量 150ml 颅内75ml 椎管内75ml Kunkle的志愿者试验 脑脊液从腰麻针丢失10 可明确地引起头痛 而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解 1例PDPHA病人 MRI发现硬膜外间隙有聚集的脑脊液 分析 假说 泄漏的速度大于产生的速度 产生速度0 35ml min 脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲 颅腔内敏感组织受牵拉而引起 2 头痛是由脑静脉扩张引起 脑脊液丢失导致脑脊液压力降低 但颅内静脉压力不会降低 这种压力差引起静脉扩张 3 空气压力骤减法验证是否进入硬膜外腔时意外刺破硬脊膜 空气进入脊髓鞘内引起头痛 2955例病人作3730次硬膜外穿刺 用空针带1 5ml生理盐水或空气作压力骤减试验进入硬膜外腔 意外刺破硬脊膜 空气组2 6 盐水组2 7 头痛发生率 空气组66 7 盐水组9 8 空气组78 CT扫描可在脊髓鞘内发现气泡 四 危险因素 影响PDPHA发生率主要因素是穿刺技术和穿刺针的选择 1 穿刺技术斜面针 斜面与硬脊膜方各平行 发生率低 斜面与硬脊膜方向垂直 发生率高原因 硬脊膜是由胶原和弹性纤维组成 也是一种层状结构 主要由围绕中心的层状物质和散在的纤维组成 新鲜尸体硬脊膜穿刺 斜面与硬脊膜平行的出现 罐头盖 现象 斜面垂直的则往往是一个园洞 腰部硬脊膜厚薄不一致 薄的地方形成圆洞大 2 穿刺针针越细PDPHA发生率越低 斜面针更明显 也有作者认为 铅笔头针和斜面针没有区别 3 产程影响33例误穿硬膜病人 23例平产 17例头痛 10例行剖宫产 4例头痛 原因 第二产程腹部压力增大 脑脊液压力升高 脑脊液丢失增高 五 预防和治疗 1 预防 1 硬膜穿刺后板床平卧休息 休息时间长短研究结果不尽相同 2 穿破硬脊膜 可选择在蛛网膜下腔置管 可使破口处产生炎症反应造成裂口闭合 Agad研究 115例产妇 分为三组 PDPHA发生率 组不放置导管 91 1 组分娩后拔出导管 51 45 组导管留置24h6 2 3 硬脊膜穿破后在硬膜外腔注入盐水10ml 2 治疗保守治疗 卧床休息 镇痛 静脉输液 其他药物治疗 咖啡因 增加脑血管阻力 降低脑血流量和脑血容量 报导1例严重癫痫发作 舒马曲坦 脑血管收缩剂 与5 羟色胺受体结合引起血管收缩 5mg皮下注射 有创治疗 1 硬膜外腔注入盐水 通过注入盐水提高硬膜外腔的压力 从而减少脑脊液的外流 结果 只能暂时缓解PDPHA 盐水吸收后作用即消失 连续硬膜外输注盐水 报导效果较好 硬膜外腔注入右旋糖苷 在硬膜外腔吸收缓慢 效果满意 但注射部位有灼热感和感觉迟钝 2 硬膜外腔注入血液2 3ml 压缩了硬膜外空间 增加了蛛网膜下腔的压力 血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏 效果好 作用持久 应用时间无定论 24h内 失败率71 24h后 失败率4 并发症 背痛 心动过缓 马尾综合征 颅腔积气及脑缺血 谢谢