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T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,1,概述,急性T淋巴母细胞白血病(T-ALL)和T淋巴母细胞淋巴瘤(T-LBL)是相对少见、恶性程度很高的血液系统肿瘤。典型形态学表现为小至中等大的母细胞,染色质中等致密至稀疏,核仁不明显。当这些肿瘤细胞累及骨髓和外周血时称为T淋巴母细胞白血病,而疾病原发于淋巴结或结外部位时冠名为T淋巴母细胞淋巴瘤。 患者只出现瘤块而不伴血液和骨髓受累时,诊断为淋巴瘤;如果患者主要表现为瘤块,虽然骨髓中有淋巴母细胞浸润,但数量25%,仍然诊断为淋巴瘤而不是白血病;当存在广泛骨髓(淋巴母细胞25%)、血液受累时,称为淋巴母细胞白血病。,2,目录,病因及流行病学 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,3,病因及流行病学,T-ALL占儿童ALL的15%;与儿童相比,青少年发病率更高, 男性多于女性。T-ALL约占成人ALL病例的25%。 成人T-LBL的发病率在NHL中占1.7%,在淋巴母细胞淋巴瘤中的比率为85%-90%; 儿童T-LBL的发病率在NHL中占30%。T-LBL常见于20岁以下的青少年和50岁以上的男性。 T-ALL/T-LBL可能来源于T淋巴母细胞或胸腺淋巴细胞。,4,发病机制,T-LBL和T-ALL来源于胸腺细胞组织,属于同一肿瘤克隆,目前已经从分子水平识别出多种基因异常,包括抗原受体基因、染色体异常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等。,5,抗原受体基因,T-ALL和T-LBL通常表达T细胞受体(TCR)基因的克隆重排,其中大概20%同事有IgH基因重排。,6,染色体异常,50%-70%的病理有异常核型。最常见的细胞遗传异常部位为TCRa/(q11.2)、(7q35)、(7q14-15)。,7,抑癌基因的失活,有些T-ALL病理del(9p)缺失导致了抑癌基因CDKN2A的丢失。,8,癌基因的激活,大约50%的病理表现出激活突变累及胞外异二聚体域和(或)编码前T细胞发育关键蛋白的NOTCH1基因的C-末端PEST域。,9,临床表现,T-ALL的典型表现为白细胞计数升高。伴有淋巴结及结外受累,以出现纵膈的肿块为特点。皮肤、扁桃体、肝、脾、中枢神经系统及睾丸亦可累及。,10,成人T-ALL/T-LBL的临床表现,11,诊断及鉴别诊断-形态学特点,T-ALL/T-LBL与B-ALL/B-LBL难以区分。T-ALL/T-LBL中的线粒体数目较B-ALL/B-LBL高。有时可见“星空”现象而类似于Burkitt淋巴瘤,但是典型的核仁和细胞胞浆不明显。部分病例同事伴发髓细胞性肿瘤,表现为急性髓细胞性白血病、骨髓异常增生症或髓细胞肉瘤的病理特征。,12,诊断及鉴别诊断-免疫表型,末端脱氧核糖核苷酸转移酶(TDT)是淋巴母细胞重要诊断标记之一,具有诊断特异性。 TDT是T-ALL/T-LBL的重要免疫标记,也是区别T-ALL/T-LBL与其他类型的淋巴瘤的重要标记。 除了TDT以外,CD99、CD34和CD1a也是诊断T-ALL/T-LBL的重要免疫标记,最有帮助的是CD99。,13,诊断及鉴别诊断-遗传学改变,T-ALL/T-LBL几乎总是表现为T细胞受体(TCR)基因的单克隆性重排,但几乎20%的病例同时存在IgH基因的单克隆性重排。,14,鉴别诊断,免疫表型有时较难区分B-ALL/B-LBL与T-ALL/T-LBL,二者都表达TDT或CD10。但流式细胞学多参数检测可显示B细胞抗原的标记:CD19阳性、CD20阳性、CD22阳性、CD79阳性、SLg阳性、CD10阳性等。相反,所有T-ALL病例中都出现T细胞抗原表达。 儿童淋巴母细胞淋巴瘤主要应与Burkitt淋巴瘤鉴别。TDT容易将这些淋巴瘤鉴别开来,淋巴母细胞淋巴瘤是唯一表达TDT的淋巴瘤。 髓母细胞浸润可用MPO、溶菌酶进行鉴别。,15,治疗,药物治疗 诱导缓解 诱导治疗的目标是消灭白血病或淋巴瘤细胞,恢复正常的骨髓造血功能。长春新碱/泼尼松/地塞米松加L-门冬酰胺酶治疗的完全缓解率(CR)大于95%。如果患者经4周期治疗没有缓解,说明预后较差。 巩固强化治疗 达CR后,开始强化治疗、大剂量阿糖胞苷、甲氨蝶呤是常用的强化方案。甲氨蝶呤也可和L-门冬酰胺酶联用。 维持治疗 口服6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤,持续18个月到24个月。不要时加用长春新碱和皮质类固醇。,16,4、中枢神经系统(CNS)白血病/淋巴瘤的预防和治疗 鞘内注射对防治CNS白血病至关重要,常用药物为甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松。 5、其他药物治疗 奈拉滨是治疗T-ALL和T-LBL的新药,临床前和一期临床试验研究表明,奈拉滨对T淋巴细胞具有高度特异性。二期临床试验表明,儿童和成人患者的CR为20%,平均存活时间分别为13周和21周。,17,治疗,放疗 多种治疗方案被尝试用于T-ALL/T-LBL的治疗,包括NHL的传统化疗方案、ALL的化疗方案,预防性的头颅照射、预防或治疗性的纵膈放疗,高危患者还可给与造血干细胞移植。可考虑给与24Gy以预防中枢神经系统白细胞。,18,预后,T-ALL的预后与中枢神经系统的受累及纵膈肿瘤的发生关系不大,但与患者初诊时外周血中白细胞的数量、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学的异常相关,还与对化疗的反应性及微小残留病灶(MRD)是否转阴相关。,19,成人ALL的不良预后因素,20,谢谢,21,
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