ICU与医院感染预防

1,重症监护病房 医院感染预防与控制,2,相关链接：,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 2004年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 2005年，某医院发生10例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染，9人眼球摘除。,3,宿州事件回放：2005年12月11日，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,4,医院感染(Hospital acquired Infection),医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等,5,医院感染传播途径,空气传播 接触传播 共同媒介物传播 生物媒介传播,6,推行有效的干预方法，预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。 2正确的口腔护理。 3尽量使用锁骨下静脉留置。 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天 开始，每天评估是否可以拔除导管。7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天 开始，每天评估是否可以拔除导管。9对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚。,7,ICU医院获得性感染主要危险因素,8,ICU的常见医院感染,耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，VRE 呼吸机相关性肺炎VAP 导管相关血流感染CLA-BSI 导尿管相关尿路感染 CR-UTI 感染暴发,8,9,多重耐药菌感染 MDROs,10,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,如何监测控制多重耐药菌,3,如何预防和控制多重耐药菌的传播,4,11,什么是多重耐药菌,多重耐药或多重药耐药性 （multidrug resistanceMDR）：指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。多重耐药菌（multidrug resistant organisms MDROs ）：是指有多重耐药性的病原菌。 通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。如MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌）等 。泛耐药菌(P-resisitence ):对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。,12,让我们头痛的多重耐药菌有哪些？,耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐万古霉素金葡菌（VREA） 超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 艰难梭菌(CD) 鲍曼不动杆菌（AB）：耐碳酸青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB），多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),13,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 2008年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,为什么多重耐药菌受到关注,14,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,15,如何监测控制多重耐药菌,为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间并应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。 2. 采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h，最好2h内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。 3. 所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h。 4. 最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集后15-30min内送检。 5. 对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。,16,如何预防和控制多重耐药菌的传播,1. 患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间； 2. 诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。 3. 医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。 4. 室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。,17,如何预防和控制多重耐药菌的传播,5. 手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效的方法； 6. 标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）。 7. 患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。,18,如何预防和控制多重耐药菌的传播,8. 患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。 9. 个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。 10. 探访者：每个病床只能允许1个探访者。 11. 隔离解除：连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出MDROs。,19,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染，属难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药,20,1、重点感染监测,呼吸机相关肺炎 VAP,21,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施1.如无禁忌证，应将床头抬高30-45；2.对存在VAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每日三次；3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；,22,7.建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；8. 每位病人使用一套一次性螺纹管，有明显分泌物污染时则应 及时更换；9. 湿化器添加水可使用灭菌注射用水，每天更换；10. 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室 内地面，不可使冷凝水流向患者气道；11.对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；,推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施,23,12.不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；(SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。) 13. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括 H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,24,导管相关血流感染 CLA-BSI,25,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染,26,血管相关性感染诊断标准 （中华医院感染管理学会）,初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)3.发烧38，无其他原因解释 确定诊断管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,27,怎样预防CLA-BSI,血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，常导致导管相关血流感染（CR-BSI），部分病人因此而死亡。为降低中心静脉导管相关血流感染的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施：一、人员要求 进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实习医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。 实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念。 插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,28,怎样预防CLA-BSI,二、置管时的预防控制措施 严格执行手卫生。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，同时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒。置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消毒。 置管和护理过程中坚持无菌技术。 置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以保证最大的无菌防护屏障。 置管或更换敷料时首选0.5%碘伏进行皮肤消毒，消毒2次。 在无禁忌的情况下，成人选择锁骨下静脉穿刺。,29,怎样预防CLA-BSI,三、置管后的预防控制措施 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； 定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：专用贴膜不超过三天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生； 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 急诊抢救病人或对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,30,导尿管相关尿路感染 CR-UTI,31,感染类型,无症状性菌尿 肾盂肾炎 急性膀胱炎 附睾炎、前列腺炎,32,怎样预防CR-UTI,尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前准备与插管时的措施 尽量避免不必要的留置导尿； 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用； 根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。规范手卫生和戴手套的程序； 常规的消毒方法：用0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜； 6. 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 7. 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。,33,怎样预防CLA-BSI,二、插管后的预防措施 保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口； 如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查； 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； 保持尿道口清洁，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； 患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染； 8. 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平并及时清空袋中尿液； 9. 长期留置导尿管病人，定期更换导尿管和集尿袋； 10. 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 11. 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,34,医院感染暴发,35,医院感染暴发的定义,医院感染流行(epidemic)：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。医院感染暴发(outbreak)：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 。,36,ICU常见医院感染暴发类型,病原菌流行或爆发由同种同型病原菌引起的感染流行或爆发，但感染类型可以不同例如MRSA的流行或爆发，可引起病人各种部位的感染。,37,医院感染暴发流行特点,外源性 可预防性 感染控制环节漏洞 社会影响严重性,38,1、进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴口罩帽子； 2、工作服每天更换，一旦污染及时更换； 3、患有感染性疾病的工作人员不得入内； 4、探视者、会诊者进入ICU应更换指定的隔离衣，换鞋，戴口罩，给病人进行体检操作前一定要洗手； 5、人流控制；尽量减少病房内的人员流动，严格控制入室人员； 6、所有人员都要坚持洗手制度：接触不同患者前后要洗手、处理不同部位以后要洗手、无菌操作前后要洗手。,ICU工作人员的管理要求,39,结 语,ICU 工作中常见的医院感染管理要求 总结起来不外呼包括：消毒、灭菌、无菌 技术、隔离、手卫生、标准预防、医疗废 物管理、合理使用抗菌药物及重点监测， 只要严格按照医院感染预防控制的关键措 施执执行，进行科学预防和管理，医院内 的感染是一定能得到有效控制的。,40,思考一下,ICU常见的医院感染有那些？ 你能说出一些多重耐药菌的名字吗？,41,