水蛭临床和实验研究进展

在文献挖掘和个案经验介绍的同时,应用现代医学科学方法研究水蛭治疗中风的论著也不断见诸杂志。王氏等7观察水 蛭治疗脑卒中的疗效,将 400 例急性缺血性脑中风患者随机分 为两组,治疗组 212 例,口服水蛭配伍黄芪、地龙等药组成的神 脑康胶囊；对照组 188 例,口服脑益嗪片,观察 8 周。结果,治 疗组治疗后神经功能缺损评分显著高于对照组(P 0.01), HDL、apoA 与对照组相比显著升高(P 0.01),LDL、apoB 与对 照组相比下降明显(P 0.05)。证实了水蛭制剂治疗急性缺血 性脑中风能明显改善神经功能缺损程度,并能使患者的脂代谢 紊乱得到改善。李氏8运用循证医学方法对疏血通注射液、通心络胶囊、 单味水蛭制剂、脑心通胶囊、血栓心脉宁胶囊等 7 种单复方水 蛭制剂治疗急性期缺血性脑卒中的临床疗效采用临床总有效 率、神经功能缺损评分、日常活动能力评分中的 1 项或几项指 标进行了疗效的系统评价。评价结果显示,对于急性期缺血性 脑卒中患者,疏血通注射液在提高临床疗效、改善神经功能缺 损状况、提高日常活动能力方面均显示出较好的治疗作用。水蛭不仅对脑中风有治疗作用,对外周神经的作用也逐渐 得到验证,钮氏等9观察了 16 例活血通脉胶囊治疗糖尿病神经 病变的疗效,发现正中神经和腓总神经运动传导速度、正中神 经和腓浅神经感觉传导速度 4 项神经传导速度,治疗前后比较 差异有统计学意义,P 0.01。活血通脉胶囊的主药是水蛭,结 果提示本药有强烈的溶解血栓、降血脂、改善血液流变性、降 低血液粘度和抗凝作用,它可以有效地改善微循环,促进周围 神经损伤的修复,进而改善诸多临床症状。古今名家的经验告诉我们,在中医临床上用单味水蛭或配 伍复方,口服给药,治疗心脑血管疾病疗效显著。3 实验研究1963 年版中华人民共和国药典(以下简称中国药典) 开始收录水蛭科动物俗名为蚂蟥(Whitmania pigra,即宽体金 线蛭)、柳叶 蚂 蟥 (W.acranulata, 即尖 细 金线蛭)和水 蛭 (Hirudo nipponica Whitman,即日本医蛭)的干燥全体入药。 在 2005 年新版中国药典始将抗凝血酶活性作为质量检测 标准。水蛭及其唾液中除了含有熟知的水蛭素以外,还有多种 生物活性成分,包括蛋白酶、蛋白酶抑制剂、血小板聚集抑制 剂、血小板黏附抑制剂等。作为一种抗凝防栓良药,水蛭素(hirudin)特别是重组水 蛭素的研究日益深入。针对水蛭素存在的一些缺陷,如半衰期 短、临床应用时还存在一定的出血危险、预防动脉血栓的效果随着老龄人口的增加,脑中风患病率呈逐年上升趋势1,全部脑卒中疾病中,其中缺血性卒中约占 80%2。关于缺血性中 风溶栓外的药物治疗,主要是抗凝和抗血小板；但肝素类抗凝 药物及抗血小板聚集药物阿司匹林、噻氯匹啶等药使用过程中 的副作用和遇到的麻烦,使神经科医师又感到无奈。水蛭是一 味传统的活血化瘀中药,具有纠正微循环、改善脑部缺氧、降 低血压及抗动脉粥样硬化等作用,广泛应用于心脑血管疾病治 疗3。随着水蛭作用机制的研究深入和药用范围的不断开发, 水蛭配伍或单用防治脑血管疾病的各种剂型逐渐增加,现将其 研究现状报道如下。1 传统中医学对水蛭治疗中风病的认识传统中医学认为,内伤七情,外感六淫,跌扑损伤皆能导致 脏腑功能失调,阴阳失于平衡,进而产生气血乖违,痰瘀互结, 引发中风、痴呆、癫狂、头痛等一系列疾病。其中瘀血留滞, 阻于脑窍贯穿于脑病始终,因此,治疗脑病重在“疏其血气,令 其调达,而致和平”(素问至真要大论)。水蛭始载于神农本草经(以下简称本经),历代本 草均有记述。本经谓水蛭：“味咸,平。”名医别录曰其： “苦,微寒,有毒。”本草纲目说其：“入肝经血分。”要药 分剂曰其：“入肝、膀胱二经。”综合各家所述,水蛭味苦咸 而腥,性微寒,入肝、膀胱两经,功能破血瘀、散积聚、通经脉、 利水道,临床用治蓄血,癥瘕,积聚,妇女经闭,干血成痨,跌扑 损伤,目亦痛,云翳等症。其散瘀活血之力尤强而又不伤气分。 张仲景用其与虻虫、桂枝等药配伍祛邪扶正,治疗“瘀血”、“水 结”之证,创制了大黄蟄虫丸、抵当丸等成药,至今仍发挥着重 要作用。近代名医张锡纯曾专门赞叹水蛭的功效,说它“存瘀 血而不伤新血,纯系水之精华生成,于气分丝毫无损,而血瘀默 然于无形,真良药也”。2 临床研究著名医家朱良春以善用虫类药而享誉国内外,朱老常以水 蛭配伍地龙、参三七,制成散剂或装胶囊口服,治疗血瘀痰凝之 高脂血症、高黏血症、冠心病、脑梗死、中风后遗症、高血压 病4。上海颜德馨教授也擅用水蛭调气活血,颜师认为水蛭可 长期服用而不伤正气。他在治疗脑病时,强调邪去则正安,治疗 中风、痴呆等疾患以水蛭 1.53 g,研粉吞服,辅以通天草,轻 清上逸,引药入脑5。王氏等6用水蛭配伍五爪龙等药物治疗阳 虚水泛、痰瘀阻络型心衰和气虚痰瘀型胸痹,收到满意效果, 体会到水蛭入血分而不伤气分,具有破瘀血而不伤新血的特 点。文章编号：1005-5304(2009)S05-0098-03文献标识码：D中图分类号：R282.74关键词：水蛭；脑血管病；综述水蛭临床和实验研究进展张 红 1,王兴臣 2,高晓昕 3(1.中国中医药科技开发交流中心,北京 100027；2.山东中医药大学第二附属医院,山东 青岛 250001；3.青岛市立医院东院,山东 青岛 266071)May 2009 Vol.16 Suppl.Chinese Journal of Information on TCM98的一系列病理损害。王氏等16采用原位大鼠脑缺血再灌注模型,将 50 只 Wister 大鼠随机分为单纯缺血再灌注组和缺血再灌注 加水蛭治疗组,结果后者细胞凋亡率明显低于前者(P 0.05), 且再灌注后细胞凋亡率推迟,结果表明,水蛭水煎醇提取液可 降低缺血再灌注后细胞凋亡率,是脑缺血再灌注损伤的有效保 护剂。目前认为,由自由基所造成的脂质过氧化是缺血性脑组织 损伤的重要发病机制。杨氏等17观察了脑血栓形成后不同时间 丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平的变化,可见脑缺血 后 4 h 时 MDA 明显增高,并持续上升,说明脑血栓形成后组织的 破坏呈进行性发展,与组织的 MDA 水平成平行关系。SOD 活力 下降与 MDA 增多有关,而水蛭提取物组与模型组相比各组 MDA 水平显著降低,SOD 活性升高。4 结语从目前国内外研究资料来看,水蛭制剂不仅具有溶栓、抗 凝、改善循环的作用,而且还可以调脂,保护脑细胞；因此,不 仅可用于缺血性脑卒中的治疗,而且从理论上讲还能够预防脑 卒中的发作和复发。与传统的低分子量肝素、阿司匹林、噻氯 匹啶相比较有相似的疗效和安全性,而不必进行抗凝活性监测, 通过更大规模的临床试验水蛭肽有望成为进入临床应用而不 需要抗凝监测的新口服抗凝药物。参考文献：1 张淑琴.神经病学M.北京：高等教育出版社,2003：121.2 曹 红,孙长凯,王喜凯.缺血性卒中相关基因研究进展J.中华老年心 脑血管病杂志,2004,6(5)：353.3 黄荣清,孙晓东,李艳玲,等.水蛭的研究进展J.中西医结合学报,2004,2(5)：387389.4 朱步先,朱胜华,蒋 熙,等.朱良春用药经验集(修订版)M.长沙：湖 南科技出版社,2007.5 韩天雄,邢 斌,施 红,等.颜德馨治疗脑病的经验J.中医杂志,2007,48(6)：493.6 王 侠,邹 旭,陈秋雄.水蛭的药理作用及其在心血管疾病中的应用J. 山西中医,2004,20(2)：49.7 王淑芳,李丽华.神脑康对急性缺血性中风患者神经功能及载脂蛋白的 影响J.中国中医急症,2000,9(6)：243.8 李可建.不同水蛭制剂治疗急性期缺血性脑卒中临床疗效比较J.现 代医药卫生,2006,22(12)：1757.9 钮淮元,林江茵,李荣春.活血通脉胶囊治疗糖尿病神经病变临床研究J. 北京中医药大学学报(中医临床版),2004,11(3)：2122.10 吴志军,张灵霞,于立华.四种不同品种水蛭生物活性的研究与比较J. 中成药,2006,28(2)：232.11 郝艳丽,刘 蓉,韩 伟.水蛭素的给药途径及其相关剂型研究进展J. 中国新药杂志,2007,16(8)：595.12 牛爱军,吴玉生,孙晓明,等.水蛭微粉对早期脑梗死治疗的作用J. 解放军药学学报,2004,20(5)：339341.13 Hamelink JK, Tang DB, Barr CF, et al. Inhibition of platelet deposition by combined hirulog and aspirin in a rat carotidendarterectomy modelJ. J Vase Sury,1995,21：492498.并不理想等,一些新的水蛭素衍生物、重组水蛭素模拟肽都在研发中,同时对水蛭素的不同给药途径/方式及新剂型的研究 也在深入开展10-11。牛氏等12为观察不同水蛭制剂对早期脑梗 塞的作用,采用健康雄性 Wistar 大鼠作为试验对象,将其分为 正常对照组、假手术组、模型组、粗粉组和细粉组等 5 组,造 模后,检测各组大鼠超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、内 皮素(ET)水平及血小板最大聚集率(MPAR)。结果急性脑缺血大 鼠自由基反应加强,血管内皮损伤严重,血小板活性加强,与正 常对照组比较差异有统计学意义(P 0.01)。水蛭预处理对上 述损伤有抑制作用,水蛭微粉优于水蛭粗粉(P 0.05、P 0.01)。两种水蛭制剂对大鼠急性脑缺血各项损伤指标均有改 善,且以超微粉碎水蛭更为明显,水蛭微粉较水蛭粗粉更能有 效地改善脑缺血梗死损伤、提高临床疗效,提出药物的释放、 吸收与其分散状态有关,肯定了水蛭微粉临床应用的价值,进 一步深化了水蛭的药理内容,证实了超微粉碎技术的实用价值, 为优选中西医结合治疗脑梗塞方案提供了可靠的依据。然而,这些疗效确切的水蛭制剂多为干燥药材原粉制成的 中成药,或经水煎煮提取制得的粗提物,其中药效学研究主要 集中在水蛭素类成分上,但水蛭素类成分只存在于吸血类水蛭 中,而蚂蟥、柳叶蚂蟥等非吸血水蛭中不含水蛭素类成分,而且 水蛭素在口服后易破坏失活,因此生物利用度低。近几年蚂蟥、 柳叶蚂蟥等非吸血水蛭实验研究发现,口服后的作用疗效确切, 说明水蛭还有另一些活性成分或部位。水蛭中肽类成分的发现 和作用越来越受到临床和药物研究者的关注。水蛭肽与水蛭素二者是不同的,水蛭素是 65 氨基酸酸性 多肽,相对分子质量 7 000,与凝血酶按 11 比例以共价亲和的 形式紧密结合成可逆复合物,抑制凝血酶活性,阻断纤维蛋白 的形成过程。水蛭肽为人工合成的 20 氨基酸多肽片段,相对分 子质量 2 180,通过 d-phe-pro-arg-pro 顺序直接与凝血酶活性 部位结合,半衰期 25min,在体内通过肾和蛋白酶解两种途径 排泄,可用于肾损害患者。离体实验显示,水蛭肽对与纤维蛋白 (血凝块)结合的凝血酶抑制作用比水蛭素强,可能是因为较大 相对分子质量的水蛭素很难弥散进入血栓,因为血栓融解后, 二者抗结合凝血酶的活性相当。水蛭肽的抗栓抗凝作用已在大量动物试验研究中证 实,Hamelink 等13研究表明,水蛭肽可降低颈动脉内膜切除术 后大鼠的血小板沉积率,显示水蛭肽抗栓作用明确,且呈剂量 依赖性关系。Yenari 等14评估了重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)与水蛭肽合用对兔栓塞中风后脑灌注的改善作用。制 备兔右侧颈内动脉栓塞模型,MRI 测定脑缺血面积和再灌注面 积。实验组予 rt-PA 及水蛭肽,阳性对照组单纯予 rt-PA,结果 显示实验组较阳性对照组及空白对照组脑组织再灌注面积显 著提高。翟氏15通过水蛭与黄芪、地龙配伍,对急性脑缺血大鼠血 浆一氧化氮、丙二醛、血小板聚集性及大鼠在体血栓形成时间 的实验研究,发现有明显的抗体内血栓形成作用,能明显降低 血小板聚集性,增强实验大鼠代偿性升高血浆一氧化氮的能力 及明显降低血浆中过氧化脂质,从而保护脑组织因缺血而造成99中国中医药信息杂志2009 年 5 月第 16 卷增刊16 王 洋,王善政,何 伟.中药水蛭对肺缺血再灌注后细胞的抗凋亡作用J.山东中医药大学学报,2001,25(2)：139.17 杨文清,王四旺,谢艳华.水蛭提取物对大鼠脑血栓后脑组织 MDA,SOD 和 NO 含量的影响J.第四军医大学学报,2001,22(2)：116118.(收稿日期：2009-03-03,编辑：巴恩荣)14 Yenari MA, de Crespigny A, Palmet JT, et al. Improved perfusionwith rt-PA and hirulog in a rabbit model of embolic strokeJ. J Cereb Blood Flow Metab,1997,17：401411.15 翟晓翔.黄芪、水蛭、地龙不同配伍治疗缺血性中风实验研究J.山东中医药大学学报,2000,24(1)：52.基金项目：南方医科大学岭南药本科教学创新基地项目(2007058)通讯作者：马骥,Tel：13699713689基)-7-megastigmen-9-酮()、3-(-D-吡喃葡萄糖基)-4(15),11(13)-桉叶二烯-12-甲酸()、3-(-D-吡喃葡萄 糖基)-8-(4-羟基苯基)乙酰氧基-4(15),10(14),11(13)- guaiatrien-12,6-内酯()、3-(-D-吡喃葡萄糖基)-4(15),10(14),11(13)-guaiatrien-12,6-内酯()、3-羟基-4-(-D-吡喃葡萄糖基)-5,7-megastigmadien-9-酮()。 以上化合物中,均为新化合物。1.2 黄酮(苷)类化合物国内外均有从黄鹌菜中提取出黄酮(苷)类化合物的报道。 廖氏等5采用超声波乙醇浸提法从黄鹌菜中提取出黄酮类物 质,并对所提取的黄酮类物质进行了验证；谢氏等6采用硅胶 柱色谱分离的方法首次从黄鹌菜乙酸乙酯萃取物中分离得到 芹菜素；Ooi 等7从黄鹌菜的乙醇提取物中分离得到一种黄酮 苷类物质：木犀草素-7-O-葡萄糖苷。1.3 甾醇类化合物谢氏等6从黄鹌菜石油醚萃取部位分离得到蒲公英甾醇 乙酸酯及-谷甾醇、豆甾醇的混合物,从乙酸乙酯萃取部位分 离得到-胡萝卜甘,3 种化合物均为首次从该植物中得到。1.4 酚酸类化合物Ooi 等7从黄鹌菜的乙醇提取物中分离得到 3,4-二咖啡酰 奎尼酸和 3,5-二咖啡酰奎尼酸。1.5 其他成分黄鹌菜石油醚萃取部位经硅胶柱色谱分离得到正二十二 烷醇和二十二烷酸6。张氏8等利用中性洗涤剂法、微量凯氏 定氮法、索氏提取法等方法对黄鹌菜进行营养成分分析,结果 表明,黄鹌菜中富含膳食纤维、粗蛋白、粗脂肪、维生素 C、 常量元素钾、钙、钠、镁、磷及铁、锌、铜等人体必需的微量 元素。2 药理作用2.1 抗菌作用Ooi 等7利用琼脂扩散法对黄鹌菜中的木犀草素- 7-O-葡萄 糖苷、3,4-二咖啡酰奎尼酸及 3,5-二咖啡酰奎尼酸进行了抗 菌活性的研究,结果表明,3 种化合物的 DMSO 溶液(2 mg/mL)黄鹌菜属约有 40 种,我国分布有 37 种,日本、朝鲜、蒙古及俄罗斯(西伯利亚、远东地区)有少数种数。模式种为黄鹌菜 Youngia japonica (L.) DC.,据记载,该属有 8 种供药用,其中 以黄鹌菜最为常见。黄鹌菜分布于我国河北、陕西、甘肃、山 东、河南、江苏、安徽、浙江、江西、福建、湖北、湖南、广 东、广西、四川、云南、西藏等地,日本、印度、菲律宾、马 来半岛、朝鲜亦有分布,生于路旁、溪边、草丛及林缘。黄鹌 菜系岭南民间常用草药,味淡,性凉,有消肿止痛、清热利湿、 凉血解毒之功效,主治感冒、痢疾等1。同属植物红果黄鹌菜 (Y.erythrocarpa)、广西黄鹌菜(Y.guangxiensis)、异叶黄鹌 菜 (Y.heterophylla)、川西黄鹌菜 (Y.pratti) 、碱黄鹌菜 (Y.stenoma)、细 茎 黄鹌 菜 (Y.tenuicaulis) 、 细 叶黄 鹌 菜 (Y.temuifolia)等亦入药2。现将其化学成分、药理作用及民 间药用方面的研究综述如下。1 化学成分研究1.1 萜类化合物Lee W.等3从黄鹌菜地上部分的二氯甲烷提取物中分离出5 种三萜类化合物,并通过理化鉴别及光谱分析的方法鉴定结 构,分别为：-香树脂醇乙酸酯(beta-amyrin acetate)()、 蒲公英甾醇(taraxasterol)()、21-氢过氧基-蒲公英甾 醇 (21 -hydroperoxy-taraxasterol)( ) 、 齐 墩 果 酸 (oleanolic acid)()及熊果酸(ursolic acid)()。陈氏等4从黄鹌菜中提取到 11 种倍半萜类化合物,包括愈 创木烷(Guaiane)型、四甲基环己烯(Megastigmane)型及桉叶 烯(Eudesmane)型,即：3-氧代-8-(4-羟基苯基)乙酰氧基-10(14),11(13)-愈创木二烯-12,6-内酯()、3-3-(4-羟基 苯基)乙酰-D-吡喃葡萄糖基-8-羟基-4(15),10(14),11(13)-guaiatrien-12,6-内酯()、3-3-(4-羟基苯基) 乙酰-D-吡喃葡萄糖基-4(15),10(14),11(13)-guaiatrien-12,6-内酯()、3,5,6-三羟基-4-(-D-吡喃葡萄糖文章编号：1005-5304(2009)S05-0100-02文献标识码：D中图分类号：R282.71岭南草药黄鹌菜研究概况李 桃,崔雪仪,袁品贤,黎金凤,马 骥(南方医科大学中医药学院,广东 广州 510515)关键词：黄鹌菜；岭南草药；综述May 2009 Vol.16 Suppl.Chinese Journal of Information on TCM100