甲状腺髓样癌课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,甲状腺髓样癌,(Medullary Thyroid Carcinoma, MTC),?,Chapter 36: Thyroid,?,Chapter 40: The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome,Sabiston Textbook of Surgery, 18,th,Edition,甲状腺髓样癌(Medullary Thyroid Carci,甲状腺癌和,MTC,?,甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的,1%,?,甲状腺癌年发病率约,40/,一百万,?,乳头状癌,?,滤泡癌,?,髓样癌,占,5%,10%,?,未分化癌,甲状腺癌和MTC?甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%?甲状腺癌年,MTC,的临床表现,?,MTC,起源于滤泡旁细胞（又称,C,细胞）,?,临床表现：,?,30,的,MTC,患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等,症状,?,MTC,的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地,硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、,吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。,也可出现远处转移的表现,MTC的临床表现?MTC起源于滤泡旁细胞（又称C细胞）?临床,?,降钙素,?,基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的,MTC,患者基础降,钙素水平均升高,?,若血清基础降钙素水平,200pg/ml,则,100,有,MTC,的存在,?,可作为术后病灶残留或复发的预测因子,?,约,3,甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高,?,血清降钙素激发试验可鉴别,MTC,和其他情况,?,血清降钙素激发试验：,0.5g/kg,五肽促胃液素,5,10,秒内静推后，,2,、,5,抽血检测,降钙素水平,?,其他因子,?,CEA,：,50,的患者可有增高,?,钙抑肽、嗜铬粒蛋白,A,、,ACTH,等,MTC,的血清标记物,?降钙素?基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及,特点,遗传,合并异常,基因缺陷,散发,MTC,单结节,无,无,RET,突变（,20%,）,MEN 2A,多发结节双,侧,常染色体,显性,嗜铬细胞瘤、甲旁亢,RET,胞外半胱氨酸密码,子,MEN 2B,嗜铬细胞瘤、多发粘膜,神经瘤、巨结肠,RET,酪氨酸激酶密码子,FMTC,无,RET,胞外、内半胱氨酸,密码子,?,散发性,MTC,，占,75,?,遗传性,MTC,，占,25,?,MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia (,多发性内分泌瘤,) 2A,?,MEN 2B,?,FMTC,（,familial non-MEN medullary thyroid carcinoma,）,MTC,的分类,特点遗传合并异常基因缺陷散发MTC单结节无无RET突变（2,MEN,综合征,?,MEN,综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致,?,其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化,?,MEN 1,特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂,体前叶腺瘤等，与,MTC,无关,?,MEN 2,特点：,?,包括,MEN 2A,、,MEN 2B,和,FMTC,，所有,MEN 2,患者均会发展为,MTC,?,MEN 2A,：,42%,合并嗜铬细胞瘤，,10%,35%,合并甲旁亢,?,MEN 2B,：,40%,50%,合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进,展迅速，少有治愈,?,FMTC,：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢,MEN综合征?MEN综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致,MTC,的淋巴结转移,?,149,例原发、残留或复发,MTC,患者,?,47,例因远处转移而未行颈部淋巴结清扫,?,12,例在外院手术复发后拒绝行进一步手术,?,90,例接受全甲状腺切除,+,颈部淋巴结清扫,?,69,例接受甲状腺切除,+,中央区及双侧颈部淋巴结清扫,?,21,例接受甲状腺切除,+,中央区及单侧颈部淋巴结清扫,o,13,例为姑息性切除,o,8,例得到手术根治,?,4,例术后降钙素未至正常,?,4,例术后降钙素激发试验正常,?,36,例在诊断后,1,年内行甲状腺切除,+,颈部淋巴结清扫,?,7,例甲状腺切除后,2,年内行颈部淋巴结清扫,?,47,例间隔,3,年以上,Moley JF. Washington University School of Medicine,MTC的淋巴结转移?149例原发、残留或复发MTC患者?47,类型,病例数,散发,MTC,35,MEN 2A,27,MEN 2B,11,男性,28,女性,45,0-25,岁,25,26-45,岁,35,46-65,岁,12,65,岁,1,总共,73,MTC,的淋巴结转移,类型病例数散发MTC35MEN 2A27MEN 2B11男性,甲状腺髓样癌课件,单侧,MTC,的淋巴结转移情况（,32,例）,清扫区域,淋巴结个数（转移,/,总）,平均数,范围,中央区淋巴结,4.4 / 12,0,23 / 2,29,同侧淋巴结（,II,V,）,6.3 / 24,0,36 / 9,49,对侧淋巴结（,II,V,）,1 / 11.7,0,8 /1,29,双侧,MTC,的淋巴结转移情况（,41,例）,清扫区域,淋巴结个数（转移,/,总）,平均数（转移,/,总）,范围（转移,/,总）,中央区淋巴结,4.6 / 14.8,0,21 / 2,34,同侧淋巴结（,II,V,）,2.5 / 17.5,0,9 / 2,61,对侧淋巴结（,II,V,）,5.3 / 22.2,0,45 /2,85,MTC,的淋巴结转移,单侧MTC的淋巴结转移情况（32例）清扫区域淋巴结个数（转移,单侧,MTC,肿瘤大小与转移情况,肿瘤大小,（,cm,）,病例,淋巴结转移阳性病例（）,中央区,同侧淋巴结,（,II,V,）,对侧淋巴结,（,II,V,）,0,0.9,4,3,（,75,）,3,（,75,）,1,（,25,）,1,1.9,9,8,（,89,）,8,（,89,）,3,（,33,）,2,2.9,5,4,（,80,）,3,（,60,）,3,（,60,）,3,3.9,5,2,（,40,）,4,（,80,）,3,（,60,）,4,9,9,（,100,）,8,（,89,）,4,（,44,）,总体,32,26,（,81,）,26,（,81,）,14,（,44,）,双侧,MTC,肿瘤大小与转移情况,最大肿瘤大小,（,cm,）,病例,淋巴结转移阳性病例（）,中央区,同侧淋巴结,（,II,V,）,对侧淋巴结,（,II,V,）,0,0.9,12,8,（,67,）,9,（,75,）,4,（,33,）,1,1.9,7,5,（,71,）,6,（,86,）,4,（,57,）,2,2.9,8,7,（,88,）,4,（,50,）,5,（,63,）,3,3.9,7,7,（,100,）,6,（,86,）,5,（,71,）,4,7,5,（,71,）,4,（,57,）,2,（,29,）,总体,41,32,（,78,）,29,（,71,）,20,（,49,）,单侧MTC肿瘤大小与转移情况肿瘤大小（cm）病例淋巴结转移阳,病理阳性,病例阴性,术中判定阳性,64,36,36%,术中判定阴性,36,88,36%,术中淋巴结转移判定准确程度,病理阳性病例阴性术中判定阳性643636%术中判定阴性368,MTC,的治疗选择依据,?,MTC,较分化好的甲状腺癌进展快,?,放射性碘治疗、化疗及放疗对,MTC,疗效不大,?,遗传性,MTC,中,90%,的患者是多发性的,?,对于临床确诊的,MTC,，约,70%,80,即有淋巴结转移,?,术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性,MTC的治疗选择依据?MTC较分化好的甲状腺癌进展快?放射性,MTC,的预防性手术切除,?,MEN 2A,、,MEN 2B,和,FMTC,为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，,可行基因学检查，了解有无相关基因病变,?,若基因学诊断明确,MEN 2A,、,MEN 2B,或,FMTC,，可行预防性手术,?,MEN 2A,：在,5,6,岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫,根据术后降钙素和基因突变的具体类型决定,?,MEN 2B,：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后,6,月内行甲状腺切除术，最好在,1,月内行甲状腺切除术,?,FMTC,：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存,有争议，建议,5,10,岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机,MTC的预防性手术切除?MEN 2A、MEN 2B和FMTC,Palpable MTC,的治疗,?,由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机,非常重要,?,推荐手术方案：,全甲状腺切除,+,甲状旁腺切除后自体移植,+,中央区（,VI,、,VII,）淋巴结清扫,+,同侧颈外侧区（,II,V,）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴,结清扫根据淋巴结累及范围决定,Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition,Palpable MTC的治疗?由于缺乏有效的辅助治疗手段，,甲状腺髓样癌课件,MTC,的治疗,?,颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉,?,颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经,?,纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉,?,纵隔区淋巴结清扫,?,颈中心区有,3,枚以上淋巴结转移,?,一侧颈侧区有淋巴结转移,?,在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移,?,散发性,MTC,：一般建议行甲状腺全切除,+,颈部中心区淋巴结清扫,?,遗传性,MTC,：强烈建议行甲状腺全切除,+,颈部中心区,+,双侧颈侧区淋巴结清扫,甲状腺癌（人民卫生出版社）,MTC的治疗?颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾,残留或复发性,MTC,的治疗,?,对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫,?,已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解除,气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻,残留或复发性MTC的治疗?对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的,MTC,的辅助治疗,?,奥曲肽：,40%,60%,的,MTC,组织中生长抑素受体阳性,?,治疗侵犯到腺体之外的,MTC,时疗效没有达到人们的期望,?,治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效,?,放射性碘：,MTC,不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘,?,对,MTC,无效,?,碘标记的抗,CEA mAb,对转移灶检测有用，亦可用于治疗,?,外照射：,?,尽可能避免使用，,?,对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦,?,化疗：,?,MTC,对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制,?,联合用药优于单一用药：阿霉素,+,顺铂，,5-FU+,链霉素等,MTC的辅助治疗?奥曲肽：40%60%的MTC组织中生长抑,美国,SEER,研究（,15698,例甲状腺癌,1973,1991,）,5,年生存率,(%),10,年生存率,(%),总,男,女,总,男,女,乳头状癌,99,99,99,98,99,98,滤泡癌,95,95,94,92,90,93,髓样癌,80,78,89,75,68,87,未分化癌,11,13,11,11,13,11,MTC,的预后（国外）,5,年生存率,10,年,5,年生存率,1,期,T1,N0,M0,98%,98%,2,期,T2-4,N0,M0,94%,90%,3,期,任何,T,N1,M0,84%,79%,4,期,任何,T,任何,N,M1,46%,46%,不同,pTNM,分期的生存率,?,预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄,45,岁、散发性,MTC,?,生物化学治愈（术后降钙素正常）,10,年生存率为,98,，非治愈者为,70,美国SEER研究（15698例甲状腺癌19731991）5,MTC,的预后（国内）,赵文川,.,天津医科大学附属肿瘤医院,组别,病例,生存率（,%,）,3,年,5,年,10,年,总体,73,78.4,67.3,52.9,术前体检颈部淋巴结肿大,38,69.4,52.6,34.4,术前体检无颈部淋巴结肿大,35,87.4,82.0,71.4,I,期,6,100,100,66.67,II,期,20,100,85.0,70.0,III,期,41,70.73,41.46,29.27,IV,期,6,0,0,0,术后复发组,18,83.3,50.0,33.3,术后无复发组,55,85.5,80.0,72.7,MTC的预后（国内）赵文川. 天津医科大学附属肿瘤医院组,