(6产程观察与处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产程观察与处理,湖南省妇幼保健院,方超英,2021.9.20 护理讲课,内容,决定分娩的要素,头位分娩及机转,难产识别及处理,一、决定分娩的要素：,产力：,产道：,胎儿：,精神心理：,产科医师与接生婆的最大区别是什么？,一产 力,子宫收缩力,腹壁肌及膈肌收缩力,肛提肌收缩力,特别注意：产力一定要与产程相匹配！,子宫收缩力特点,节律性：,对称性：,极性：,缩复作用：,二产 道：骨产道、软产道,一骨产道,1、骨盆,入口平面,中骨盆平面,出口平面,2、骨盆轴,3、骨盆倾斜度,入口平面关键经线：,骶耻外径：,骨性标志？临界值？,对角径：,耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值,12.5-13cm,中骨盆平面关键经线：,坐骨棘间径：,两坐骨棘间的距离,平均值,10cm,测量方法？,出口平面关键经线：,坐骨结节间径：,两坐骨结节间内缘的距离,正常值平均,9cm,当,8cm,时应测后矢状径,耻骨弓角度：,图,7-5,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：,连接骨盆各平面中点的假想曲线。,骨盆倾斜度：影响衔接,妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度,一般为,60,特别注意：悬垂腹和尖腹！,二软产道：,子宫下段：,宫颈管：,阴道、会阴和盆底肌肉 ：,宫颈管的变化,宫颈管容受度：%,初产妇：先短缩后扩张,经产妇：同时短缩扩张,宫口扩张：,临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。,宫口开全时达10cm,三胎儿体重估计：,体重计算方法：,宫高腹围200g (破膜500g),宫高 100,以下情况提示巨大儿：,宫高35cm,宫高 + 腹围 140cm,BPD95mm 足月平均93mm,巨大儿分娩史或本次有糖尿病史,临产后先露浮,二、头位分娩及机转,分娩机转：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,临产的标志,子宫收缩：,颈管消失：,宫口扩张：,先露下降：,假临产的鉴别,宫缩影响产妇正常生活时进食、睡眠,杜冷丁100mg肌注后，宫缩不能抑制,第一产程：宫颈扩张期 ,潜伏期：约需,8,小时，最大时限为,16,小时,宫缩：,30,“,/4-5,宫口扩张：,1cm/ 2-3,小时,先露下降：很慢,特点：宫缩缓和、先露下降缓慢、宫口扩张慢,第二产程：胎儿娩出期,定义：指宫口开全至胎儿娩出,时限：初产妇1-2小时，经产妇数分钟,宫缩：40-60“/2-3,胎头下降：2cm/h胎儿迅速下降,第三产程：胎盘娩出期,定义：胎儿娩出至胎盘娩出,时限：约,5-10,分钟，一般不超过,30,分钟,第四产程：,胎盘娩出后,2,小时,70%,的产后出血发生在此期,必须在产房密切观察,第一产程：观察与处理要点：,全方位支持：,精神鼓励,保持体力：帮助产妇进食、进水、排尿,自由体位：下床活动,产程观察和处理：,观察宫缩：强度和规律性,了解产程：上产程图,监护胎儿：,提醒：亲自检查孕产妇！,听胎心：,潜伏期：12小时听胎心一次,活泼期：1530分钟听胎心一次,宫缩间歇时听胎心，每次听诊1分钟,测血压：,每隔46小时测量一次,血压增高者增加测量次数,关于破膜：,人工破膜应有指针,自然破膜后立即听胎心、观察羊水性状，假设羊水粪染，应立即行阴道检查，确定原因和分娩方式,羊水清亮而胎头浮，需仰卧位防脐带脱垂,破膜超过12小时未分娩者抗炎,第二产程：观察与处理要点：,产程观察,每510分钟听胎心一次,观察胎头下降速度,指导屏气防止粗暴外加腹压,出现第二产程延长或胎儿窘迫，查找原因，尽快结束分娩,正确接产：,入产房时间：初产宫口开全，经产宫口,4 cm,自由体位分娩：,无菌观念和操作规程：,保护会阴：拨露后轻压胎头枕部协助俯屈,测量产后出血量：胎儿娩出后放置聚血盆,新生儿处理：,清理呼吸道：防新生儿羊水吸人,保暖：早接触和早吸吮,Apgar,评分：心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色,5,7,分轻度窒息，经一般处理可恢复正常,4,分重度窒息，紧急抢救复苏并护送上转,第三产程：观察与处理要点：,识别胎盘剥离征象：,子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上,阴道少量出血,阴道口外露脐带自行下降延长,在产妇耻骨联合上轻压子宫下段，外露脐带不再回缩,第四产程：观察与处理要点：,产房观察,2,小时,15- 30,分钟记录一次,产后,2,小时阴道出血,200ml,应查原因并处理,有肛门坠胀感时警惕产道血肿,以下情况之一， 应人工剥离胎盘,胎儿娩出后有活动性阴道出血,有人流史，胎盘5分钟未娩出者,尤其是妊娠前半年内,胎盘10 未娩出者,助娩胎盘后认真检查是否完整注意付胎盘,人工剥离胎盘本卷须知：,开放静脉输液,术前止痛药度冷叮,操作轻柔，防止暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁,找不到疏松的剥离面，不能别离者不应强行剥离,必要时胎盘送病检,缩宫、抗炎治疗,产后5天B超必要时第二次清宫,详细记录手术经过,以下情况之一，应留置导尿管：,危重病人,宫颈裂伤：,2,处以上，长度,2cm,者,会阴侧切伤口延伸,较大阴道壁血肿处理后,各种阴道助产,产程中有尿潴留,第二产程延长或滞产,正确使用产程图：,全球通用,已使用半个世纪,限于头位分娩,自临产开始监测,以坐标的形式记录产程进展,相当于航海图！,交叉式产程图,记住：反面有阴道检查记录！,产程图曲线异常,潜伏期延长：超过16小时,活泼期延长：超过8小时,活泼期停滞：2小时宫口开大无进展,胎头下降延缓：活泼晚期胎头速度1cm/h,胎头下降停滞：活泼晚期胎头停在原处1小时以上,二产程延长：初产妇2小时 、经产妇1小时,二产程停滞：1小时胎头下降无进展,产程图应用中存在的问题,产后补记：,概念不清：,宫口开大与先露下降不同步,如：宫口4cm，先露S2 催产素催产,S2以上阴道助产,宫缩与产程不协调,图与记录不符特别是处理,三、难产的识别与处理,难产,：因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常或四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。,头盆不称,定义：头位分娩过程中，由于胎头与骨盆的大小和形态不相适应，使胎头不能顺利通过骨盆。,判断方法：,头盆评分：5分不能阴道分娩不变因素,头位评分：10分不能阴道分娩可变因素,特别注意：相对性头盆不称要经过充分试产才能诊断,头位评分：特别注重可变因素的潜力！,头位评分和头,盆,评分,评分,骨盆大小,胎儿体重（,g,）,胎头位置,产 力,6,正常,5,正常,4,临界,2500g250g,3,轻度狭窄,3000g250g,枕前位,强,2,中度狭窄,3500 g250g,枕横位,中,1,重度狭窄,4000g250g,枕后位,弱,头盆不称的早期信号：,近预产期胎头高浮但不是诊断依据,产程中出现继发性宫缩乏力,S0以上就出现颅骨重迭 1cm或产瘤,破膜后2小时胎头未入盆者最早信号,宫缩好 胎头下降未达预期目标或出现宫颈水肿,潜伏期：出现产程异常或胎心监护早减,、,以下情况，可望阴道分娩,无阴道分娩绝对禁忌，原那么上给每个产妇阴道试产时机,做好阴道助产和剖宫产的准备产钳比胎吸好,潜伏期延长,首选治疗性休息，应用镇静剂。,活跃期延长及停滞,在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产,2,4,小时 。,第二产程延长,高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定无头盆相称的基础上，指导产妇用力，滴注缩宫素,1,小时左右。,以下情况，应立即剖宫产,肩先露,胎头高直后位,前不均倾位,颏后位,先兆子宫破裂病理性缩复环,脐带脱垂应急措施膝胸位、抑制宫缩,、,难产的预防：,关爱产妇：陪伴分娩、丈夫陪产、树立信心,产科镇痛：提倡非药物镇痛,杜冷丁 100mg im 潜伏期,安定 10mg iv 活泼期,硬膜外麻：,拉纳泽呼吸训练减痛：,保持体力：休息、营养、水中分娩等,自由体位：,关于宫缩剂催产：,严格限制产前使用：,医院：必须具备处理难产的能力,产妇：必须必须具备使用指针，同时无禁忌症阴道检查，人工破膜、胎心监护等,标准应用并做好专项纪录：每15分钟记录一次,由训练有素的医师床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，使宫缩频率强度与产程同步,一旦出现催产素过强、胎儿宫内窘迫或子宫破裂征象立即停用，并采取积极有效解救措施。,缩宫素催产方法,开始剂量：先调滴速，后加药,0.5%浓度，8滴/分钟开始,15分钟内调整到有效剂量宫腔压力60mmHg,增加剂量：,假设初始剂量未达有效宫缩，可间隔3040分钟增加浓度或速度半衰期5分钟。,用药时间：有效宫缩情况下，潜伏期2-4小时，活泼期2小时，二产程1小时。,潜伏期延长或延长倾向处理,镇静休息 纠 酸,电子监护 人工破膜,有进展,无进展,催产素静滴,2-4,催产素静滴,2,阴道检查,头盆不称,无头盆不称,无进展,剖宫产,活跃期,无进展,活跃期延缓、停滞,阴道检查、人工破膜,头位评分、宫颈封闭,高直后位、前不均倾、头盆不称,持续性枕后或枕横位,有进展,催产素滴注,1-2,小时,第二产程,剖宫产,无进展,二产程延长、停滞,阴道检查,双顶位平棘或以下,调整宫缩,1h,颅骨明显重叠（,1cm,）,S+2,以上或胎儿窘迫,无效,剖宫产,阴道分娩,