股骨粗隆间骨折课件

股骨粗隆间骨折课件 股骨粗隆间骨折的治疗探讨 陕中附院骨科 窦群立 一概论 二局部解剖概要 三 Evans 和AO分型 四股骨粗隆间骨折临床表现与诊断 五股骨粗隆间骨折的治疗 六术后护理 七并发症 八讨论 一概论 股骨粗隆间骨折临床非常常见治疗方法很多手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式手术方式的选择是仍然存在争议的话题目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式都能取得良好的临床结果但出现问题的病例也并不少见 一概论 与股骨颈骨折相比拟而言粗隆间骨折更易发生于高龄人群老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响而且他们的行动比拟困难更不稳定的粉碎的骨折发生率正在增加这与世界人口老龄化是成正比的当粗隆间骨折发生在年轻的患者或由于高处坠落交通伤所致时需要按照高能量损伤来处理比方年轻人下肢股骨干胫腓骨骨折如果受伤暴力较大需要同时查骨盆平片临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见这是有过教训的 二局部解剖概要 股骨干与股骨颈的交界处承受剪式应力最大 股骨距颈干连接的内前方形成致密的纵行骨板决定了转子间骨折的稳定性 松质骨 二局部解剖概要 髋部骨小梁分布图 二局部解剖概要 髋部骨小梁分级图 三 Evans 和AO分型 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型在这两种分类中AO分型又更为通用我们应该注意到这些分类的中心是稳定性的概念稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位不稳定骨折是指后内侧大的骨折块多个骨折块或者反转子间骨折尽管经过复位和固定骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷这些直观的可重复的简单的关于稳定和不稳定的描述可以指导治疗和了解预后 三 Evans 和AO分型 Evans分型 型单纯转子间骨折无移位 型股骨距完整有移位小转子撕脱骨折 型股骨距受累有移位小转子骨折 型大小转子粉碎性骨折 型反转子间骨折 三 Evans 和AO分型 Evans分型 三 Evans 和AO分型 AO分型 股骨粗隆骨折属于股骨近端骨折 A1型顺粗隆间骨折简单型 A2型顺粗隆间骨折粉碎型 A3型反粗隆间骨折 每一型又根据粉碎程度的不同分为三个亚型 三 Evans 和AO分型 AO分型 三 Evans 和AO分型 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的股骨粗隆间骨折的分型在这两种分类中AO分型又更为通用我们应该注意到这些分类的中心是稳定性的概念稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位不稳定骨折是指后内侧大的骨折块多个骨折块或者反转子间骨折尽管经过复位和固定骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷这些直观的可重复的简单的关于稳定和不稳定的描述可以指导治疗和了解预后 四股骨粗隆间骨折临床表现与诊断 股骨粗隆间骨折临床表现与诊断 五股骨粗隆间骨折的治疗 股骨粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动尽快恢复伤前的功能状态减少并发症股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合保守治疗 牵引 即可奏效但由于保守治疗合并症多如褥疮尿道感染关节挛缩肺炎以及血栓等因此近年来一致认为如患者伤前能活动股骨粗隆间骨折的治疗原那么是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者 如近期心梗患者 以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者 五股骨粗隆间骨折的治疗 保守治疗 股骨粗隆间骨折有一定的保守治疗适应症包括那些不能行走的患者脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者Lyon和Nevins认为如果患者不能行走或没有时机重新行走非手术治疗将比入院手术更平安更人道而且费用更低 五股骨粗隆间骨折的治疗 闭合治疗有两种方案早期活动而不考虑患者正常解剖位置不考虑骨折或者利用牵引维持骨折位置希望骨折能近似解剖位置愈合前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提患者可坐在床上或椅子上可用止痛剂控制疼痛对可能获得行走能力的患者通常使用胫骨近端骨牵引患肢平衡牵引轻度外展维持力线防止髋内翻或短缩畸形维持牵引812周骨折完全愈合前允许患者局部负重治疗期间加强护理及康复治疗 五股骨粗隆间骨折的治疗 手术治疗 骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素骨的质量骨折类型复位情况内固定的选择以及内固定与骨的位置骨科医生仅能控制后三种因素但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗方案骨折复位对于内固定后的稳定非常重要应该力求到达解剖复位因为解剖复位特别是内后侧骨皮质连续性恢复仍是复位后稳定的根底如骨折端严重粉碎而无法解剖复位那么应考虑行截骨术或股骨近端内移以获稳定的非解剖复位 五股骨粗隆间骨折的治疗 总之复位的目的是获得骨折的稳定性复位方法可采用闭合复位或切开复位无论骨折类型是否复杂均应首先试行闭合复位复位时应用牵引床进行牵引根据骨折类型患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位对于严重粉碎骨折特别是小转子明显移位者需加大外旋以闭合内后侧骨缺损如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在那么应考虑切开解剖复位应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位 五股骨粗隆间骨折的治疗 近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断开展更新其中常用的内固定物分为两类一类是滑动加压螺钉加侧方钢板如Richards钉板DHSDCS等另一类是髓内固定如Ender针带锁髓内针Gamma钉PFN等 五股骨粗隆间骨折的治疗 滑动加压髋螺钉系统内固定 二十世纪70年代滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素螺钉顶端距软骨下骨应在051cm以内髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最正确角度一直存在争议许多作者认为钢板角度为150时最好因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行理论上讲此时螺钉于套筒更易滑移也降低了内植物因折弯而断裂的机率 五股骨粗隆间骨折的治疗 动力髋及动力髁系统DHSDCS适用于 五股骨粗隆间骨折的治疗 2 股骨 转子区A2型骨折经转子粉碎性 A21 含有一个转子间线碎片的粉碎性骨折 A 22含有数个转子间线骨折段 A23延展至小转子下超过1cm的骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 3 股骨 转子区A3型骨折转子间 五股骨粗隆间骨折的治疗 DHS及DCS手术手术注意 五股骨粗隆间骨折的治疗 术前准备 术前照伤侧髋部的正侧位X光片参照X光片制订诊断和手术方案 年纪较大患者664超过70岁术前准备按常规进行包括实验室检查心电图和胸部X片必要时进行内科会诊 手术在骨科手术牵引台上进行推荐术前用手术草图做方案 器械和植入体选择 标准内固定器械DHSDCS根本器械直径25mm的Kirschner针各式Hohmann拉钩 五股骨粗隆间骨折的治疗 体位 仰卧位将患者推到X线透照的操作台边并将双腿置于延长轨确保不对身体任何部位产生过度的压力或牵引力 五股骨粗隆间骨折的治疗 骨折通过牵引复位患者消毒前外展和内旋 因术中通过髋关节的X线要求同时通过前后位ap平面和侧位平面外科医师必须在术前确保两个视野的可能性并且照片的质量可接受 五股骨粗隆间骨折的治疗 但临床上135的髋加压滑动螺钉与150的在加压能力方面并未发现有明显区别实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见150拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方要将其准确置于股骨头中心有一定难度这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加而135的装置安放容易且临床效果与150的类似因此应用更为广泛更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人 五股骨粗隆间骨折的治疗 临床上常用的135的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论但均应位于股骨头颈的中央或稍偏下前方股骨头颈的前上部为骨质最差的部位 五股骨粗隆间骨折的治疗 滑动加压髋螺钉系统内固定的特点 1 螺钉在股骨头内固定作用强即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定 2 套简内滑行机制可防止钉端穿透股骨头或髋臼负重的压力可直接传导至骨而非内固定物 五股骨粗隆间骨折的治疗 滑动加压髋螺钉系统内固定的特点 3 保持骨折端复位并嵌紧减少不愈合也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉钉的近端为粗螺纹远端是滑动槽侧方为套筒钢板粗螺纹钉远端可在套筒上滑动具有加压和滑动双重功能当局部肌肉收缩或下肢负重时钉远端可在套筒的滑动槽内后退使骨折断端之间出现压应力有利于促进骨折愈合 五股骨粗隆间骨折的治疗 滑动加压髋螺钉系统不能用于反转子间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2 女性88岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2 女性88岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例3 女性85岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例3 女性85岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 1它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点手术操作方便动力加压拉力螺钉与钢板呈95角适合股骨近端的解剖结构特点符合髋部的生物力学要求 2 DCS类似悬臂梁系统负重时负重力首先加于钢板的短臂然后再分散至各螺钉上由于应力分散骨折端不易变形且借助长拉力螺钉使固定呈三角化固定异常牢固 五股骨粗隆间骨折的治疗 DCS和95度切割钢板治疗反粗隆骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2 DCS治疗反转子骨折涉及转子下 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2 DCS治疗反转子骨折涉及转子下 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2 DCS治疗反转子骨折涉及转子下 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例3 股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折男48岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例3 股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折 钢丝重建小转子 五股骨粗隆间骨折的治疗 股骨头-髓腔髓内针固定 主要有Gamma钉PFNUnioex钉等其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈其优点主要如下有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复有效的防止旋转畸形骨折闭合复位髓内固定使骨折端干扰减少提高愈合率中心位髓内固定内固定物所受弯曲应力较钢板减少内固定物断裂发生率降低目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨粗隆间骨折特别是粉碎不稳定型的首选固定方法 五股骨粗隆间骨折的治疗 伽玛钉手术适应症 五股骨粗隆间骨折的治疗 股骨头-髓腔髓内针固定 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 男性78岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1 男性78岁 五股骨粗隆间骨折的治疗 人工关节置换术 股骨粗隆间骨折在患者骨质疏松严重骨折粉碎程度较高时可考虑行人工假体置换但对于活动要求不高而且预期寿命不长的老年患者而言这一较大手术就显得没有必要对于有类风湿关节炎的患者即使类风湿关节炎未累及髋部发生转子间骨折时通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法Bogoch报道认为在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中采用固定装置失败率高达24并有严重的骨不连和感染毫无疑问人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1女性患者82岁转子间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1女性患者82岁转子间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 外固定支架 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1女性患者76岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例1女性患者76岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2男性患者70岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 病例2男性患者70岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例1男性患者79岁股骨粗隆间骨折 术前 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例1男性患者79岁股骨粗隆间骨折 术后 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例1男性患者79岁股骨粗隆间骨折 术后3月 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例2男性患者76岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例2男性患者76岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例2男性患者76岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例2男性患者76岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例3男性患者72岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例3男性患者72岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例3男性患者72岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例4男性患者75岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例4男性患者75岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例5男性患者71岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例5男性患者71岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例6男性患者72岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例6男性患者72岁股骨粗隆间骨折 五股骨粗隆间骨折的治疗 失败病例原因讨论 1内侧未重建小转子内侧缺损支撑不够 2严重骨质疏松和粉碎造成内侧塌陷和骨缺损 3复位不良 4内固定选择及操作失误 5主钉进针点不佳造成切割力过大 六术后护理 1老年人术后要尽早进行负重功能训练这是我们对老年人股骨粗隆骨折进行手术的主要目的因为老年人卧床并发症较多容易因并发症引起死亡 2年轻人的股骨粗隆间骨折由于需要解剖复位故术后应先进行不负重功能训练不应早期下床负重 七并发症 1髋内翻畸形 2股骨头缺血坏死 3骨折端吸收塌陷导致下肢短缩跛行 八讨论 1关于稳定型和不稳定型粗隆间骨折 将粗隆间骨折分为稳定型和不稳定型是错误的稳定骨折的定义是患肢能承受生理性负荷而骨折不发生移位因此将任何类型的粗隆间骨折定为稳定型都是错误的因为不管是两局部还是三局部骨折在生理负荷作用下都容易移位所谓粗隆间稳定型骨折是指两局部骨折在用130刃厚钢板固定后不易发生内翻畸形而三局部和四局部骨折容易发生钢板断裂和螺钉拔出钢板固定时如对侧骨皮质有粉碎缺乏支撑易导致内固定失败 八讨论 1关于稳定型和不稳定型粗隆间骨折 目前虽然我们在制定治疗方案时仍然注意骨折的类型仍然认为三局部骨折和四局部骨折稳定性较差但实际上仍然将骨折分为稳定型和不稳定型或分成二局部或四局部骨折对治疗没有什么意义对于老年人无论是稳定型或不稳定型骨折其治疗方法是一样的即闭合复位后都用滑动螺钉固定术后所有的患者都早期负重虽然这种术后管理方法没有针对性但对所谓的不稳定骨折固定失败率并不比稳定型骨折高认为这一结果与应用滑动螺钉固定后大骨片之间实现崁插有关 八讨论 2粗隆间骨折髓内固定与髓外固定的问题 这一问题目前仍存在争议髓外固定容易发生骨折的短缩和内移而髓内固定能较好的防止这一缺点喜欢用髓内固定的人认为髓内固定能减少畸形愈合的发生率因而治疗效果较好治疗关键是恢复功能有研究说明骨折畸形愈合和最终的功能结果之间没有明显的关系因此我们认为DHS仍然是治疗老年人粗隆间骨折最廉价和最简单的方法 八讨论 3股骨粗隆间骨折合并小转子骨折后小转子的重建问题 因为小转子是髂腰肌的止点小转子骨折后因为髂腰肌的牵拉作用小转子容易移位造成粗隆部内侧缺损内侧支撑结构破坏易造成钉板断裂但小转子的重建经常被无视故鉴于此强调重建小转子在股骨粗隆骨折治疗中的作用是很必要的 术前 术后 术后 术后2月 术前 术后 术后1月 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术后 术前 术后 1股骨近端A1型骨折 A11 沿转子间线骨折 A12 通过大转子骨折 A13骨折的远端已扩展到小转子 2 股骨 转子区A2型骨折经转子粉碎性 A21 含有一个转子间线碎片的粉碎性骨折 A 22含有数个转子间线骨折段 A23延展至小转子下超过1cm的骨折 3 股骨 转子区A3型骨折转子间 A31 单纯斜线型 A32 单纯横断型 A33 粉碎型 A3型以骨折线通过外侧骨皮质为特征常有不移位的骨折将大转子从股骨头和颈骨折段别离出来 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 1老年男性多见 2疼痛肿胀淤斑 3压痛轴向叩痛 4患肢功能丧失 5患肢短缩 6畸形远折端处于90外旋位 1股骨近端A1型骨折 A11 沿转子间线骨折 A12 通过大转子骨折 A13骨折的远端已扩展到小转子 A31 单纯斜线型 A32 单纯横断型 A33 粉碎型 A3型以骨折线通过外侧骨皮质为特征常有不移位的骨折将大转子从股骨头和颈骨折段别离出来 DHS和DCS技术可能发生以下并发症 伤口感染 神经损伤 再次手术 假关节形成 髋关节运动受限关节囊骨化 植入体最早在1年到1年半取出