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护理查房,1,一般资料,患者姓名：邝汝金 性别：女 年龄：87岁 入院日期：2014-12-13 诊断：中医外伤 气滞血瘀症 西医 1重型闭合性颅脑损伤 2右前臂软组织损伤 左侧硬膜下血肿伴脑疝形成,2,病情摘要,患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外一科，入院时神清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐，17/12上午突发神志不清，嗜睡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午送手术室在全麻下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情危重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg，血氧饱和度100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失；停留左侧硬膜下引流管，转入后即行呼吸机辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降压，于17/12十七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉，肌注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、睁眼及活动肢体，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏，19/12拔除左侧硬膜下引流管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血氧在95以上,3,阳性体征,CT 13/121.双侧基底节区多发性脑梗塞，2.脑萎缩，3.少许头皮血肿；4.颈椎退行性变，颈椎未见骨折 17/121左侧额颞顶部急性硬膜下血肿并脑疝形成2两侧基底节区小缺血灶3脑白质缺血性改变，局部脑萎缩,4,血气分析,阳性体征,5,阳性体征,血常规,离子,6,阳性体征,心电图 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 CR 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变,7,护理诊断,1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 7疼痛 8自理能力缺陷 9活动无耐力 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停 12有皮肤完整性受损的危险,8,护理措施,严密观察患者病情变化及生命体征，意识的变化 保持呼吸道通畅，加强湿化，适时吸痰，定时翻身拍背 床头抬高30。，保持引流管道通畅，注意引流液的量和性质的改变，准确记录出入量 严格执行无菌操作，消毒隔离制度，做好各管道护理，预防感染 保持床单元整洁，做好皮肤护理，及时清理排泄物和分泌物，减少对皮肤的不良刺激，持续应用气垫床，避免皮肤局部长期受压 做好心理护理，向病人介绍疾病的相关知识及周围环境，使焦虑情绪得到缓解鼓励病人配合治疗,9,护理措施,每天评估口腔黏膜完整性，每天用氯己定漱口液做口腔护理，观察口腔黏膜颜色性质若有改变立即采取措施 禁食期间，静脉补充营养液 保持环境温度湿度稳定，体温升高是给予物理降温，必要时遵医嘱予药物降温，监测用药后体温变化 拔除气管插管后，鼓励患者咳嗽,10,体查,生命体征 神经系统检查意识，瞳孔，眼球活动，脑干反射，病理反射（巴宾斯基征，脑膜刺激征（神经根受损1屈颈试验2布鲁津斯基征3kerning征） 运动系统检查肌力分级感觉系统,11,谢谢！,12,
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