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主讲:周小琳,异位妊娠,1.掌握异位妊娠的定义及分期论治2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断3.了解异位妊娠的治疗新近展。,教学目的与要求,异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠,习称宫外孕。两者的含义稍有不同。中医无此病名,但有类似症状的描述。本病约95%发生在输卵管(本节以输卵管妊娠为例讨论)。,定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,以下图片可能引起部分人的不安与反感,敬请注意!,SITESOFEPIMPLANTATION,AMPULLARYPREGNANCY,InscopeofLAP.,AMPULLARYPREGNANCY(LAP.FINDING),R.AMPULLARYPREGNANCY(DURINGOPERATION),实宿有少腹瘀滞,冲任胞脉、胞络不畅,运送孕卵受阻,不能移行至子宫。虚先天肾气不足,后天脾气受损,脾肾气虚,不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质:少腹血瘀实证,病因病机,1气虚血瘀,肾气虚弱中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀胞脉不畅,2气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤感染邪毒,孕卵阻滞,不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证;已破损期(休克型/不稳定型)属少腹蓄血证阴阳离决(厥证、脱证)。血瘀既是因又是果,(一)输卵管的病变:1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;2.输卵管发育不良或功能异常;3.绝育手术4.输卵管外的肿瘤压迫;(二)子宫内膜异位症(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常(四)其他1.内分泌异常,如黄体功能不足;2.生殖道发育异常;3.孕卵游走;4.精神因素等。,西医病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局:1输卵管妊娠流产2输卵管妊娠破裂3继发性腹腔妊娠。4输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿,病理,1.病史:停经史及早孕反应,盆腔炎病史或不孕史。2.临床表现:未破损前可无明显症状。破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状(甚至晕厥)。3.检查:全身/下腹。妇检:未破损前/已破损后。辅查:血尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。,诊断要点,BL,BL,U,U,GS,右附件异位妊娠B超,右附件异位妊娠B超示意图,U,BL,GS,左附件异位妊娠B超,左附件异位妊娠B超示意图,1、宫内妊娠流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,不典型者易误诊。,!,异位妊娠主要是少腹血瘀实证,治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。非手术治疗成功的关键:1.及早诊断;2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动态观察疗效。,辨证论治,主要证候:可有停经史及早孕反应,或有一侧下腹隐痛,或阴道出血淋沥;妇检或可触及一侧附件软性包块,压痛,妊娠试验(+)或弱阳性。舌正常,苔薄白,脉弦滑。治法:活血化瘀、消癥杀胚。方药:宫外孕号方+蜈蚣、全蝎、紫草丹参赤芍桃仁三棱莪术,未破损期,(指输卵管妊娠流产或破裂者)1.休克型:输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血,有休克征象。(参急症处理)主要症候:突发下腹剧痛,肛门下坠感,面色苍白,四肢厥冷或冷汗淋沥,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。治法:益气固脱,活血祛瘀。方药:生脉散合宫外孕I号方。人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁,已破损期,急症处理,对休克型者,一经确诊应立即进行吸氧、输液,查血及备血;监护生命体征,快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗!,2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长,病情不够稳定,有再次发生内出血可能。(随时做好手术准备)主要证候:腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但渐轻,少量阴道出血,妇检可扪到附件边界不清的包块,或头晕疲乏,血压平稳。舌正常或淡,苔薄白,脉细缓。治法:活血化瘀,佐以益气。方药:宫外孕I号方+党参、黄芪。,3.包块型:输卵管妊娠破损时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候:盆腔血肿包块形成,腹痛逐步减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常,苔薄白,脉细涩。治法:活血祛瘀消癥。方药:宫外孕号方。,腑实兼证的治疗:,实热证:清热泻下,小承气汤类。寒实证:温胃散寒,九种心痛丸。寒热夹杂:攻补兼施。,1.双柏散/消癥散外敷双下腹;侧柏叶60g黄柏30g大黄60g薄荷30g泽兰30g2.复方毛冬青灌肠液保留灌肠;3.复方丹参针静滴;4.血府逐瘀口服液。适应证:异位妊娠包块型。,其他治疗,西药治疗的适应证:1.患者无明显腹痛;2.异位妊娠包块最大直径3.5cm;3.血-HCG5000miu/mL;4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。,西药治疗,1.氨甲喋呤(MTX):抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kgdi.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮(Ru486):孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX(10-25mg)于妊娠部位。,西药治疗方法:,输卵管妊娠手术治疗的指征:1.停经时间长,疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者;2.休克严重,内出血量多或继续出血,经抢救而不易控制者;3.妊娠试验持续阳性,包块继续长大,杀胚药无效。,手术治疗,手术路径:1.剖腹探查术2.腹腔镜探查术手术方式:1.输卵管切除术2.保守性手术,转归与预后预防及调摄1.治疗盆腔炎;2.减少宫腔操作;3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者,一旦停经密切注意;4.异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.保守治疗与手术指征的把握;中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。(以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分,得出有价值的结论。)2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,后穹隆穿刺术,诊刮术,谢谢!,中/西医治疗异位妊娠各有何优势?,1.有效性;2.灵活性;3.副反应;4.资源与效益。,
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