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主讲：周小琳,异位妊娠,1.掌握异位妊娠的定义及分期论治2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断3.了解异位妊娠的治疗新近展。,教学目的与要求,异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。中医无此病名，但有类似症状的描述。本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,以下图片可能引起部分人的不安与反感，敬请注意！,SITESOFEPIMPLANTATION,AMPULLARYPREGNANCY,InscopeofLAP.,AMPULLARYPREGNANCY（LAP.FINDING）,R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）,实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证,病因病机,1气虚血瘀,肾气虚弱中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀胞脉不畅,2气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀既是因又是果,(一)输卵管的病变:1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;2.输卵管发育不良或功能异常;3.绝育手术4.输卵管外的肿瘤压迫;(二)子宫内膜异位症(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常(四)其他1.内分泌异常,如黄体功能不足;2.生殖道发育异常;3.孕卵游走;4.精神因素等。,西医病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局：1输卵管妊娠流产2输卵管妊娠破裂3继发性腹腔妊娠。4输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿,病理,1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。2.临床表现：未破损前可无明显症状。破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.检查：全身/下腹。妇检：未破损前/已破损后。辅查：血尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。,诊断要点,BL,BL,U,U,GS,右附件异位妊娠B超,右附件异位妊娠B超示意图,U,BL,GS,左附件异位妊娠B超,左附件异位妊娠B超示意图,1、宫内妊娠流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。,！,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。非手术治疗成功的关键:1.及早诊断；2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动态观察疗效。,辨证论治,主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀、消癥杀胚。方药：宫外孕号方+蜈蚣、全蝎、紫草丹参赤芍桃仁三棱莪术,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者）1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕I号方。人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗！,2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。治法：活血化瘀，佐以益气。方药：宫外孕I号方+党参、黄芪。,3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治法：活血祛瘀消癥。方药：宫外孕号方。,腑实兼证的治疗：,实热证：清热泻下，小承气汤类。寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：攻补兼施。,1.双柏散/消癥散外敷双下腹；侧柏叶60g黄柏30g大黄60g薄荷30g泽兰30g2.复方毛冬青灌肠液保留灌肠；3.复方丹参针静滴；4.血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。,其他治疗,西药治疗的适应证：1.患者无明显腹痛；2.异位妊娠包块最大直径3.5cm；3.血-HCG5000miu/mL；4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。,西药治疗,1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kgdi.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。,西药治疗方法:,输卵管妊娠手术治疗的指征：1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。,手术治疗,手术路径：1.剖腹探查术2.腹腔镜探查术手术方式：1.输卵管切除术2.保守性手术,转归与预后预防及调摄1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。（以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。）2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,后穹隆穿刺术,诊刮术,谢谢！,中/西医治疗异位妊娠各有何优势？,1.有效性；2.灵活性；3.副反应；4.资源与效益。,
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