酸相关疾病讲义ppt课件

酸相关性疾病 1 内容 定义 GERD 溃疡病 Hp 新的挑战 2 内容 定义GERD溃疡病Hp新的挑战 3 系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病 包括 胃食管反流病 GERD 胃炎 十二指肠炎上消化道溃疡 酸相关性疾病的定义 4 内容 定义GERD溃疡病Hp新的挑战 5 GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起症状或并发症的疾病 食管症状 食管外症状 症状综合征 损伤综合征 已证实相关 可能相关 典型反流综合征 NERD 反流胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 GERD的最新定义 全球专家共识 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 101 1900 20 6 反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 101 1900 20 GERD常见并发症 7 胃食管反流存在的检测 pH 反流导致食管黏膜损伤的检查 内镜 典型反流症状在GERD中的诊断价值 病人 经验性治疗 PPI 对GERD的诊断 药物 诊断方法 8 食管pH监测 诊断酸反流的金标准 pH 4的时间 4 9 内镜诊断GERD的局限性 敏感性低 大部分GERD病人无异常发现特异性高 粘膜中断 mucosalbreaks 得到共识 Vakil etal AmJGastroenterol2006Morgner Miehlkeetal Gastroenterol2006 10 食管外反流性喉炎 refluxlaryngitis 内镜分类 11 UninvestigatedGERD Non erosiverefluxdisease NERD Refluxesophagitis RE GERDinprimarycare threemajorgroups 12 GERD发生严重并发症的危险 NERD LAA B LAC D Barrett 严重并发症 LA LosAngeles A B milderosiveesophagitis LA LosAngeles C D severeerosiveesophagitis 13 NERD LAA B LAC D Barrett 严重并发症 LA LosAngeles A B milderosiveesophagitis LA LosAngeles C D severeerosiveesophagitis GERD危险性逐渐增加吗 14 NERD LAA B LAC D Barrett 严重并发症 LA LosAngeles A B milderosiveesophagitis LA LosAngeles C D severeerosiveesophagitis GERD危险性逐渐增加吗 15 组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌 病理学 16 GERD治疗 17 GERD治疗中的几个问题 发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性特殊问题动力药物手术或内镜治疗 18 食管抗反流机制与胃酸的作用 19 胃酸 胃蛋白酶 1 破坏细胞连接 2 细胞间隙增宽 酸更易进入 3 胃酸 胃蛋白酶接触神经末稍 酸是诱发GERD症状的中心环节 20 NERD EE BE与酸暴露 S D Martinezetal AlimentPharmacolTher 2003 17 537 545 病人 21 GERD治疗中要讨论的几个问题 发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性不同PPI作用的比较特殊问题动力药物手术或内镜治疗 22 GERD治疗目的 缓解症状 治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎 减少风险Barrett狭窄腺癌 GERD治疗目的 23 AmJGastroenterol2005 100 190 200 依据循征医学GERD治疗优先等级 药物治疗抑酸药I维持治疗I促动力药II抗反流术II内镜治疗III生活方式改变IVOTCIV 24 PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制 25 不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 Chibaetal GE 1997 Ameta analysis 治愈患者的百分数 26 维持治疗 证据等级I GERD是慢性病停药易复发 需维持治疗控制症状 预防并发症常需长期甚至终身治疗 AmJGastroenterol2005 100 190 200 27 月 症状维持缓解 Carlssonetal 1996 内镜下维持缓解 Dent 1994 Zeitoun 1989 Hallerb ck 1992 Laursen 1992 Sontag 1992 月 10 25 PPI停药后GERD复发情况 28 维持治疗评价 维持剂量 PPI减量长期治疗效果欠佳 PPI足量可延长症状复发的间隔 PPI较H2RA好 理想剂量 因人而异降低食管狭窄的发生率 AmJGastroenterol2005 100 190 200 29 有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4 8周每年 3个疗程H2RA对50 以上NERD 轻度食管炎有效PPI起效快速 抑酸明显 效果可测 TytgatGN AlimentPhamacolTher2003 GERD按需治疗 on demand 30 按需治疗对缓解症状有效 TalleyNjetal EurJGastroenterolHepatol2002 14 857 63 病人比例 烧心 反流 上腹痛 31 Sj stedtetalGut2004 维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果 32 Geneva治疗指南推荐GERD应采用 递减策略 Step down 活动性病变 PPI标准剂量 Stepup 33 Whataboutantirefluxsurgery Laparoscopicfundoplication 34 抗反流手术 含腹腔镜手术 证据等级II 抗反流术也是治疗GERD有效手段影响疗效的因素 术者技术和经验 病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效年龄小于50食管运动功能与LES压力检测胃排空试验 AmJGastroenterol2005 100 190 200 35 抗反流手术的远期评价 AmJGastroenterol2005 100 190 200 抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5 6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究 术后5年略优于OM20mg d 而剂量为40 60mg d 疗效相当 10年后用药组92 仍服药 而手术组62 重新用药 36 内镜治疗证据分级III AmJGastroenterol2005 100 190 200 有效改善部分GERD者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究 37 EndoscopictreatmentforGERD EndoscopicintraluminalantirefluxapproachesRadiofrequencyenergy 射频 Deepmuralimplantationofpolymer 聚合物植入 Full thicknessplication 皱壁缝合 38 Johnsonetal AmJGastroenterol 2003 EndoscopictreatmentforGERD TheendoscopicimplantationofpolymerisasafeandeffectivetherapyintermsofeliminatingordecreasingtheneedforPPImedicationsintermsofimprovingGERDsymptomsandpatientqualityoflifeintermsofdecreasingesophagealacidexposureamongpatientssufferingfromGERD 39 Long termmanagementofGERDEFTP Noaretal GastrointestEndosc 2007 Endoscopicfull thicknessplicationTobeasafe effective anddurabletreatmentToimproveheartburnandqualityoflifeTodecreasemedicationusageduringa4 yearperiodoffollow up 40 Endoluminalplicationvspolymerinjection Domagketal AmJGastroenterol 2006 Prospective randomizedstudyEndoluminalplication polymerinjectionintermsofreducingthePPIdosagesintermsofimprovingsymptomsofpatientsLong termremainingtobeevaluated 41 内镜治疗有待解决的问题 AmJGastroenterol2005 100 190 200 内镜治疗的适应症尚不清楚长期的安全性和有效性有待明确LESP变化不大 65 食管内酸暴露仍异常 42 Typicalrefluxsymptoms predominant Managementofrefluxsymptoms2007 heartburn acidregurgitation Morgner Miehlkeetal2006 43 Typicalrefluxsymptoms predominant Endoscopy alarmsymptoms Yes Managementofrefluxsymptoms2007 Morgner Miehlkeetal2006 44 Typicalrefluxsymptoms predominant Endoscopy alarmsymptoms riskfactors patient swish Yes Managementofrefluxsymptoms2007 Morgner Miehlkeetal2006 45 Typicalrefluxsymptoms predominant Endoscopy alarmsymptoms riskfactors patient swish Yes insufficientcompliance PPIresistance symptom free Managementofrefluxsymptoms2007 Morgner Miehlkeetal2006 46 symptom free PPIondemand after6months sufficientlyeffective 47 symptom free PPIondemand after6months sufficientlyeffective highconsumptionofPPI ContinuePPIondemand Morgner Miehlkeetal2006 48 内容 定义GERD溃疡病Hp新的挑战 49 上消化道溃疡的定义 定义 Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂 深度达粘膜肌层以下 50 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃粘液I黏膜屏障 正常胃粘膜防御屏障 51 攻击因子 理化性 胃石 异物 强酸 强碱 血管性 血管畸形 Dieulafoy 应激性 多器官复合伤 烧伤 大手术 药物性 NSAID 感染性 H Pylori 病因 生理性 胃酸 52 发病机理 攻击 防御 53 发病机理 八十年代以前 Noacid noulcer 54 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH pH对人胃蛋白酶活性的影响 55 H H K ATP H 胃泌素受体 组胺受体 Ach受体 质子泵位于壁细胞分泌小管膜上 胃酸分泌机制 56 发病机理 九十年代以后 NoHp noulcer 57 内容 定义GERD溃疡病Hp新的挑战 58 pH 发病机理 Hp 59 H pylori的微生物学特征 Gram 杆菌 螺旋状 微需氧定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞表面的黏液层能产生尿素酶 过氧化氢酶 氧化酶等7种酶Urea2NH3 CO2 H2O为细菌产生的其它酶提供合适的氨环境 造成进一步胃粘膜损伤 胡伏莲 幽门螺杆菌感染的基础与临床 Urease 60 Hp感染胃窦为主胃炎非萎缩性全胃炎胃体为主胃炎胃酸分泌增加胃酸分泌正常胃酸分泌减少十二指肠溃疡MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃溃疡胃癌 发病机理 61 内容 定义发病机理诊断治疗 62 诊断 病史上消化道症状NSAID用药史 检查呼吸试验钡餐胃镜 63 非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测侵入性检查组织学检查 胃镜活检 Hp检测 64 钡餐 65 胃镜 66 内容 定义发病机理诊断治疗 67 治疗 减少攻击停用NSAID药选用COX2抑制剂 昔布类NSAID根除Hp 增加防御抑制胃酸H2RAPPI 68 pHHp 治疗 抑制胃酸 根除细菌 69 PPI抑制胃酸 70 治疗 非高危人群NSAID H2RA高危人群昔布类NSAIDNSAID PPI KimM etal DigDisSci 2000 45 12 2436 71 NSAID与Hp相互作用 NSAID和Hp为两个独立的致病因素协同作用 消化性溃疡发生率 NSAID Hp 5 NSAID Hp NSAID Hp 17 5 NSAID Hp 拮抗作用Hp上调COX2mRNA表达 前列腺素 NSAID Hp 根除Hp后溃疡愈合不良NSAID Hp 根除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低 PapatheodoridisGV etal ClinGastroenterolHepatol 2006 4 2 130BhangCS etal Helicobacter 2002 7 1 14 72 根除H pylori 73 H pylori感染现状 世界有近半数人口感染H pylori发达国家Hp感染率 成人为30 50 儿童为5 15 年龄每增长一岁 感染率平均增加1 2 Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6 8倍 步晓华 中华消化内镜杂志 1999 16 5 298 沈清燕 中华消化内镜杂志 1999 16 1 44 45 任宏宇 中华消化内镜杂志 2001 17 6 362 363 姚永莉 张万岱 世界华人消化杂志 2001 9 9 1045 1049 74 H pylori感染现状 发展中国家Hp感染率 成年人高达80 以上10岁以下儿童感染率为50 在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60 80 其中十二指肠溃疡为80 100 姚永莉 张万岱 世界华人消化杂志 2001 9 9 1045 1049 金建敏 中华消化杂志 1999 19 1 56 57 75 Hp根除 消化性溃疡长期缓解 Miehlkeetal1995 Karger Basel1995 Axonetal1997 十二指肠溃疡 胃溃疡 0 25 50 75 100 症状缓解病人 Hp已根除 Hp阳性 治疗结束后年数 0 1 2 0 5 1 5 治疗结束后月数 0 25 50 75 100 症状缓解病人 Hp已根除 Hp阳性 0 6 12 2 8 10 4 76 欧洲共识推荐的根除Hp指征 Gut 2007 56 6 772 81 不引起或加重胃食管反流病 GERD 可以预防长期服用NSAID药所致溃疡 但预防溃疡复发不及PPI 77 中国共识推荐的根除Hp指征 中华内科杂志 2004 43 4 316 7 78 欧洲共识推荐的监测Hp方法 Gut 2007 56 6 772 81 非侵入方法尿素呼吸试验粪便抗原检测血清试剂盒 79 可杀灭H pylori的抗生素 大环内酯类 克拉霉素 四环素等 内酰胺类 阿莫西林 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 呋喃唑酮 痢特灵 喹诺酮类 左氧氟沙星 利福霉素类 利福布酊 80 抗生素在胃液中的稳定性 Erahetal JAC 1997 39 5 12 81 欧洲共识推荐的治疗Hp方法 Gut 2007 56 6 772 81 三联疗法PPI 克拉霉素 阿莫西林PPI 克拉霉素 甲硝唑PPI 阿莫西林 甲硝唑四联疗法含铋剂 82 一线方案 三联 PPI RBC C 0 5g A 1 0g bidX7天PPI RBC C 0 5g M 0 4g bidX7天PPI RBC A 1 0g M 0 4g F 0 1g bidX7天二线方案 四联 PPI B T 0 75 1 00g M 0 4gtid bidx7 14天PPI B T 0 75 1 00g F 0 1g bidx7 14天 RBC 枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg B 铋剂 F 呋喃唑酮 A 阿莫西林 C 克拉霉素 M 甲硝唑 T 四环素 中国共识推荐的治疗H pylori方案 中华内科杂志 2004 43 4 316 7 83 内容 定义发病机理药物治疗非药物治疗 84 内容 定义发病机理药物治疗非药物治疗内镜治疗血管介入外科手术 85 理化性溃疡 86 医源性溃疡 内镜并发症 87 男 41岁B超发现胰胆管扩张CT MRI提示乳头占位患者拒绝外科手术 乳头切除术后并发症 88 术后病理中分化腺癌 乳头切除术后并发症 89 24小时以后大出血呕吐鲜血800ml血压80 50mmHg血色素120g L 80g L 乳头切除术后并发症 90 11天以后 乳头切除术后并发症 91 2 5个月以后 乳头切除术后并发症 92 内容 定义GERD溃疡病Hp新的挑战 93 经胃内镜阑尾切除术印度Reddy NOTES首例人类应用 94 空肠穿孔的修补 NOTES技术的现实意义 95 结肠穿孔的修补 NOTES技术的现实意义 96 一周以后病理 基底残留癌 NOTES技术的现实意义 97 总结 NSAID可以引起消化疾病 但是能够降低 H pylori是消化性溃疡的元凶 胃酸是帮凶 PPI是治疗上消化道溃疡的主力军 内镜治疗风险在增加 PPI必不可少 诺贝尔奖距离我们并不遥远 98 谢谢大家 99