急性心肌梗死再灌注治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死再灌注治疗,(第二部分),1,急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)1,肝素,SK,有较高的纤维蛋白原溶解作用，,延长,aPTT,GISSI-2,和,ISIS-3:,皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血,t-PA,对肝素依赖大,，用t-PA前先给肝素,5,000U IV,给,t-PA,后每小时静滴肝素700-1000,U,持续48小时，使,aPTT,维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500,U,Q12h，,持续3-5天(或低分子肝素),2,肝素SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT GISS,新一代溶栓剂,理想的溶栓剂条件,：,半衰期延长,弹丸式一次注射,纤维蛋白特异性,快速起效,安全，不良反应少,廉价,3,新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：3,新一代溶栓剂,第三代溶栓剂,天然,t-PA,的变异体,r-PA,nPA TNK,葡激酶 (,r-SaK,),特点,半衰期长,弹丸式一次注射,显著的纤维蛋白特异性,4,新一代溶栓剂 第三代溶栓剂4,新一代溶栓剂,r-PA,1996,年美国注册,起效速度快,临床试验并不比,SK,和,t-PA,优越,INJECT,试验,(6000例),r-PA,与,SK,无差异,GUSTO-III,(15072,例) 30天死亡率,r-PA 7.47%,t-PA 7.24%,5,新一代溶栓剂 r-PA5,新一代溶栓剂,nPA,大剂量用药冠造,MI,相关血管开通有潜在优势,TNK,TIMI 10,试验,增大剂量开通率和,t-PA,加速,法一样,将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验,6,新一代溶栓剂 nPA6,新一代溶栓剂,重组,葡激酶 (,r-SaK),金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用,83年克隆,SaK,基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度,r-SaK,90,年代比利时临床试验，溶栓效果与,t-PA,相当,我国已研制成功，正进入临床试验阶段,特点,(1),纤维蛋白,特异性强,(2),对抗,PAI-1,(3),开通快，开通率高,(4),出血少,(5),有抗原性，但不引起过敏反应,7,新一代溶栓剂 重组葡激酶 (r-SaK)7,AMI,介入性治疗,PTCA,的必要性,TIMI 3,级血流的重要性,(,短期 长期存活，,LVEF LVESV,室壁运动),溶栓,TIMI3,级至多50%-55%,PTCA,种类,直接,PTCA,补救性,PTCA,立即,PTCA,延迟,PTCA,8,AMI介入性治疗8,直接,PTCA,GUSTO,-IIb,比较,t-PA,和直接PTCA,直接,PTCA,TIMI3,级 80%,PTCA,降低死亡率32%,，,颅内出血减少,PTCA,益处随时间延长而减少,6月死亡率：,PTCA,14.1%,t-PA,16.1%,非致命再梗发生率无减少,9,直接PTCA GUSTO-IIb比较t-PA和直接PT,直接,PTCA,问题,(1),延长再灌注时间,(2),病情不稳定(,血液动力学，心律失常),(3),MI,相关血管复杂(,夹层，痉挛，血栓),(4),技术设备，力量，经验,首选病例,(1),溶栓禁忌,(2),高龄(70岁),(3),心功能3级及,心源性休克,(4),既往,MI,或,CABG,史,(5),近端,LAD,MI,(,休克时在,IABP,支持下行冠造及,PTCA),10,直接PTCA问题10,补救性,PTCA,溶栓失败 90-120分钟行补救性,PTCA,150,例,LAD,溶栓失败随机,PTCA,和保守,30天死亡率：,PTCA 5.2%,保守 9.9%,死亡或心衰：,PTCA 6.5%,保守,16.4%,成功补救性,PTCA,病人长期随诊，临床及左室功能方面均受益,11,补救性PTCA溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA11,立即,PTCA,溶栓成功后,PTCA,称立即,PTCA,随机试验随诊3月结果,不良事件发生率高(,死亡，急诊手术),左室功能未改善,出血并发症多,溶栓成功不主张立即,PTCA,12,立即PTCA溶栓成功后PTCA称立即PTCA12,延迟,PTCA,溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄血管行,PTCA,目的：减少,UA,及再梗塞 (死亡率无改善),适应症,(1),MI,后心绞痛 (2),MI,后运动试验阳性,(3) 多支病变者,MI,相关血管供应大量心肌，并狭 窄90%以上,(4) 溶栓失败或未溶栓，,MI,相关血管仍闭塞而无症状，心肌存活者(,改善,LV,重塑，,LV,功能和存活),13,延迟PTCA溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄血管行PT,直接,PTCA,时支架置入术,早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞,4个小规模临床试验证明,支架优于直接,PTCA，,支架,降低死亡率，再梗和血管再重建,AMI,时直接,PTCA,易发生血管再闭塞和再狭窄,直接,PTCA+,支架置入增多，尤其对,大血管近端病变十分重要,，提倡原发性支架置入,加强抗血小板治疗,(,aspirin+,ticlopidine),可防止亚急性血栓形成,14,直接PTCA时支架置入术早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭,AMI,急诊处理,Door to needle time160/100mmHg 2w,内手术,其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍,出血性疾病),无,是,10,min,溶栓,PTCA,t-PA, SK, UK,(1),脑出血或出血危险,(2)心源性休克,15,AMI急诊处理Door to needle time12h,溶栓 溶栓 不宜再灌,治疗 禁忌 注治疗 症状持续,无 是,t-PA,直接,PTCA,SK,或,CABG,药物,UK,Beta Blocker,ACEI,冠造,硝酸盐,血管重建,他丁类降脂药,16,AMI处理,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,17,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,18,Thank You18,