常见疾病的康复护理PPT课件

常见疾病的康复护理,第一节 脑卒中的康复护理,一、 概述,脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA），是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。 以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特点。根据病因和临床表现的不同，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞）两大类。,二、主要功能障碍及评估,（一）运动功能评估,脑卒中运动功能评估可采用BrunnstromBobath上田敏Fugl-Meyer评估等方法运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估。,（二）感觉功能评估,痛温觉触觉运动觉位置觉实体觉图形觉,（三）认知功能评估,注意识别记忆理解思维,（四）言语功能评估,评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。,（五）摄食和吞咽功能评估,1.临床评估2.实验室评定3.咽部敏感试验,（六）日常生活活动能力（ADL）评估,脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。 常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或功能独立性评估法（FIM）。,（七）心理评估,评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。,（八）社会活动参与能力评估,采用社会活动与参与量表评定。 社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物心理社会角度整体客观地分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。,三、康复护理措施,（一）软瘫期的康复护理,1.软瘫期的良姿位摆放 （1）健侧卧位（图1）（2）患侧卧位（图2）（3）仰卧位（图3）,2.软瘫期的被动活动 3.软瘫期的按摩 4.软瘫期的主动活动（1）翻身训练： 1）向健侧翻身(图4) 2）向患侧翻身(图5)（2）桥式运动： 1）双侧桥式运动（图6） 2）单侧桥式运动 3）动态桥式运动,（二）痉挛期的康复护理,1.抗痉挛训练 （1）卧位抗痉挛训练(图7)（2）被动活动肩关节 和肩胛带(图8)（3）下肢控制能力训练,（3）下肢控制能力训练,1）髋、膝屈曲练习2）踝背屈练习3）下肢内收、外展控制训练,2.坐位及坐位平衡训练,（1）坐位耐力训练（2）卧位到从床边坐起训练(图9),（三）恢复期康复护理和训练,恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。 帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。,1.平衡训练 （1）坐位左右平衡训练(图10) （2）坐位前后平衡训练（3）坐到站起转换平衡训练(图11) （4）站立平衡训练,2.步行训练当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。(图12),3.上下楼梯训练 原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。(图13),4.上肢控制能力训练 （1）前臂的旋前、旋后训练(图14) （2）肘的控制训练 （3）腕指伸展训练,5.改善手功能训练 （1）作业性手功能训练 （2）手的精细动作训练(图15) （3）日常生活活动能力（ADL） 训练(图16),（四）后遗症期的康复护理,康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能改善患者的周围环境，争取最大程度的生活自理。,1.进行维持功能的各项训练。2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、屈膝和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。5.对家庭环境做必要的改造，如门槛和台阶改成斜坡，蹲式便器改成坐式便器，厕所、浴室、走廊加扶手等。,（五）言语功能障碍的康复护理,失语症患者首先可进行听理解训练和阅读理解训练，以后逐渐进行语言表达训练和书写训练。 构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。,（六）摄食和吞咽功能障碍的康复护理,1.摄食训练（1）体位（2）食物的选择 （3）喂食方法 （4）喂食工具的选择(图17),2.呼吸肌训练(1)呼吸训练：深吸气憋气咳嗽，患者进行早期康复护理训练是功能恢复的重要环节。目的是提高咳出能力和防止误咽。(2)咳嗽训练：努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性，建立器官排除异物的各种防御反射。,3.颈部旋转训练训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转头向麻痹侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食道口扩大，能使食团无障碍的通过梨状窝。,4. 防止误咽训练训练,（1）颈部的活动度训练 （2）代偿方法 1）口唇闭合训练(图18) 2）颊肌功能训练 3）舌肌运动训练：代偿方法(图19) 4）吞咽反射的强化： 5）鼻咽喉闭锁不全的训练 6）吞咽医疗操,（七）认知功能障碍的康复护理,认知功能障碍常常给患者的生活和治疗带来许多困难，所以认知训练对患者的全面康复起着极其重要的作用。 训练要与患者的功能活动和解决实际问题的能力紧密配合。(图20),（八）心理和情感障碍,1.心理和情感障碍产生的原因 （1）对疾病的认识异常（2）抑郁状态 （3）情感失禁,2. 心理和情感障碍康复护理,（1）建立良好的护患关系，促进有效沟通（2）运用心理疏导，帮助病人从认识上进 行重新调整 （3）认知行为干预(图21) 1）放松技巧 2）音乐疗法,（九）常见并发症的康复护理 1.肩关节半脱位 2.肩手综合征 3.褥疮的康复护理 4.废用性肌萎缩 5.误用综合征,康复教育健康指导（一）康复教育健康指导主要原则 1.教育患者主动参与康复训练，并持之以恒2.积极治疗原发疾病 3.指导有规律的生活 4.指导病人修身养性，保持情绪稳定 5.争取获得有效的社会支持系,（二）采用多种教育方法 1.计划性教育 2.随机教育 3.交谈答疑式教育 4.示范性教育 5.出院教育,点击画面，播放偏瘫的康复录像,第二节 颅脑损伤,概 述,颅脑损伤（head injury，HI）是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡率居各类创伤首位。 颅脑损伤后，患者可出现意识障碍、神经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征，也有部分患者表现较轻，意识障碍历时较短，神经系统无阳性体征。,二、主要功能障碍及评估（一）脑损伤严重程度的评估 采用Glasgow昏迷评分标准（Glasgow coma scale, GCS）判断急性损伤期意识情况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度损伤；13-15分为轻度损伤。,（二）运动功能评估由于颅脑损伤后常发生广泛和多发性损伤，可出现瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑卒中相同。（三）脑神经功能评估评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。,（四）言语功能评估 失语和构音障碍的评估方法与脑卒中相同。颅脑损伤另有一种常见的言语障碍，即言语错乱，其特点为时间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合检查，且不能意识到自己的回答是否正确。,（五）认知功能评估 认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能。颅脑损伤患者常见的认知障碍有记忆障碍和知觉障碍。记忆障碍包括近记忆障碍和远记忆障碍，近记忆障碍可采用物品辨认撤除回忆法评估，远记忆障碍可采用Wechsler记忆评价试验。知觉障碍可采用Rivermead知觉评价表评估。,（六）情绪行为评估 颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强迫观念等行为障碍，可做相关的评估。,三、康复护理措施（一）生理功能的康复 1.维持营养，保持水、电解质平衡 2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复 3.保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂,（二）运动功能障碍的康复 与脑卒中所致的运动障碍康复训练方法相似，详见脑卒中章节。（三）言语障碍训练 言语障碍训练应尽可能及早开始，方法详见脑卒中章节。,（四）认知功能障碍训练 1.记忆力训练 （1）PQRST法（2）编故事法2.注意力训练 （1）猜测游戏（2）删除游戏（3）时间感训练,3.感知力训练 4.解决问题能力的训练 （1）指出报纸中的信息（2）排列数字（3）物品分类,康复教育及健康指导 （一）全面康复护理（二）社区家庭康复护理（三）健康教育总的指导原则,第三节 脑瘫的康复,概 述 脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿出生前至出生后一个月内，由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢运动功能障碍和姿势异常。,概 述,伴随障碍：智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。致病因素：胎儿发育迟缓、早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息和高胆红素血症。,分 类,根据运动障碍的特征，脑瘫可分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、肌张力低下型、震颤型、混合型和无法分类型根据运动障碍涉及的部位分为单肢瘫、双瘫、三肢瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、双重性偏瘫根据病情严重程度可分为轻、中、重度。,发病率,发达国家约为 2 3，国内06岁儿童脑瘫患病率约为1.86, 目前全国有31万例脑瘫患儿，每年新增4.6万例。,康复的基本目标,应用各种康复技术，对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和护理，帮助他们获得最大的运动、智力、语言和社会适应能力，改善生存质量，以适应家庭和社会生活。,主要功能障碍 1运动功能障碍及姿势异常 脑性瘫痪患儿的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平，并具有异常的运动模式及异常姿势。,（1）痉挛型：占脑瘫患儿的2/3， 主要病变在椎体束。临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体异常痉挛为特征。,（2）手足徐动型：主要病变部位在椎体外系统。临床特点以不随意运动为主，表现为肢体的不随意动作，在紧张兴奋时，不自主运动增多，安静时消失。（3）共济失调型：此型较少见，主要病变在小脑。表现为平衡失调，肌张力大多低于正常，位置觉与平衡觉丧失，步态不稳，如酒后的醉酒步态，不协调性运动和辨距障碍，常有眼球震颤，语言断续和讲话不清。,（4）强直型：比较少见，病变部位比较广泛，主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬。使患儿四肢被动运动时，四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高。,（5）肌张力低下型：此型患儿肌张力显著降低，呈软瘫状。由于肌张力低下，易发生吸吮和吞咽运动困难。,（6）震颤型：极少见的一种脑瘫类型，多由锥体外系损伤及小脑损伤引起。表现为静止性震颤。 （7）混合型：指上述两种或两种以上类型的症状体征同时出现于一个患者，称之为混合型。多见于痉挛型与手足徐动型混合。,2伴随障碍 (1)语言障碍：脑瘫患儿中约1/3至2/3有不同程度的语言障碍。 (2)智能障碍：痉挛型四肢瘫痪及强直型脑瘫患儿智能更差。 (3)视觉障碍：约半数以上患儿伴视觉障碍，主要表现为内、外斜视，视神经萎缩，动眼神经麻痹，眼球震颤及皮质盲。,(4)听觉障碍：多为核黄疸引起，部分患儿听力减退甚至全聋。 (5)其他感觉和认知功能障碍：脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。,(6)癫痫发作：以全身性阵挛发作、部分发作、继发性大发作多见。 (7)情绪、行为障碍：患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、易于激动，情绪不稳定，注意力分散等。 (8)其他：多数患儿生长发育落后，营养不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等病。,评 估 1健康状态评估 （1）患儿一般情况：出生日期、出生体重、身长、头围、胎次、产次、胎龄。 （2）父母亲一般情况：年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好。 （3）家族史：有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形家族病史。,（4）母亲孕期情况：有无妊娠期合并症、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、服药史等（5）母亲分娩时情况：是剖宫产还是自然产；是否难产；有无羊水堵塞、胎粪吸人、脐带绕颈所致的出生时窒息。 （6）患儿生长发育情况：有无胆红素脑病、脑炎等病史。,2躯体功能评估 如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)3言语功能评估 主要是通过交流、观察或使用通用的量表，评估患者有无言语功能障碍。4感、知觉功能评估 可通过温、触、压觉的检查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反应不灵敏等。,5日常生活活动能力评估 日常生活活动能力评估，对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划，判定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。,第四节 脊髓损伤,脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指 由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。,一、概述,概述流行病学,2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤 （补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。,概述病因,（一）外伤性损伤高空坠落脊髓损伤居首位为41.3其次是交通事故,占22.3另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为18.6。（二）非外伤性损伤,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现. ?,二、主要功能障碍,运动障碍 感觉障碍 括约肌功能障碍自主神经功能障并发症 ：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。,评估损伤的评定（一）,损伤水平评定 1.主要以运动损伤平面为依据，T2L1脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。 2.美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表5-1 3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。,评估损伤的评定（二）,损伤程度评定,根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留 功能为准。（表5-2）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。,评估损伤的评定（三）,脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,评估运动功能的评定,运动评分,ASIA采用运动评分法（motor score,MS）, 所选的10块肌肉和评分法见表（5-3） 评定标准：采用手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。 痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表。,评估感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS）来评定感觉功能 。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。 功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。,康复护理措施病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。 地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。 厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。 走廊应安装扶手，利于行走训练。 淋浴间应有软管喷头。 病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器 病床应选择带有床挡的多功能床。 病房应备有大小不同的软垫。,康复护理措施急性期（一）,正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、 拇指外展背伸、手指微屈 关节被动活动 ：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节 应活动20次左右体位变换 ：一般每2小时变换一次,呼吸及排痰 ：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力 大、小便的处理 ： 脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。 便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。,康复护理措施急性期（二）,康复护理措施恢复期（一）,增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。 坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。,康复护理措施恢复期（二）,转移训练的护理 ：帮助转移和独立转移训练。站力训练：应视病情，站力角度逐渐增加。步行训练的护理伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。,ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。 心理护理,康复护理措施恢复期（三）,并发症的护理 （一）,下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。 疼痛的护理,异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。 压疮 ：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法,并发症的护理（二）,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。 教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划,（表5-1） ASIA损伤分级 损伤程度 临床表现A 完全损伤 S4S5无感觉和运动功能B 不完全损伤 损伤水平以下，包括S4S5有感觉功 能但无运动功能C 不完全损伤 D 不完全损伤E 正常,表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,第五节 周围神经病损,周 围 神 经,脑神经,脊神经,自主神经,多为混合性神经,感觉纤维,运动纤维,自主神经纤维,周围神经（peripheral nerve） : 是由神经节、神经丛、神经干、神经末稍组成,一、概述基础知识,概述定义,周 围 神 经 病 损,周围神经损伤(peripheral nerve injury),神经病(neuropathy),周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等,神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。,“神经”居然这么脆弱！那么受损以后会出现哪些功能障碍呢！在以下的讲解中我们就能学到！,那就一起学习吧！,主要功能障碍,运动障碍 感觉障碍 反射改变,自主神经功能障碍,评估,运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、 关节活动范围和ADL的测定。 感觉障碍的评定 ：评定有无感觉障碍及感觉障碍的分布、 性质、程度。 ADL评估 ： 常用Barthel Index（巴氏指数）量表进行 ADL评定。 电生理学评定,康复目的：是早期防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，晚期促进受损神经再生，最终改善患者的日常生活、工作能力，提高生活质量。,康复护理措施综述,康复分期：,早期康复,恢复期康复,促进神经再生、保护肌肉的质量、增强肌力、促进感觉功能恢复。,5-10天,康复护理措施 早期康复,保持良肢位： 应用矫形器、石膏托等。 受损肢体的主动、被动运动 ：每天至少12次 。 受损肢体肿痛的护理 ：抬高患肢、弹力绷带 包扎、做轻柔的向心 方向按摩及被 动运动或 冷敷等。 受损部位的保护 ：如带手套、穿袜子等 。,康复护理措施 恢复期康复（一）,神经肌肉电刺激疗法 ：注意治疗局部皮肤的观察和护理， 防止感染或烫伤。 肌力训练 ：受损肌肉肌力为01级时进行被动运动 。受损肌肉肌力为23级时，进行助力运动、主动运动及 器械性运动。受损肌肉肌力为3级+4级时，可进行抗阻力。,ADL训练 ：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢 练习踏自行车、踢球动作等 。 作业疗法 ：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修理 仪器 。 感觉功能训练,康复护理措施 恢复期康复（二）,康复教育,指导患者学会日常生活活动自理 。 教会患者在日常生活活动中 的防护措施。 指导并鼓励患者尽可能多用患肢，将康复训 练贯穿于日常生活活动中，处进功能早日 恢复。,第六节 骨折后康复,学习目标,能掌握骨折主要功能障碍能了解康复功能评估能掌握康复护理措施能指导不同骨折患者进行功能锻炼能进行康复健康教育,一、概述,骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离骨折后长期固定可使患者,二、主要功能障碍及评估,主要功能障碍肢体肿胀肌肉萎缩、肌力/耐力下降关节内粘连或韧带退变失去弹性全身各系统功能下降心理障碍：焦虑、抑郁,评估,骨折复位愈合情况ROM肌力/耐力肢体长度/周径感觉功能ADL能力,三、康复护理措施,根据骨折愈合过程，可分为早期中期后期三阶段。,骨折固定期（早期）,早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折康复方法： 被动主动训练 正常活动和呼吸训练 抬高患肢 物理治疗,骨痂形成期（中期）,中期目标: 消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力。康复方法:维持及扩大关节活动范围和力量由一个关节到多个关节逐渐增加主动的关节屈伸活动,临床愈合期（后期）,后期目标：防止瘢痕组织粘连恢复受累关节的关节活动度最大范围ROM增强肌力、耐力、协调性和灵巧性,康复方法,恢复关节ROM：主动运动 助力运动/被动运动 关节功能牵引恢复肌力物理治疗作业疗法：ADL、职业前训练,常见康复训练图谱肩关节主动训练(一),手持重物摆动,徒手体操,肩关节主动运动(二),利用器械,肩关节被动运动,内外旋,屈曲外旋,前屈后伸,肘关节和前臂活动度训练,肘关节屈伸,前臂旋前旋后,前臂被动旋前旋后,腕关节活动度训练,主动前臂旋前外推手掌,被动屈腕,被动尺偏,髋关节活动度训练,主动屈曲,主动外旋外展,被动内旋,被动后伸,膝关节活动度训练,维持伸直,改善活动度,踝关节活动度训练,背屈,内翻,三、健康教育,活动量活动应为恢复肢体生理功能为中心准确的运动障碍的关节加强营养注意心理调试,例题,选择题1.尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中,患者进行肌肉收缩操练应用 A等张运动 B等长运动 C被动运动 D等速运动 E助力运动 2为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增加肌力的一个最重要因素是？A 锻炼间期的恢复时间B 每组锻炼的重复次数C 每次锻炼持续时间D 锻炼强度 E每次锻炼速度病例题: 50岁的王先生,患糖尿病，不慎跌倒致右肱骨外科颈骨折，经骨科处理后,在制定康复计划时考虑的重点是预防什么?采取最佳的运动疗法为什么?请制定一个康复护理计划。,第七节 颈椎病,颈椎病,概述定义：颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应的临床表现颈椎病可诱发多种疾病，所侵害的部位可涉及周围的脊髓、神经、血管等多种重要组织，进而诱发多种特异性表现,病因,病因多样病理过程复杂,临床表现,神经根型脊髓型椎动脉型交感型混合型颈型,主要功能障碍,神经根型主要功能障碍为为上肢、手的麻木、无力等，严重者可影响ADL能力。脊髓型依严重程度，可能表现为四肢麻木、无力、步态异常、影响上下肢功能，严重者可能截瘫。椎动脉型不影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头晕严重者亦可影响ADL能力。交感型及颈型不影响四肢功能 。,评估,神经根型颈椎病评价脊髓型颈椎病评估,康复护理措施,睡枕要求 纠正颈姿颈椎操手法按摩与足底按摩饮食调理 佩戴颈围 康复教育,第八节 肩周炎,概述,定义：肩关节周围炎的简称，临床表现以疼痛与功能障碍为主要特征。本病有自愈趋势，但病程较长。,诊断与鉴别,诊断肩关节局部疼痛疼痛与活动相关，后期伴有肩关节各向活动受限排除颈椎病、心胸以及上腹部疾患,鉴别颈性肩痛与肩痛症 老年性肩痛,主要功能障碍及评估,主要功能障碍：肩关节疼痛而致活动范围受限疼痛的程度评估（可采用VAS视觉类比法）肩关节的ROM测量综合性评估：Rewe肩功能评定,康复护理措施,生活护理劳逸结合局部保暖运动治疗 Condman钟摆运动,保护肩关节 良肢位 关节松动术 按摩,康复教育,治疗原发病 加强生活护理坚持运动训练 改变患者对疼痛的认知和处理过程,第九节 手外伤的康复,学习目标,能了解手外伤的概念能熟悉手外伤的主要功能障碍能掌握手的不同放置位置能掌握康复护理措施能进行康复健康教育,一、概述,手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，采用相应的物理疗法，作业疗法、手夹板、辅助具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应ADL、工作和学习。,二、主要功能障碍与评估,功能障碍:疤痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩和瘫痪、组织缺损、运动和感觉功能丧失或异常等评估外观和解剖 手的“休息位”：相当于执笔姿势手的“功能位”：相当于握水杯姿势手的“保护位”：保护手的功能运动功能 感觉功能,三、康复护理措施,运动功能主要是肌力、关节活动度的康复手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容,屈肌腱修复后康复,手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲2030位，掌指关节屈曲4560 ，指间关节伸直位。利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节,常见康复训练图谱(一),手指被动屈曲,手指被动伸直,常见康复训练图谱(二),拇指被动旋转,拇指被动屈曲,拇指被动伸直,例题,选择题1. 屈指肌腱修复术后早期练习宜 A 主动屈指，主动伸指 B 被动伸指，主动屈指 C 主动伸指，被动屈指 D 被动屈指，被动伸指 E 被动主动伸屈均可简答题 手损伤康复中常用的作业疗法有哪些？ 病例题: 某患者女性,55岁,手外伤后,行手屈肌腱手术后,生活起居不便,患者对康复护理重要性认识不足,不认真锻炼,如何指导患者康复训练.请制定护理目标及措施,第十节 腰椎间盘突出症,概述 腰痛的症状主要源于整个脊柱相关结构。无论何种原因引起骨骼、关节、神经根、肌肉筋膜、韧带软骨异常，都会导致腰痛症状。其中最常引发的原因为肌肉、韧带等的损伤和与年龄相关的退化。,相关危险因素,个人因素 肌力失衡吸烟 职业因素 心理因素,临床表现,腰痛或一侧腰、臀痛，腰部活动受限，侧突者可伴有一侧下肢放射性疼痛或麻木，中央型突出者可伴有间歇性跛行等。体征：腰椎或其椎旁有压痛，神经根刺激征阳性（直腿抬高试验及加强试验），屈颈挺腹加压试验阳性，沿一侧坐骨神经分布区有感觉异常等等,主要功能障碍及评估,疼痛程度肌力腰椎活动度腰骶段曲度对工作、生活影响程度单项评估（MMT、ROM-T、ADL-T）综合评估,康复护理,康复护理原则 防治结合、动静平衡。所谓防：要防止发生，特别是防止复发，因而功能训练是长期的。所谓动静平衡：强调恢复脊柱的协调性与稳定性，即：动态、静态的力学平衡。 康复护理目的 缓解疼痛、降低肌肉痉挛、改善关节活动度、提高肌力、矫正姿势、改善功能。,体位疗法,肌力训练,牵引 手法 各种理疗 康复工程环境改造药物,康复教育,健康教育不良姿位脊柱调衡节能技术避免二次伤害肥胖者应适当减肥,运动教育 其他教育营养着装家具,卧具应选硬板床，硬木高靠背椅子中下1/3处应加靠垫。,避免着高跟鞋或缩短穿着时间发作时选用低跟或坡跟轻便鞋,第十一节 截肢后康复,学习目标,能熟悉截肢概念了解截肢康复的评估能掌握残肢的主要功能障碍能熟悉理想残肢的概念能掌握截肢前后康复护理措施能进行康复健康教育,概念,截肢（Amputation） 是指通过手术切除失去生存能力、没有生理功能、危害人体健康的部分或全体肢体，以挽救患者的生命的方法。 包括截骨(将肢体截除)和关节离断(从关节分离)两种 。,使用义肢可有的并发症,1残肢皮肤破溃、窦道形成、瘢痕、角化 2残端骨突出、外形不良3残肢关节挛缩 4残肢痛 5幻肢感和幻肢痛 6残端感染 7残端水肿 8残端骨突起,理想残肢概念,残肢要有一定的长度残肢无畸形，关节活动正常皮肤和软组织条件良好。皮肤感觉正常，肌力正常无幻肢痛和残肢痛残端形状目前圆柱形残端逐渐取代圆锥形。,截肢前康复护理,心理上全身情况、平衡、肌力、步态训练。,截肢后康复护理,心理残肢护理、功能训练 截肢术后的康复主要是功能恢复锻炼和义肢的装配功能恢复锻炼，改善患者全身健康状态，促进残肢定型，增强肌力，防止肌肉萎缩、关节僵直及畸形，提高关节活动度，使装配义肢后更好地发挥代偿功能。3.非理想残肢护理4.幻肢痛处理,大腿弹力绷带包扎,小腿弹力绷带包扎,上臂前臂弹力绷带包扎,上残肢功能锻炼,下残肢功能锻炼,避免的体位(一),大腿或膝下垫枕,外展残肢,用枕分双肢,避免的体位(二),屈曲残肢坐轮椅,残端放于拐杖,例题,选择题1.现代康复的观点认为，截肢手术后所留残端的形状要求是A、圆锥形 B、圆柱形 C、椭圆形 D、残端外形皮瓣无皱褶E、残端关节无畸形简答题 理想残肢的概念是什么?病例题: 黄先生,男性,35岁,因车祸,左大腿中下水平截肢后,情绪紧张,恐惧,不愿配合医护人员康复训练.请指出目前黄先生存在哪些护理问题,并制定康复护理计划。,第十二节 慢性阻塞性肺病的康复,一、概述 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。,COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。,二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍1有效呼吸降低 患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。,2病理式呼吸模式 肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。,3呼吸肌无力 患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。 4能耗增加和话动能力减退 气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。,5心理障碍 患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。,（二）评估 1健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。,2 肺功能测试 第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）,表 COPD严重程度的评估分级 分级标准I级：轻度 FEV1/FVC 70% FEV180%预计值级：中度 FEV1/FVC 70% 50 FEV180%预计值级：重度 FEV1/FVC 70% 30%FEV150%预计值级：极重度 FEV1/FVC 70% FEV130%预计值或 FEV150%预计值，伴慢 性呼吸衰竭,3. 运动能力评估（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。（2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。,4. 日常生活能力评估0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如 常人，对日常生活无影响，活动时无 气短。1级 一般劳动时出现气短。2级 平地步行无气短，较快行走、上坡或 上下楼梯时气短。3级 慢走不及百步即有气短。4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5级 安静时出现气短、无法平卧。,5. 影像学检查 可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。6血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。,7心理社会评估 护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。,三、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。,3胸部叩拍 将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。4体位引流 体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。,(1) 引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。 (2) 体位引流方法：每天做23次，总治疗时间3045min，每种体位维持510min。，宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。,（二）呼吸训练 放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。,2. 腹式呼吸 是进行慢阻肺康复的重要措施。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。,呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌、辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。可采用腹部加压暗示呼吸法：可在卧位或坐位进行，患者用一只手按压在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍加压用力，以使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬。,吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加23cm，从而有效地增加通气量达500ml以上。,3缩唇呼吸(pursed-1ip breathing)也称吹笛样呼气法。 方法是患者闭嘴经鼻吸气，将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率为 1：2，呼吸频率20次/分。,4 缓慢呼吸 初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。,（三）提高活动能力1氧疗 每天持续低流量(小于5 L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。2步行为主的有氧训练 通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加2030，并在停止运动后5l0min恢复至安静值。,3. 提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部的活动，每活动l2min，休息23min。每日2次。四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能； 2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；3康复治疗的意义、方法和注意事项；,4氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧可提高患者生活质量。5感冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。,第十三节 冠心病的康复,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,一、概述,冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。,二、 主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。继发性障碍包括：1心血管功能障碍2呼吸功能障碍,3全身运动耐力减退4代谢功能障碍 5行为障碍,（二）评估 1健康状态评估（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。,（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。（6）运动状况。,2心电运动试验 心电运动试验（ECG exercise testing）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。,3超声心动图运动试验 检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。,4行为类型评估 Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。,三、 康复护理措施（一）临床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周。 期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第期。,（二）适应证 期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。 期：临床病情稳定者，,(三)禁忌证凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。 (四)康复护理措施【、期康复】 主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到期康复为23METs、期康复为46METs 。,1活动 活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。,2呼吸训练 腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3坐位训练 开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。,4步行训练 步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。,