医院评审汇报材料.doc

医院评审汇报材料目录第一篇：医院评审汇报材料第二篇：医院管理评审工作汇报材料第三篇：二级医院等级评审工作汇报材料第四篇：二甲医院评审汇报第五篇：全市医院评审培训班情况汇报更多相关范文正文第一篇：医院评审汇报材料文章来源莲山课 件 w w w.5y k j. 5 加强医院综合管理 提高医疗服务质量襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000 m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。XX年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设vip（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津x光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）、湖北省医院管理评审实施细则文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：一、加强医院管理，完善管理体系。襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。医院现有职工 名，各类专业技术人员 人，其中主任及副主任医师35人，中级职称68人，初级职称58人，卫生技术人员占全院职工总数的 78%以上，行管、后勤、财会等共45人，占22%，上报床位106张，目前实际开放床位83张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。并诚聘武汉同济医院、协和医院、省人民医院、妇幼保健院等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院的长足发展奠定了坚石的基础。在此基础上进一步完善医院管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其工作制度；制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练；建立“海纳”医疗收费网、农合网、医保网等等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息；建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行执业医师法、传染病防治法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、处方管理办法等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定取得执业证的年限为二年，否则将调离岗位或解聘。二、很抓质量建设，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量管理等等。医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。三、注重内涵建设，打造优质服务。在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通24小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对中午仍在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率达95%；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；制定了优质服务、医德医风考核标准并和医护人员签订了廉洁行医责任承诺书，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开展演讲比赛，开展“假如我是一个病人”的讨论，开展群众信得过的好医生和星级护士评比活动，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制、查询制、费用一日清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。四、履行社会责任，提高两个效益。在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持在 “三八”妇女节为妇女免费体检，“五一”劳动节为劳动模范免费体检，不定期深入社区、乡镇义诊，送医送药，为特困户提供医疗援助金和生活用品，为肢体残疾人捐赠轮椅，扶助贫困学子上学，向遭受水灾、雪灾、旱灾、震灾地区捐款、捐药等等。二是积极承担卫生防疫工作。在襄城区率先成立了vct自愿咨询与检测门诊，为襄城区的相关人群提供规范的艾滋病咨询、检测、关怀等服务平台；积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，每年12月1日艾滋病防治日组织专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识，取得了良好的社会效益，得到了社会的广泛好评。XX年，全院医疗收入 万元，药品收入占总收入的 %；药品支出占总收入的 %。医院年门诊 人次、人均每人次消费 元，其中医疗消费83元，占人均消费的 %；药品消费49元,占人均消费的 %。全年住院收入 万元，出院人数1358人，出院病人占用总床日11305天，人均住院日8天，人均消费1330元，其中住院消费974元，占人均消费的73.2%，药品消费 元，占人均消费的 %。住院开放总床日 天，病床周转次数27次/每年，床位使用率为70.3%。医院通过以上各项工作的持续改进，我院医疗质量得到了质的提高，服务质量和服务水准得到社会的认可。我们坚信，有上级组织的正确领导，有全院职工的不懈努力，医院管理创建活动将不断得到提升。谢谢大家！文章来源莲山课 件 w w w.5y k j. 5第二篇：医院管理评审工作汇报材料襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000 m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。xx年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设vip（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津x光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。 近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）、湖北省医院管理评审实施细则文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下： 一、加强医院管理，完善管理体系。 襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。 医院现有职工 名，各类专业技术人员 人，其中主任及副主任医师35人，中级职称68人，初级职称58人，卫生技术人员占全院职工总数的 78%以上，行管、后勤、财会等共45人，占22%，上报床位106张，目前实际开放床位83张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。并诚聘武汉同济医院、协和医院、省人民医院、妇幼保健院等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院的长足发展奠定了坚石的基础。在此基础上进一步完善医院管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其工作制度；制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练；建立“海纳”医疗收费网、农合网、医保网等等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息；建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行执业医师法、传染病防治法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、处方管理办法等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定取得执业证的年限为二年，否则将调离岗位或解聘。 二、很抓质量建设，确保医疗安全。 医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。 在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量管理等等。 医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。 三、注重内涵建设，打造优质服务。 在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通24小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对中午仍在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率达95%；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；制定了优质服务、医德医风考核标准并和医护人员签订了廉洁行医责任承诺书，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开展演讲比赛，开展“假如我是一个病人”的讨论，开展群众信得过的好医生和星级护士评比活动，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制、查询制、费用一日清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。 四、履行社会责任，提高两个效益。 在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持在 “三八”妇女节为妇女免费体检，“五一”劳动节为劳动模范免费体检，不定期深入社区、乡镇义诊，送医送药，为特困户提供医疗援助金和生活用品，为肢体残疾人捐赠轮椅，扶助贫困学子上学，向遭受水灾、雪灾、旱灾、震灾地区捐款、捐药等等。二是积极承担卫生防疫工作。在襄城区率先成立了vct自愿咨询与检测门诊，为襄城区的相关人群提供规范的艾滋病咨询、检测、关怀等服务平台；积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，每年12月1日艾滋病防治日组织专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识，取得了良好(本站向你推荐：.)的社会效益，得到了社会的广泛好评。 xx年年，全院医疗收入 万元，药品收入占总收入的 %；药品支出占总收入的 %。 医院年门诊 人次、人均每人次消费 元，其中医疗消费83元，占人均消费的 %；药品消费49元,占人均消费的 %。全年住院收入 万元，出院人数1358人，出院病人占用总床日11305天，人均住院日8天，人均消费1330元，其中住院消费974元，占人均消费的73.2%，药品消费 元，占人均消费的 %。住院开放总床日 天，病床周转次数27次/每年，床位使用率为70.3%。 医院通过以上各项工作的持续改进，我院医疗质量得到了质的提高，服务质量和服务水准得到社会的认可。我们坚信，有上级组织的正确领导，有全院职工的不懈努力，医院管理创建活动将不断得到提升。 谢谢大家！第三篇：二级医院等级评审工作汇报材料xxx人民医院二级甲等医院等级评审工作汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。为贯彻落实卫生部XX年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了滨州市二级综合医院等级评审标准（试行）方案。我院接到试行标准后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。XX年12月7日第四篇：二甲医院评审汇报二甲医院评审汇报第一部分第三章：临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关中医医院临床科室建设指南要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。我院已于XX年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已XX年经医院管理年的检查通过。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。我院于国家中医药管理局XX年10月颁布临床路径管理指导原则（试行）文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于XX年7月我院正式出台关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知，于XX年8月1日正式开始临床路径的工作。五、严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。按照国家中医药管理局中医病历书写基本规范的文件精神，我院严格执行中医病历书写基本规范要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把中医病历书写基本规范列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。六、严格执行中成药临床运用指导原则。中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。第四章：重点专科建设一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。第二部分第二章：患者安全一、建立查对制度，识别患者身份。二确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。第三章：医疗质量一、医疗质量管理与制度（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。二、医疗技术管理（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床运用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（二）医学影像治疗管理1.医学影像（放射、超声、ct等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（二）麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。（三）感染性疾病管理1.执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处置废物。4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（四）输血管理与持续改进1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。（五）医院感染管理1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。2.开展医院感染防控知识的培训与教育。3.按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进。5.制定多重耐药菌（mdr）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。7.消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。五、病历（案）治疗管理（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写疾病规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（icd-10）中医病证分类与代码（tcd）与手术操作分类（icd-9-cm-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。第五篇：全市医院评审培训班情况汇报全市医院评审培训班情况汇报院领导：根据医院安排，10月30日，我在马院长带领下参加了由潍坊市卫生局主办的XX年全市医院评审培训班。培训班由各县市区卫生局局长、分管局长、医政科长、医院院长及相关人员参加，这次培训班有两项日程安排：领导开幕式讲话和山大二院专家讲课。我将日程进行情况及专家授课情况汇报如下：一、会议首先由孟庆阳副局长致开幕词，他重点强调了以评审为导向，通过推进管理、服务、制度体系建设来加强医院内涵建设。在年底前我市完成2家原二级甲等医院的复审工作。二、会议重点安排了山大二院质控办、医务部三位专家讲解了医院迎评工作介绍、医院等级评审与质量管理和落实医疗管理条款，提高医院管理水平三个课件。三位专家中有两位曾经在卫生部参与三级综合医院评审标准实施细则的制定与修改，并都在山大二院的三甲评审中具体负责。山大二院1997年开业，以前只注重规模的扩张，XX年5月卫生部实施第二周期医院评审以后，XX年5月作为评审试点开展迎评工作，历时一年半的时间，通过评审，成为全国新版等级评审标准颁布以来全国第一家通过现场评审的医院。专家们围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，以病人为中心”的主题，结合自己在迎评工作中的体会，详细讲解了以下几个方面的问题：1、新一轮医院评审标准所描绘的医院是什么样的医院？是体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效，全员参与医疗质量管理，人人都是质控员，注重工作持续改进。2、强调培训的重要性。指出没有建立在有效培训基础上的管理往往都是无效管理，通过全员培训、科室学习培训、自我学习发展来转变理念，提升管理专业化水平。强调“知晓”，对应知应会的内容全部掌握。3、注重应急演练。建立相关预案，细化到科室，定期演练。比如：在岗工作人员突然生病了怎么办？科室里急救设备不够用了怎么办？突然停电怎么办？网络突然瘫痪怎么办？要根据各个医院的实际情况，找出风险点，制定应急预案，反复演练。在这次评审中，应急工作不到位，一票否决。4、急诊绿色通道和重症医学科管理是重点。急诊和重症病人的转归体现了一所医院的医疗水平，列入本次评审的重点。抢救流程、急诊六个病种绿色通道通过时间（比如医生、护士到位时间、检验科出报告时间等都采取掐表计算的方法来考核），医务科、护理部都要定期监管此类病人。5、增加了电子病历质控。借助系统自动统计各类指标，实现信息化管理，此次评审中，评审标准第七章日常统计学数据很多项目都从电子病历的住院病案首页中提取。6、与大多数检查的不同之处。此次评审，卫生部强调，决不搞人气评审，所以不要抱着糊弄过关的思想，而是要沉下心来，以实事求是、扎扎实实的态度科学迎评。通过评审这个载体，医院建立了长效的管理机制，职工也养成了良好的习惯。以现场访视为主，看资料为辅。在山大二院的评审中，共有六个评审小组，一个小组曾经访视过72个人。文件资料整合要少而精，抓重点，简明扼要，便于执行。采用系统追踪学检查的方法，不只是看一个点做的好不好，比如急诊病人入院，评审小组会检查医生、护士到位情况，抢救措施落实情况，检验科出检查结果，收款、药房等一系列工作是否到位，还要沿着这条线，查看病人转归，是死亡还是转入病房，死亡要有原因分析，转入病房一系列工作是否跟上等等。抓薄弱点、薄弱环节进行检查。三、在这一周期的医院评审标准中，对医院的规模、设备的配置不作要求，关键是管理。由于与上一周期评审的侧重点不同，大多数医院都觉得有很多工作要做，很多工作没有做好。山大二院此次评审300多项制度中，其中有200多项是新制定的。通过学习对照，我院应对评审的众多项工作中，当前做以下安排，请领导指正：1、我科继续按照标准尽快制定相关制度、职责、流程，审核装订成册后，发到各科室学习。把相关表格应用到日常工作中去。2、把评审标准细则分发到相关的部门去，先解读细则。以上是这次培训班的收益，了解的内容还有很多欠缺的地方，请领导参阅。二一四年十月三十一日本站向你推荐以下相关范文：医院达标评审工作汇报大力重工评审汇报材料采购部评审汇报材料管理评审汇报材料管理评审汇报材料第 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