产前筛查质量控制.ppt

血清学产前筛查的质量控制,产前筛查和诊断培训课程,概述,产前筛查定义,产前筛查（prenatal screen）是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇, 并对这些高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重要手段。,产前筛查的方法,产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。 血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、18三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指中孕期筛查。 超声筛查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之间对胎儿缺 陷进行的筛查。 为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期(8-13周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险评估，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征的筛查效率在90%，大大降低了筛查漏诊的风险。,产前筛查的意义,我国每年大约有20到30万肉眼可见的严重的先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达80到120万，大约占每年出生人口总数的4%到6%。 出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。 提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。数据表明年龄小于20岁和35岁以上的孕妇，分娩的先天畸形儿几率较高，这部分人群尤其要注重产前诊断，以防患于未然。,产前诊断定义,产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低生育风险。 单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是通常意义上的确定胎儿是否异常。 只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型或表型； 不能确保胎儿没有其他异常。,产前筛查现状-机遇与风险共存,机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了医疗服务的质量和水平，提高了医护人员的业务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质 风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果都是“灾难性”的,我院产前筛查和诊断结果分析,产前筛查12000人次 产前诊断800余人次 诊断染色体异常22例,其中诊断21三体人数6例、 18三体综合征2例、13三体综合症1例、染色体不平衡易位6例、其它染色体异常8例 异常染色体诊断率1：28 高风险病例异常诊断人数1：32,唐氏综合征发生病因,孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大,减数分裂过程中同源染色体或姐妹染色体发生不分离的现象会明显增高. 母亲年龄在30岁以下时，发病率1/1000，35岁时1/270，40岁时1/100，45岁时1/25 . 基因易感性: 当亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677CT突变:导致酶活性降低，DNA低甲基化染色体不分离（比正常人群高2.6倍）. 营养或环境因素:叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸物等. 染色体畸变：约1%由易位携带者夫妇传递给下一代. 本身为21三体的孕妇分娩21三体综合征的概率:,母亲年龄与胎儿染色体三体的关系,常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。 除1号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，但13,16,18,21和22号染色体三体最常见。 在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情况相似： 13,18,21三体 X染色体单体 性染色体多体异常 90%的常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时发生的，其中75-90%发生在第一次减数分裂过程中。 母亲的减数分裂错误率受到母亲年龄的影响,质量控制,开展产前筛查前应充分评估的问题,每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够? 有无足够的产前咨询能力？ 有无开展筛查的实验室资质和能力？ 有无提供后续产前诊断的能力 如果没有，需要完善的转诊机制？ 有无后续随访的能力？,产前筛查的质量控制,筛查前咨询的质量控制 实验室检测的质量控制 筛查后咨询的质量控制 妊娠结局随访的质量控制,筛查前咨询的质量控制-人员,门诊咨询人员均需经过专业的培训 培训产前筛查和诊断的基本知识 咨询的沟通技巧 产前筛查和诊断的伦理原则以及法律法规培训 产前筛查工作规范培训,筛查前咨询的质量控制-筛查前宣教、知情同意,充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权 应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。 医务人员事先需告知孕妇： 产前筛查目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的关系 在充分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明,筛查前咨询的质量控制-产前诊断适应症,向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断 孕妇年龄达 35 岁或以上。 孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。 夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇. 曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。 有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。 怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。 超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。 夫妇一方有致畸物质接触史。 疑为宫内感染的胎儿。 签署知情或拒绝申明,筛查前咨询的质量控制-孕妇基本资料的正确采集,姓 名 预产期年龄 末次月经 月经是否规律 确切筛查孕周 超声核对孕周 筛查当日体重 单胎/双胎/多胎 既往孕产史: 21-三体、18三体、开放性神经管畸形 既往病史: 糖尿病病史、抽烟史 是否IVF胎儿 联系方式: 准确的电话,可以同时写固定电话和移动电话, 便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存,筛查前咨询的质量控制双胎,双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高 目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值 目前的筛查方法下风险值计算不可靠，尽可能不做中期筛查 建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更有意义,筛查前咨询的质量控制-IVF胎儿,Frishman对69例IVF进行中孕期产前筛查时发现，阳性率是普通人群的2倍 AFP中位数为0.95MOM，HCG 1.22MOM 可能与IVF过程中多胚胎移植及激素应用有关 目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究,筛查前咨询的质量控制-筛查孕周的选择,21、18三体综合征： -早孕筛查: 8-13周+6 -中孕筛查: 15-20周+6 开放性神经管畸形筛查：15-20周+6,筛查前咨询的质量控制-孕周确定,产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计,而是筛查风险计算的重要参数,也是是产前筛查质量控制的难点 各种方法估计的误差不一,不同孕期可采用不同的方法,但末次月经推算方法最差; 部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一; 部分孕妇存在严重的回忆偏性; 各种B超估计孕龄的方法和公式不一致。,孕周推算,月经规律且周期为28-33天者，可以按LMP计算 月经不规律者，必须经由Bus确定孕周 Bus可以根据CRL或BPD推算 有明确同房时间记录的，可以据此推算,准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低2% 受孕时间 早孕期超声 中孕期超声 尿妊娠试验、月经史 ,实验室筛查前质量控制-标本采集保存运输,筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范 血清标本使用唯一编码，与申请单关联 血清标本与申请单做到“三查七对” 核对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料标本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符合要求。,实验室筛查前的质量控制-标本采集与保存,标本采集与保存 取静脉血2-3ml，于室温放置40分钟至1小时待血液完全凝集后，2000rpm离心10分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。 血清标本可在2-8温度下保存，一般不超过6天；如检测时间超过7天，则置-20冰箱保存，-20以下保存不超过3月；长期保存应在-70，避免反复冻融。 外来标本在运输过程中要避免高温（37 ）,实验室筛查前的质量控制-标本要求,使用的标本种类和收集方法 病人准备要求 标本容器要求 拒收标本的规定 标本处理方法 标本储存规定 标本外送和接收规定,实验室检测质量控制,实验室检测的质量控制-人员,实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实 验专业人员 出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检验医师应当是注册的执业医师 二级以上医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中心的培训,实验室筛查质控-筛查方案的选择,中孕期筛查方法 筛查时间:中孕15-20周+6，最佳16-18周 国内一般应用二联-MSAFP+f-HCG指标联合筛查,检出率60-70%, 在本市启动的中孕期筛查方案属二联筛查 三院已在自己医院启动中孕期三联(MSAFP+f-HCG+uE3)筛查,