资源描述
.,1,股骨骨折,.,2,主要内容：,（一）解剖概要（二）分类与治疗（三）术后康复,.,3,解剖概要：,上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头，与髋臼相关节,头的外下方较细的部分称股骨颈。颈与体的夹角称颈干角，男性平均132，女性平均 127,颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子,下端为两个膨大的隆起，向后方卷曲，分别叫做内侧髁和外侧髁。内外各有一粗糙隆起，分别叫做内上髁和外上髁,两髁的下面和后面都有关节面与胫骨上端相关节，前面的光滑关节面接髌骨，称为髌面。在后方，两髁之间有一深凹陷，叫做髁间窝,体粗壮，为圆柱形，全体微向前凸。前面光滑，后面有一纵行的骨嵴，叫做粗线。,.,4,股骨近端骨折, 关节囊外的转子间骨折AO Muller分类法 关节囊内的股骨颈骨折 关节囊内的的股骨头骨折,.,5,（一）定义： 股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。 （二）解剖结构 ：1 股骨大转子2 股骨小转子3股骨转子间嵴4股骨转子窝5股骨转子间线6股骨矩,股骨转子间骨折,.,6,大转子,小转子,转子间嵴,转子窝,1 股骨大转子 位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状 肌 的附着点。肌肉牵 拉后大 腿外展、内或旋。是重要的体表标志可在体表扪到。 2 股骨小转子 位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋 3股骨转子间嵴 在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。 4股骨转子窝 在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋。 5 股骨矩 位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵形骨板。其决定转子间骨折的稳定性。,股骨距,6 股骨转子间线 在大小转子间的前面。,.,7,分类方法多种。 （一）根据骨折后股骨矩的完整性1 稳定性骨折股骨矩的完整性未受到破坏。2 不稳定性骨折 股骨矩不完整 （二）Evans分类法。临床上比较常用。共分5型,.,8,型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳定性骨折,.,9,型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折,.,10,型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转子间 后部骨折,.,11,型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折,.,12,型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股骨矩破坏。又称为反转子间骨折。,.,13,治疗,（一）非手术治疗： 1适应症：稳定性骨折 2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引 牵引时间：6-8周 3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。,（一）非手术治疗： 1适应症：稳定性骨折 2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引 牵引时间：6-8周 3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。,（一）非手术治疗： 1适应症：稳定性骨折 2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引 牵引时间：6-8周 3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。,（一）非手术治疗： 1适应症：稳定性骨折 2方法：胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引 牵引时间：6-8周 3弊端：需长期卧床，并发症多，死亡率高。逐渐被放弃。,.,14,（二）手术治疗,近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。 1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。 2方 法：目前临床上常用的为DHS和PFNA内固定,近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。 1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。 2方 法：目前临床上常用的为DHS和PFNA内固定,.,15,动力髋螺钉（DHS）,.,16,股骨近端防旋髓内钉（PFNA）,.,17,股骨颈骨折,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1、常见，约3.58%2、老年，尤以女性较多（骨质疏松）3、不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,.,18,解剖概要,2 髋外翻,4 前倾角,6 抗压缩骨小梁,8 股骨距,1、颈干角,3 髋内翻,5 抗张力骨小梁,7 Ward三角,解 剖 概 要,.,19,110140，平均127 。140 髋外翻 110 髋内翻,颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,.,20,前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,.,21,股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在 股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。,.,22,股骨距：股骨颈、体连接部的内后方，实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。,.,23,分 类,头下型,经颈型,基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血性坏死的可能性也越大,按骨折线部位分类,.,24,分类,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,按X线表现分类（Pauwels分类）,外展型,中间型,内收型,.,25,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,Garden 分型,.,26,头下型，移位,头上型，轻度移,经颈型,AO分类：,.,27,与转子间骨折的鉴别,.,28,治疗,治疗方案选择取决于：.骨折部位.骨折移位程度.病人年龄,.,29,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手术，年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,血供破坏少,并发症多,优 点,缺 点,.,30,手术治疗（适应证）：,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者（包括闭合复位内固定，切开复位内固定），但容易出现股骨头坏死。 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者（半髋、全髋）,.,31,内固定：,X光机（C臂）下，采用闭合（经皮）或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,.,32,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,.,33,加压式空心螺钉内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,.,34,动力髋螺钉（DHS),.,35,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,.,36,人工股骨头置换(半髋关节）,.,37,人工全髋关节置换（全髋关节）,.,38,股骨头骨折,股骨头骨折多因较强的间接暴力所致，可以单独发生，但更多的是合并于髋关节脱位。髋关节前脱位可合并股骨头上方的骨折；髋关节后脱位，可并发股骨头内下方的骨折或头上部的骨折，有时也可见到股骨头粉碎骨折。,.,39,股骨头的分型,C1 撕脱骨折和剪力骨折C2压缩骨折C3复合骨折,.,40,治疗方法,1.非手术治疗无错位型骨折的治疗：一般采用患肢牵引46周的传统疗法。因早期有错位的可能，因而近来趋于早期内固定疗法。髋关节脱位往往和股骨头骨折同时存在，在治疗髋关节脱位时还要注意有无髋臼骨折，需要一并处理。,.,41,治疗方法,螺钉固定 关节置换 股骨头的剪切力骨折合并股骨颈骨折时以及头的主要骨折块证明有缺血改变时，最好的治疗是关节融合或关节置换,2.手术治疗,.,42,股骨干骨折,1.部位：股骨干是指股骨小转子下 25 cm至股骨髁上24cm之间的管状骨。,2.股骨粗线：后方有一隆起的粗线，为肌肉附着处。在切开复位时，此骨嵴可作为骨折复位的标志。,.,43,.,44,骨折分类,股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉 向前、外及外旋移位 远端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉 向内、后及近端移位,上1/3骨折,.,45,股骨干中1/3骨折 因内收肌牵拉,骨折远端向内上、后上移位，向前外成角,中1/3骨折,.,46,股骨干下1/3骨折 远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用 向后移位损伤血管神经,.,47,根据骨折的形状,（1）横行骨折大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。 （2）斜行骨折多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。 （3）螺旋形骨折多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋状。 （4）粉碎性骨折骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、压伤等。,（5）青枝骨折断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜 厚，骨质韧性较大。 伤时未全断。,.,48,股骨干骨折的治疗方法很多，需按患者年龄，骨折类型及技术与设备条件等作适当选择，包括传统的牵引与夹板固定治疗、切开复位内固定及闭合复位外固定；或者外固定支架固定；髓内钉内固定等，各有利弊。,股骨干骨折的治疗,.,49,股骨干骨折的治疗原则,（） 不能应用。（+）能用 （+）应用极为恰当。（）可用可不用。但此表不能机械运用，应灵活掌握。,.,50,保守治疗,Russell牵引(动滑车皮肤牵引法)适用于股骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体的牵引架，是一种比较舒适的牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折，可通过此牵引达到复位目的。,.,51,动滑车皮肤牵引法,.,52,Bryant牵引(悬吊牵引法)：即采用皮肤牵引有外固定的一种方法。在4-5岁以内的儿童骨折，除青枝骨折不需要外，通常应用Bryant氏牵引法。所加重量以使臀部自床面抬起为度。牵引后复查X线片，以调整牵引的重量及方向。此后可继续牵引至完全愈合，或待骨痂生长充足后，换以石膏裤。牵引期，小儿即使稍转动，也不影响愈合。体重较大的儿童，则改用Russell牵引。,.,53,.,54,909090牵引：特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口的患者，换药方便。该牵引法的优点是近侧骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远侧骨折端对合，暗藏利用体重来调节。此牵引的缺点是压力集中在小腿中部，易引起压疮，小腿上的牵引力量以保持屈膝90为度，而屈踝90位则是通过石膏外固定获得的。这种方法也可应用于股骨粗隆下骨折。,.,55,平衡悬吊滑动牵引：是目前应用较为广泛的方法，适用于绝大部分成人股骨干骨折。牵引重量为体重的1/8-1/7，抬高床脚作反牵引，牵引力的方向应与股骨纵轴线一致，以避免成角畸形，定期摄片检查，以防止重力影响而致的向后成角。,.,56,注意事项,1、股骨髁上牵引： 小腿纵轴应与床面平行，与牵引绳的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折远端产生向前旋转弯力而向前成角 2、胫骨结节牵引：保持牵引力线在大腿纵轴线下方1-30角，配合膝关节适当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力，避免向后成角,.,57,（1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。,手术适应症,.,58,1、外固定架治疗 2、加压钢板治疗 3、 LISS钢板治疗 （微创锁定钢板） 4、髓内针治疗,手术方法,.,59,.,60,1长度为骨折断端直径的5倍。 2放在骨折的张力侧,1固定牢固 2不用外固定 3可早期活动,原则,优点,缺点 有取出钢板再骨折的发生。,.,61,加压的作用：,增加稳定性,挤压纤维组织,坏死 炎症反应,刺激成骨,减少折端间隙,.,62,优点,1成角稳定性 2保护骨膜，即骨血运的保护,愈合率超过90%,尤其适用于股骨 远端粉碎性骨折,.,63,髓内针治疗 方法简单，手术创伤小，出血少，内固定物应力分布均匀及术后患者早期活动等优点,梅花髓内针 自锁髓内针 Ender钉,.,64,（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。 （2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。,.,65,股骨远端骨折,股骨远端骨折是指股骨下端9cm内的骨折，包括髁上和髁间骨折。 其发生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性，不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动，是最难治的骨折之一。,.,66,解剖与解剖生理,股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝。 股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。,.,67,股骨远端骨折的分型,股骨远端骨折按AO分类系统分为：A型关节外骨折；B型单髁骨折；C型双髁骨折。 股骨髁上骨折按远折段移位，分为伸直型和屈曲型。伸直型的骨折线由前下斜向后上方，远折段因受腓肠肌牵拉易向后移位，可损伤腘动静脉。屈曲型的骨折线由后下斜向前上方。,.,68,Muller分型,Muller依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型 A型骨折：仅累及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨折 B型骨折：为髁部骨折。B1型：外髁矢状劈裂骨折； B2型：内髁矢状劈裂骨折； B3型：冠状面骨折 C型骨折：为髁间T形及Y形骨折。 C1型：为非粉碎性骨折； C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块； C3型：关节内粉碎骨,.,69,股骨远端骨折的Muller分型,.,70,治 疗,非手术治疗 适用于较稳定的骨折。采用胫骨结节骨牵引直至骨折愈合，一般牵引68周。注意防止骨折段内翻、外翻或旋转畸形，但结局多不理想。,.,71,手术治疗原则,.,72,手术方法,钉板内固定。常用动力髁螺钉、95角钢板、髁支撑板、LISS固定系统，适用于成人股骨髁上稳定和不稳性骨折、陈旧性骨折以及骨折不愈合者。骨折复位应保持骨干解剖轴线与膝关节水平线正常的99角。骨折复位后的骨缺损应同时植骨填充。骨折内固定术后即可将患肢置于CPM上进行被动活动训练。,.,73,手术技术拉力螺钉固定,.,74,手术技术动力髁内固定DCS,.,75,手术技术髁接骨板固定,.,76,手术技术粉碎性骨折的固定,.,77,手术技术逆行髓内钉固定DFN,.,78,手术技术外固定支架固定,.,79,康复治疗 股骨骨折的康复,.,80,1.外伤炎症期康复治疗,外伤后3周之内 (1)运动疗法 在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动。 髌骨的被动活动。 向心性手法按摩。,.,81,术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌。 膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习 术后天CPM训练。 健肢、躯干应尽可能维持其活动。,.,82,(2)物理因子治疗,温热疗法：传导热疗（如蜡疗）辐射热疗（如红外线、光浴） 超短波疗法和低频磁场疗法。 直流电钙、磷离子导入疗法。 超声波疗法。,.,83,2.骨痂形成期康复治疗,一般骨折的骨痂形成期约在伤后310周(1)运动疗法 恢复ROM训练 增加患肢肌力的训练,.,84,(2)物理因子疗法,基本同外伤炎症期 重点在于防治瘢痕形成及组织粘连 配合水疗及应用矫形器,.,85,(3)作业疗法,适当的ADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。 训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重。,.,86,3.骨痂成熟期康复治疗,最大限度的恢复关节活动度 肌肉收缩力量 提高患者日常生活活动能力 工作能力,.,87,(1)运动疗法重点是增加关节活动度训练 进行肌力训练 患侧膝关节本体感觉的训练 以主动运动为主 辅以被动运动和抗阻运动,.,88,主动运动,患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。 尽量牵伸挛缩、粘连的组织。 髋关节的外展内收 踝关节的背伸跖屈活动。 开始进行下蹲练习。,.,89,关节牵引,牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜 热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好,.,90,恢复肌力训练A.当肌力为1级时（MMT），可采用水疗、 按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。在做被动运动时进行传递冲 动的训练。B.当肌力为23级时，以主动运动为主，辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。C.当肌力达4级时，应进行抗阻运动。,.,91,(2)物理因子疗法,局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环，改善关节活动功能。,.,92,直流电碘离子导入、超声波、音频电流、 湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。 如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、中频电疗等疗法。,.,93,(3)作业疗法,可以进行斜板站立练习 跨越障碍物练习 上下斜坡 上下楼梯,.,94,踝背伸运动,.,95,股四头肌及腘绳肌等长收缩,.,96,CPM练习:注意保持髋外展位,.,97,髋外展、髋膝屈伸训练,.,98,直抬腿、后抬腿、桥式运动,.,99,拐杖和助行器步行训练,.,100,平地行走,.,101,抗阻力伸屈膝运动,.,102,抗阻力髋内收外展,“坐位并腿”,“坐位分腿”,.,103,“坐位内旋”,“坐位外旋”,3.抗阻力髋内外旋,.,104,4.静蹲练习,.,105,5.跨步练习,“向前跨步”,.,106,“向后跨步”,.,107,“侧向跨步”,.,108,6.全蹲练习,.,109,谢谢,
展开阅读全文