预激综合征显性旁路的定位诊断培训ppt模板课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,预激综合征显性旁路的定位诊断,唐 恺,预激综合征显性旁路的定位诊断唐 恺,几个相关的名词,预激（含间歇预激）,预激综合征,旁路,显性旁路,隐匿性旁路,室上速,房室折返性心动过速（,AVRT,）,房室交界区折返性心动过速（,AVJRT,）,旧称房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,几个相关的名词预激（含间歇预激）,各名词之间的关系（,1,）,经典的预激综合征（,Wolf-Parkinson-White Syndrome,，,WPW,）特征,窦律时具有典型的预激表现,PR,间期缩短（,0.12S,）,部分导联,QRS,波宽大（,QRS,间期,0.12S,），起始部出现顿锉（,波）,继发性,ST-T,改变（属电张力性,ST-T,改变；但如果病史较长，则,ST-T,改变会自行纠正）,（后,2,项与室早类似）,一定条件下出现室上速，属于,房室折返性心动过速（,AVRT,）,物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的,Kent,束）,各名词之间的关系（1）经典的预激综合征（Wolf-Parki,各名词之间的关系（,2,）,显性旁路 旁路 隐匿性旁路,预激 预激综合征,AVRT,AVJRT AVRT,房室结双径 室上速,各名词之间的关系（2）显性旁路,特殊类型的预激,短,PR,综合征（,L-G-L,综合征）,表现：,PR,缩短，而无,波,物质基础：可能为,房,-,希氏束旁路（,James,束）,房室结内存在传导速度相对较快的传导途径,有明显,波，但,PR,不短，有的甚有延长,物质基础：,Mahaim,纤维,特殊类型的预激短PR综合征（L-G-L综合征）,预激的物质基础,正常的房室传导途径,房室束,（希氏束，,His,）,左束支,浦肯野纤维,右束支,预激的物质基础正常的房室传导途径,预激综合征显性旁路的定位诊断培训ppt模板课件,预激的物质基础,旁路的模式图,旁路,预激的物质基础旁路的模式图,预激图形形成的原理,典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。,预激的图形实际是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波,预激图形形成的原理典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导,预激的物质基础,旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。,旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性,预激的物质基础旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维,旁路所处的区域,旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域,旁路所处的区域旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围,房室环的钟面分区,以,LAO45,度的,X,线影像为基准，作钟面分区,房室环的钟面分区以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区,房室环的钟面分区标准,房室环的钟面分区标准,房室环的钟面分区标准,房室环的钟面分区标准,房室环的钟面分区标准,矛盾：与常规图形的前后体位恰好相反,房室环的钟面分区标准矛盾：与常规图形的前后体位恰好相反,房室环的钟面分区标准,房室环的钟面分区标准,房室环的钟面分区标准,矛盾的根源,在于房室环平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室沟实际上是整个心脏的后部与心脏膈面的分界线,房室环的钟面分区标准矛盾的根源,常用的几种定位标准（一）,常用的几种定位标准（一）,常用的几种定位标准（二）,常用的几种定位标准（二）,常用的几种定位标准（三）,常用的几种定位标准（三）,常用的几种定位标准（四）,常用的几种定位标准（四）,常用的几种定位标准（五）,常用的几种定位标准（五）,显性旁路体表心电图能定位的前提,预激要充分：至少有,2,个以上的相邻导联,QRS,间期,0.12S,，起始部有明显顿锉（,波）,患者有且仅有,1,条旁路,显性旁路体表心电图能定位的前提,旁路定位的原理,旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生,波的向量应从该点指向与其相对应的部位。,旁路定位的原理旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对,旁路定位的原理,物理原理,对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形,背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。这是对单极记录电极而言。,旁路定位的原理物理原理,旁路定位的原理,当由,2,个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。,旁路定位的原理当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也,判断依据,理论上应以,波（,QRS,起始前,40ms,）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则,波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则,波的方向就与同导联的,QRS,主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以,QRS,主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看,波的方向。,判断依据理论上应以波（QRS起始前40ms）的方向为标准。,公认的规律（一）,V1,分左右,如果,V1,为右束支阻滞图形（,QRS,主波向上），称,A,型预激，提示为左侧旁路；,如果,V1,为,rS,或,QS,图形（左束支阻滞图形，主波向下），称,B,型预激，提示为右侧旁路,但后间隔旁路有时难分左右,公认的规律（一）V1分左右,公认的规律（二）,II,、,III,、,avF,导联（下壁导联）分前后,如果这三个导联的,QRS,主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；,如果这三个导联的,QRS,主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后,因为对于房室环来说，前就是上，后就是下,公认的规律（二）II、III、avF导联（下壁导联）分前后,规律（三）,I,、,avL,导联为左侧导联。,如果,I,、,avL,导联,QRS,主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部,如果,I,、,avL,导联,QRS,主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部,规律（三）I、avL导联为左侧导联。,右侧旁路的进一步定位,如果,V1,导联呈,QS,型，而,波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果,V1,导联呈,rS,型，而,波明显宽大，则多为右侧游离壁旁路,avR,导联呈,QS,型，以右侧游离壁的可能性大,对于右间隔部旁路，分前后主要看,II,、,III,、,avF,。,对于右侧游离壁旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从,R/S1,的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如,V1,或,V2,）；旁路越靠前，移行越晚（可在,V4,之后）,这用综合向量的概念也很容易解释，因为,R/S=1,的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。,右侧旁路的进一步定位如果V1导联呈QS型，而波不明显或为负,左侧旁路的进一步定位,对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看,I,、,avL,导联。,如果,I,、,avL,导联,波明显，与,QRS,主波均向上，提示为间隔部旁路,如果,I,、,avL,导联,波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大,区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看,II,、,III,、,avF,导联即可,V5,、,V6,的,QRS,主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。,左侧旁路的进一步定位对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部,典型例,1,：右后间隔旁路（,TV6,点）,典型例1：右后间隔旁路（TV6点）,典型例,2,：右侧游离壁旁路（,TV8,点）,注意,avR,为,QS,型,典型例2：右侧游离壁旁路（TV8点）注意avR为QS型,典型例,3,：右前侧旁路（,TV10,点）,注意,avR,呈,QS,型，提示符合侧壁,典型例3：右前侧旁路（TV10点）注意avR呈QS型，提,典型例,4,：右前间隔旁路（,TV12,点）,典型例4：右前间隔旁路（TV12点）,典型例,5,：左前旁路（,MV1,点）,典型例5：左前旁路（MV1点）,典型例,6,：左侧游离壁旁路（,MV2,点）,典型例6：左侧游离壁旁路（MV2点）,典型例,7,：左侧游离壁旁路（,MV2,点半）,典型例7：左侧游离壁旁路（MV2点半）,特殊例,1,：预激并室早，左后旁路（,MV5,点）,注意,V1,也呈,QS,型,特殊例1：预激并室早，左后旁路（MV5点）注意V1也呈Q,不典型例,1,：右后间隔旁路（,TV6,点半）,不典型例1：右后间隔旁路（TV6点半）,不典型例,2,：右后间隔旁路（,TV5-6,点）,不典型例2：右后间隔旁路（TV5-6点）,不典型例,3,：右后间隔旁路（冠状静脉窦口后方）,不典型例3：右后间隔旁路（冠状静脉窦口后方）,须注意的几个问题,左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分,左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分,电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧,左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入,须注意的几个问题左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分,流程,首先看,V1,，分左右,再看,II,、,III,、,avF,，分前后,其次看,I,、,avL,，区分间隔部或游离壁（指对于,A,型预激而言）,如果为,B,型预激，再看移行,对于,A,型预激，可参看,V5,、,V6,，排除左前侧旁路,流程首先看V1，分左右,应用体表心电图进行定位的局限,当不同的导联提示结果有冲突时，须全面衡量，综合评价,规律是相对的，经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处，应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多，可以解释的原因即有,钟面定位的原则，是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是,45,度，如果患者心脏有转位，则必然有误差。,综合向量的概念，是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是同心圆、匀速扩布的，且各部分心肌组织的厚度相同。这显然是一个理想的模型，而患者实际心脏的解剖结构一般都会有一定的变异。此时结果的判断也会有误差。,通常情况下，体表心电图能大致区分左、右侧和前后即可，不必追求更精确的钟面定位。,应用体表心电图进行定位的局限当不同的导联提示结果有冲突时，须,其它条件下的预激,间歇性预激,即旁路的前传功能在不同时间，有较大的变异性，有时预激很明显（如在较长的间歇后），有时可完全没有预激（如心率较快时）,定位以预激充分时为准。,房颤并旁路前传,此种情况也可见于房扑或房速并旁路前传，即起源于心房的快速性心律失常并旁路闪传。,此时无法看,PR,间期。定位只看,QRS,主波即可,其它条件下的预激间歇性预激,隐匿性旁路,定义,：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返,定位,：主要看心动过速时的,P,波形态。例如，,V1,导联的,P,波如果为正向，提示为左侧旁路；如果,V1,导联的,P,波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释,在解剖上，右房在右前，左房在左后,由于,P,波的波幅小，形态易变，隐匿性旁路较难进行精确定位，主要依赖心内电生理检查结果进行定位。,隐匿性旁路定义：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，,预激与室性心律失常的关系,正如前所述，由于旁路在心室的插入点，即相当于心室的异位搏点，因而显性旁路的定位原则，基本上也适用于起源点在心底部（即心室的高位，房室环附近，如心室流出道部位）的局灶性室性心律失常的定位。,当然，室性心律失常不可能仅局限于心底部，但其它部位的室早或室速，一样可以通过综合向量的概念，结合体表心电图的形态，作出大致的定位。,预激与室性心律失常的关系正如前所述，由于旁路在心室的插入点，,谢谢,谢谢,1.,个人坠落防护系统是用来把工作人员与固定挂点连接起来所必需的一整套产品，可完全防止出现从高处坠落的情况或是能完全地制止这种情况的发生。,2.,单独使用这些产品不能对坠落提供防护。但是，如果这些构件能够良好的组合在一起，那么它们将形成一种对工作场所的安全和整体的坠落防护计划都极其重要的个人坠落防护系统。,3.,如果安全绳没有垂直地固定在工作场所上方，发生坠落时将使得工人在空中出现摇摆，并可能撞到其他物体上或撞到地面造成伤害。,4.,一个有才能的领导者会给所在的团队或组织带来成功的希望，使人们对他产生一种敬佩感。敬佩感是一种心理磁铁，它会吸引人们自觉去接受影响力。,5.,老虎型给他明确方向的语言、让他知道做这件事对他的好处，说话中要给他很肯定的感觉，不要怀疑他或不放心，直接说明不要拐弯抹角，请他记录彼此沟通的内容。,6.,孔雀型先聊轻松的话题再进入主题、运用图画方式进行沟通，对于事情就事论事不责骂当事人，给他赞扬及鼓励，多运用一些肢休语言，可到热闹场合进行洽谈。,7.,无尾熊型不要强势与他沟通，沟通中运用一些温馨的语言，可聊聊天再进入主题，交待任务不要一次太多，让他知道你会协助他，经常寻问这事情的进展，让他知道在沟通中不要有所忌讳。,8.,猫头鹰型不要强势与他沟通，交待任务最好自行确认后再说，不讲不实际的事不说没有凭证的话，说话要完整化，任务分配时可分解数项告知，让他知道事情做完的成败会有人负责，对事不对人，不要批评他的专业。,演示完毕，感谢聆听！,1.个人坠落防护系统是用来把工作人员与固定挂点连接起来所必需,