协和医院氧疗技术培训讲义.ppt

1,氧疗技术培训讲义,2,氧气吸入法,氧气吸入法常用抢救技术之一给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法,通过给氧提高动脉血氧含量及血氧饱和度纠正各种原因造成的缺氧状态促进代谢,3,氧疗技术的要求：,正确,有效,安全,注意事项,4,1、乏氧性缺氧(低张性)：表现为血中氧气含量减少，动脉血氧分压降低。（1）呼吸道通气障碍：慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化。（2）气体弥散障碍：肺水肿。（3）肺内动、静脉分流增加：先心病。（4）吸入气体中氧分压低：高原地区。,缺氧的类型及原因,5,2、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质改变所致。如：贫血、一氧化碳中毒。3、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注量不足或血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。4、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的能力减低导致的缺氧。如；各类型药物中毒。5、耗氧量增加性缺氧：高热。,6,氧疗的种类,低浓度氧疗：40%中浓度氧疗：40-60%高浓度氧疗：60%高压氧疗：100%,7,8,给氧的方法,9,供氧设备,1、氧气筒和氧气表装置,2、中心供氧装置,10,3、氧气枕,供氧设备,4、高压氧舱,11,吸氧器具1,头罩,鼻塞,12,吸氧器具2,鼻套管,鼻导管,面罩,13,供氧法,鼻导管法：单侧和双侧。口罩法。面罩法。鼻塞法。氧气帐法。,14,氧疗时氧流速对应的FiO2参考值（表内数值仅供参考）,15,氧浓度和氧流量的换算法,公式：吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,16,氧气吸入的浓度,掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用,低于25%的氧浓度则和空气中的氧含量相似无治疗价值,高于60%的氧浓度持续时间超过12天则会发生氧中毒,氧中毒表现恶心、烦躁不安、面色苍白进行性呼吸困难对缺氧与二氧化碳滞留同时并存者应以低流量、低浓度持续给氧为宜,17,单侧鼻导管法,将导管插入病人的鼻咽部。优点：操作简单，使用方便，节省氧气。缺点：刺激鼻黏膜，长时间使用感觉不适，每46小时换管一次。,18,方法,准备病人-接鼻导管-调节流量-插管-固定-记录。1、准备病人：解释，体位，清洁鼻孔。2、接鼻导管：放于水碗内。3、调节流量：4、插管：鼻尖到耳垂的2/3。5、固定：6、记录：流量，时间。,19,鼻导管给氧的方法,插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3双侧鼻导管，插管深度为1cm,20,21,鼻塞法,鼻塞法用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。优点：简单、舒适，易被病人接受。缺点；易脱落，病人睡眠时需固定。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。,22,口罩法,多用于婴幼儿、气管切开术后及繁燥不安的病人。优点：方便简单，无刺激性。缺点：不易固定，耗氧量大，张口呼吸时易造成胃内胀气。,23,面罩法,优点：无刺激性，用于张口呼吸的病人。缺点：对进食饮水等造成不便。病人有拘束闭塞感。,24,面罩是根据Venturi原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。常用的氧浓度有24、26、28、30、35和40等。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸，面罩也不必与脸面紧密接触，佩戴比较舒适。,Venturi面罩,25,氧气枕法,氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出,26,头罩式给氧法,头罩式给氧法将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法安全、简单、舒适、有效。,27,28,氧气帐法,氧气帐法用透明塑料制成氧气帐，患者的头及胸部密闭在帐幕内，并有特制的仪器调节帐内的温度、湿度、测定帐内氧浓度。此法耗氧量大，使用时严禁烟火和易燃品。,29,使用氧气注意事项,严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、放火、防油、防热。,氧气筒内的氧气是以14.71MPa灌入的，筒内压力很高，因此在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸,氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m，以防引起燃烧,氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧,使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭氧气开关,中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上,在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果,在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果,同时还可以测量动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度,持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。,湿化瓶应保持清洁，每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用,氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa（5kg/cm2）时,即不可再用以防灰尘进入筒内,于再次充气时引起爆炸,氧气筒外应分别悬挂“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度,30,氧疗的副作用及预防,1、氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。2、肺不张：控制吸氧浓度，作深呼吸。3、呼吸道分泌物干燥：雾化吸入。4、晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。5、呼吸抑制：低流量持续给氧。,31,无创正压通气前需明白的几个问题,NPPV的原理、优缺点NPPV的适应症、禁忌症选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗在何处、由何人进行无创正压通气NPPV达到何种治疗目标,32,NPPV的特点,借助面（鼻）罩无需建立人工气道：气管插管、气管切开容易建立机械通气操作较为简单保留患者说话、吞咽、咳嗽功能,33,有创通气的特点,必须建立人工气道易发生并发症操作复杂增加患者痛苦费用昂贵,34,35,NPPV的优点,降低气管插管率减少并发症减轻患者痛苦缩短住院时间节省医疗费用,36,NPPV的缺点,需要患者配合需要自主呼吸影响痰液引流有时难以保证足够的氧合增加医务人员的工作量,37,常用的无创正压通气技术,PSVpressuresupportventilationCPAPcontinuouspositiveairwaypressureBiPAPbilevelpositiveairwaypressure,38,辅助通气方式，在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气接受预先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气，这种通气方式既能减少呼吸作功和氧的消耗。,PSV,39,在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸气和呼气期间）气道均保持正压。,CPAP,40,提供两种不同压力水平，即吸气相和呼气相压力。其吸气时，有一个较高的吸气压(IPAP)帮助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较低呼气压(EPAP)使患者较轻松地呼出气体，EPAP起着呼气末正压作用。,BiPAP,41,无创正压通气的适应症,COPD急性加重期OSAS某些神经肌肉疾病急性肺损伤（ALI）ARDS急性肺水肿有创通气撤离后放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者肺炎？,42,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止面部创伤循环不稳定、休克严重的心律失常意识障碍：昏迷、躁动、不能配合误吸高危患者呼吸道分泌物多且咳嗽无力严重低氧血症：100%Fio2，Paco260mmHg,43,可供NPPV的呼吸机,定容型传统呼吸机定压型CPAP或BiPAP呼吸机（装置）单管路、面罩、连接管,44,传统呼吸机的优点,吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、漏气,45,CPAP或BiPAP呼吸机的优点,小巧、轻便操作简单可家庭使用允许面罩稍微漏气,46,Servo900cBEAR1000,47,PV101PV403,48,伟康（respironics）BiPAP,提供三种呼吸模式自主呼吸自主呼吸/定时呼吸定时呼吸,49,50,51,52,NPPV实施程序,选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高30-45选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低高监测生命体征：HRRRBPSPO2上机30分钟后查血气，定期复查,53,选择合适的通气模式,PSV：I、型呼衰CPAP：型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰,54,应付NPPV失败的措施,床旁备有麻醉机备好气管插管的器械建立通畅的液路备好抢救药品,55,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2OEPAP设为0-4cmH2O逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）EPAP勿过高保证SaO290/%尽量使FIO260%,56,出现高碳酸血症,设定IP较低增加IP面罩、管道漏气尽可能保持系统密闭呼吸频率过低增加备用频率,57,出现低氧血症,FiO2过低增加FiO2面罩、管道漏气尽可能保持系统密闭设定EP较低增加EP痰堵加强痰液引流,58,CPAP,59,6例COPD患者动脉血气PH7.089-7.215（7.160.05），PaCO299.3-141.8mmHg（114.915.6mmHg），PaO238.7-70.5mmHg（58.47.9mmHg），均有意识障碍。应用BiPAP呼吸机治疗3-9日，病情趋于好转，逐渐脱离BiPAP呼吸机，病情稳定出院，治疗获得成功。,协和医院急诊科的病例研究,60,11例COPD病例，设为序贯组和常规机械通气组，有创机械通气时间分别为(7.12.9)和(23.014.0)d，P0.01;总机械通气时间分别为(137)和(2314)d，P0.05;呼吸机相关肺炎发生例数分别为0和6例，P0.01；住ICU时间分别为(137)和(2614)d,P0.05。,有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究,中华结核和呼吸杂志，2000,23（4）：212-216.,61,Inastudyofpatientswithseverecommunity-acquiredpneumoniaandhypoxemicrespiratoryfailure,NPPVusewasassociatedwithreducedintubationrates(21%vs50%)andareduceddurationofICUstay(1.8dvs6d)comparedwithstandardtreatment.,AmJRespirCritCareMed1995Jun;151(6):1799-806,62,CPAPhasbeenshowninrandomizedcontrolledtrialstobeaneffectivetherapyforacutepulmonaryedema,improvingoxygenationandhypercapnia,decreasingrespiratorywork,andreducingtherateofendotrachealintubation.Inacontrolledstudy,nasalBIPAPimprovedthePaCO2levels,pH,respiratoryrate,anddyspneamorerapidlythannasalCPAPinpatientswithacutepulmonaryedema.,NPPVinacutepulmonaryedema,NEnglJMed1991Dec26;325(26):1825-30,63,Inthelargestuncontrolledtrial,17patientswithasthmawhohadanaverageinitialpHof7.25andaPaCO2of65mmHgweretreatedwithNPPV.Only2patientsrequiredintubationforhypercapnia.Theaveragedurationofventilationwas16hours,andnocomplicationsoccurred.Therefore,NPPVappearstobeaneffectiveventilatorymodalityinpatientswithsevereasthmaexacerbation.,NPPVinacuteasthma,Chest1999Jul;116(1):166-71,64,Inonestudyof30patientswithrespiratoryfailurewhorefuseintubation,NPPVwassuccessfulin60%.AnotheruncontrolledseriesshowedsimilarresponsetoNPPVamong26patientswhorefusedintubation.,NPPVinPatientswhorefuseintubation,CritCareMed1994Oct;22(10):1584-90,65,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压,66,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤,67,尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平,人机对抗，患者不耐受,68,痰液粘稠、潴留,保证每日足够液体入量进行气道湿化雾化治疗注意气道吸引,69,NPPV成功的预测因素,年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,70,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺间质纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行无创通气？,71,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗,72,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩鼻罩逐渐减少上机时间,