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小儿疝嵌顿复位的临床经验,外二科 莫宇轩,一、手术方式,小儿腹股沟斜疝手术方式：疝囊高位结扎,常规手术（开刀）,1,2,1,1,腹腔镜下疝囊（鞘突）高位结扎术（LIHR）,腹腔镜疝囊高位结扎术（LSHR）治疗小儿腹股沟斜疝作为一种安全、有效、创伤小、恢复快的手术方式已被越来越多的小儿外科医生所接受。,A,B,D,腹腔镜下内环口周围的腹壁下血管、输精管(或子宫圆韧带)、精索血管等结构清晰可见,C,E,能在直视下观察结扎后内环口闭合情况，手术效果确切,无需解剖腹股沟管、精索神经血管和提睾肌亦不受损坏，从而可以避免传统手术径路创伤和与之有关的并发症,同时还可以探查对侧是否存在隐匿性腹股沟斜疝 （可避免二次手术）,手术时间短、创伤小、复发率低（1%） 及术后恢复快,优点,腹腔镜疝囊高位结扎术（LSHR）术式有很多种，根据所需要的切口分为：,单孔法,双孔法,三孔法,创伤最小，一直备受关注，也是我院行LHSL的主要术式。,01,02,03,04,05,06,改制的静脉穿刺针,9号注射针头通过带线引线法,改制的硬外管穿刺针,用克氏针改制成的雪橇针,用水分离腹膜技术进行腹股沟斜疝修补,疝囊高位结扎加脐外侧襞覆盖修补内环口方法,二、外院LSHR术式,三、本院LSHR术式改进历程,A,20032006年,20062008年,2008年至今,将来。,自制雪橇针+改制的Endoclose,大圆针+Endoclose(钩针、一次性腹壁缝合器),带线钩针+Endoclose(钩针、一次性腹壁缝合器),不断地在临床实践中改进、创新，并规范流程,D,B,C,早期使用的自制雪橇针+改制的Endoclose,自制雪橇针,自制雪橇针,Endoclose,目前使用的大圆针+Endoclose(钩针、一次性腹壁缝合器),大圆针,Endoclose,为什么选择大圆针、Endoclose?,1,4,3,2,优点,大圆针弧度近乎半圆形，与雪橇针对比更加顺应内环口生理弧度,针尖锋利，（相比大角针）针体对组织无切割，缝合定位准确，缝合组织层次易于控制，减少误伤输精管及精索血管的机会,Endoclose钩针需要缝合的距离短（约内1/4周），减少缝合的遗漏。,缝合范围大，一针即能从内环口外侧腹膜潜行缝合至脐外侧襞（完成将近3/4周的内环口）；,早期探索阶段出现的手术并发症,并发症,01,02,03,04,05,06,与手术相关的复发,髂血管损伤,切口出血或血肿,腹壁下血管损伤,肠管损伤,复发、术后鞘膜积液,四、心得体会,手术器械,体位,手术时垫高臀部且双下肢稍下垂，能使内环处充分张开，利于操作； 取脐部小切口开放入路进腹避免腹腔脏器损伤，进入腹腔后首先观察肠管等有否损伤； 取头低脚高位，小儿腹腔空间小，头低位时使肠管向上增加下腹部操作空间以避免因空间小影响术野观察及操作。,确定疝的类型,A,分型,腹膜皱襞正常病例,A,B,内环处腹膜皱襞少、精索血管、输精管显露清楚,内环处腹膜皱襞多、精索血管、输精管显露不清,腹膜皱襞增多病例,皱襞增多病例,皱襞正常病例,切口的选择,腹股沟区腹壁有腹壁浅静脉走行，在光源指引下清晰可见，在疝囊体表位置作切口进针时应避开以免出血影响术野； 进针时应从右侧约1-2点，左侧约10-11点圆针才能顺着缺损处弧度一致进针。,腹壁下血管,疼痛三角,位于精索血管的外侧、髂耻束的下方； 生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经穿过； 从切口进针到腹膜外再前行，避免针从皮下未到腹膜外即前行，缝合过多组织，易损伤股外侧皮神经和生殖股神经的股支，以免引起术后神经痛或慢性疼痛。,疼痛三角,危险三角,其位于输精管与精索血管之间，有髂外动、静脉通过； 手术时当针在腹膜外潜行至精索血管及输精管时用针尖向上挑起，使腹膜与之分离，避免损伤精索血管及输精管，同时在两者之间进针时应注意深度，进针太深易致髂外动、静脉损伤，引起致命的大出血。,危险三角,腹壁下动脉,腹壁下动脉在腹股沟韧带中点稍内侧发自髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织斜向内上，与腹壁上动脉吻合； 大圆针从输精管表面过针后带线入腹，从腹壁出针时注意避开腹壁下动脉及腹壁血管以免损伤致出血； 有部分病例腹膜与腹壁下动脉粘连致密，Endoclose进针时亦应注意损伤。,腹壁下动脉,Endoclose路径,Endoclose从切口旋着进针入至腹膜外层，与大圆针同一进针点再前行，若未到腹膜外层即进针前行，造成体外打结时结扎组织多，损伤大，特别有损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经导致其支配的腹肌萎缩，抵抗力减弱，为术后腹外疝复发的原因之一。同时若结扎太多组织则成了有张力手术，复发率也会升高;,进针点到达腹膜外层,Endoclose路径,Endoclose从腹膜外绕内环内半圈，从丝线入腹处或稍外侧刺破腹膜，入腹带线出腹腔结扎才能完整结扎疝囊，若有遗留会造成复发或鞘膜积液。,出针点,五、经验总结,正确认识手术区域的解剖,熟练的手术操作,手术成功与否的基础及关键,减少手术并发症，降低手术复发率及提高手术安全性的有力保障,经验总结：关于诊断,有明确的腹股沟区肿物突出病史； 临床查体可触及腹股沟区包块； B超检查提示腹股沟斜疝或鞘膜积液； 可疑病例？,病史不明确 查体未见包块 B超不给力,下一步怎么办？,住院手术？ 回家？ 再次B超确诊,提高自己的临床信心 增加家属信任度 提高B超科医生的诊断能力,经验总结：关于诊断,是否具备复位条件；,病史：嵌顿时间； 临床表现：腹部情况，脱水，高热 辅助检查：影像检查结果、血常规,经验总结：关于手法复位,复位前一定要注意交待好相关事项；,患儿是复位过程是比较痛苦的； 家长必须全程配合按压及固定体位； 复位不成功及急诊手术可能性； 复位具有风险性，并征求同意； 复位成功后仍需观察或进一步检查； 复位后尽快择期手术 交钱，交钱，交钱！,经验总结：关于手法复位,手法很重要；,一固定、二推挤、三拉扯（先出后进, 将嵌顿肠管向下牵拉，使肠管嵌顿水肿部向下离开外环口，使肠腔重新开放）、四逐步 反复练习和总结,大部分是可以成功手法复位的；,失败可以休息若干分钟后再尝试 找帮忙 自信和自卑,经验总结：关于手法复位,个人觉得比较重要,头高脚低位：充分暴露腹股沟区 腰臀部垫布：能使内环处充分张开 气腹适当压力：保持腹膜有张力 导尿：复杂皱襞变为简单皱襞；充分显露输精管,经验总结：关于进针前准备,单孔、双孔，单孔双针？ 疝钩针或双线法？ 传统钩针或新型钩针？,最微创：单孔 最简单：大圆针+疝钩针 最快速：传统钩针 见机行事：双孔或单孔双针,经验总结：关于手术方式,上级医生带领下反复试手； 可先进行女孩子，再进行男孩子； 总结最重要； 手术进行困难时，注意控制好情绪； 5-10个病例有点感觉，10-20个病例有点体会。,经验总结：关于学习曲线,莫宇轩,THE END,
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