托幼机构卫生保健合格证申请表

托幼机构卫生保健合格证申 请 表申请单位： 托幼机构名称（盖章）： 地址： 电话： 申请时间： 年 月 日 长治高新区卫生处制托幼机构办园性质园（所）长姓名法人代表托幼机构地址联系电话办园形式：寄宿制、全日制、其他招生规模园舍总面积室内面积保健室医用设备：诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液医用药品隔离室室外面积最高楼层数儿童厕所流动水（水龙头间距）工作人员数其中保健医生数保育员数食堂工作人员门卫或司机数本年度实际招生人数原合格证号办学许可证号发证机关主管妇幼机构申报材料：（所供材料所有者请划“”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；10、食堂卫生许可证；11、自查总结；主管妇幼机构收到的申请书日期 年 月 日经手人签名：主管妇幼保健机构意见： （公章）经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日卫生处审核科室审核意见审核人签名：年 月 日卫生处领导审核意见领导签字：年 月 日发证日期： 年 月 日卫生许可证编号：有效期限：年 月 日