第六十九章-骨与关节化脓性感染课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六十九章,骨与关节化脓性感染,第六十九章,1,第一节 化脓性骨髓炎,【,概论,】,涉及骨膜、骨密质、骨松质和骨髓,组织的化脓性细菌感染,【,感染途径,】,血液播散,血源性骨髓炎,开放性骨折、开放性手术,创伤后骨髓炎,邻近组织感染,外来性骨髓炎,第一节 化脓性骨髓炎【概论】,2,一、急性血源性骨髓炎,【,病因,】,致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、嗜血属,流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等,原发灶：皮肤与粘膜如疖、痈、扁桃体炎等,好发部位：干骺端,血流缓慢、,微小血管攀,诱因：外伤、生活条件、,卫生条件,一、急性血源性骨髓炎【病因】,3,一、急性血源性骨髓炎,【,病理,】,基本病变,：,骨质破坏与死骨形成，后期新生骨，形成包壳,骨坏死,水解酶,栓塞,充血、渗出、白细胞浸润,压力,骨膜下脓肿,骨皮质血供中断,窦道形成,骨髓腔蔓延,化脓性关节炎,一、急性血源性骨髓炎【病理】骨坏死水解酶栓塞充血、渗出、白细,4,一、急性血源性骨髓炎,【,病理,】,骨性包壳,：,死骨周围形成炎性肉芽组织，死骨边缘吸收，,使死骨与主骨分离，病灶周围骨膜成骨，包绕在骨干周,围，形成“骨性包壳”。,死骨转归：,肉芽组织吸收、吞噬细胞清除、经窦道排出,大块死骨不能排除和吸收，长期存留体内，窦道经久,不愈，感染进入,慢性阶段,。,一、急性血源性骨髓炎【病理】,5,【,临床表现,】,部位：儿童多见，胫骨上端和股骨下端肱骨和髂骨脊柱和,其他四肢，多有外伤史。,发病：起病急骤，寒战、高热，明显毒血症状，儿童有惊厥、,呕吐、烦躁不安，重者昏迷和感染性休克。,症状和体征：早期患区剧痛，肢体半屈曲状，肌痉挛；局部皮温,高、压痛。数天后局部水肿、压痛更明显，形成骨膜下,脓肿。破溃后，疼痛、局部红、肿、热、痛；邻近,关节反应性滑膜炎。病理性骨折。,转归：自然病程,34,周，脓肿破溃后症状减轻，形成慢性窦道。,毒力低或机体抵抗力强者症状和体征轻。,一、急性血源性骨髓炎,【临床表现】一、急性血源性骨髓炎,6,【,辅助检查,】,白细胞计数和分类；,细菌培养和药敏；,局部脓肿分层穿刺；,X,线检查；,CT,或,MRI,检查：,核素骨显像,一、急性血源性骨髓炎,【辅助检查】一、急性血源性骨髓炎,7,【,X,线,】,2,周内,X,线为阴性结果，使用抗生素患者延迟至一月后；,难以发现,1cm,浓肿；,早期骨膜反应与干骺端骨质稀疏；进展后为虫蛀状骨质破坏，死骨形成，病理性骨折等,一、急性血源性骨髓炎,【 X线】一、急性血源性骨髓炎,8,【,诊断,】,疾病诊断和病因诊断,综合诊断,急骤的高热和毒血症状；,长骨干骺端疼痛剧烈而不愿意活动肢体；,病变部位明显的压痛；,白细胞计数和中性粒细胞升高。,以上情况应局部分层穿刺、细菌培养和药物敏感试验以及反复血培养。,一、急性血源性骨髓炎,【诊断】一、急性血源性骨髓炎,9,【,鉴别诊断,】,蜂窝织炎和深部脓肿（毒血症状、部位、体征）；,风湿病与化脓性关节炎（部位在关节、早期关节肿胀）；,骨肉瘤和尤文肉瘤。,一、急性血源性骨髓炎,【鉴别诊断】一、急性血源性骨髓炎,10,【,治疗,】,早期诊断早期治疗是防止转变为慢性骨髓炎的关键,1.,抗生素治疗,会出现,4,种结果,1,）在,X,线片改变出现前全身和局部症状消失；,2,）在,X,线片改变出现后全身和局部症状消失，说明脓肿已被控,制又被吸收的可能；,以上两种情况不需手术，抗生素至少应用,3,周以上,3,）全身症状消失，但局部症状加重，抗生素不能消灭骨脓肿；,4,）全身和局部症状均不消退，耐药、骨脓肿的形成、迁徙病灶,。,以上两种均需手术，尤其后为挽救病人的生命,一、急性血源性骨髓炎,【治疗】一、急性血源性骨髓炎,11,一、急性血源性骨髓炎,【,治疗,】,2.,手术治疗 引流浓液、减少毒血症状 阻止转变为,慢性骨髓炎。,开窗减压,钻孔减,压,伤口处理,闭式灌洗引流,单纯闭式引流,碘仿纱条,510,天后缝合,3.,全身辅助治疗 降温、,补液、输血等,4.,局部辅助治疗,皮肤牵引或石膏制动，起到止痛 防止挛缩,防止病理性骨折,一、急性血源性骨髓炎【治疗】开窗减压钻孔减压 伤口处,12,化脓性脊柱炎,suppurative spondylitis,椎体化脓性骨髓炎、椎间隙感染,感染途径：血源 临近组织侵犯 淋巴管引流,部位：腰椎 胸椎 颈椎 向椎间盘或锥体侵犯 邻近组织脓肿,X,线 ：,CT,或,MRI,：,CRP,或,ESR:,治疗：,一、急性血源性骨髓炎,化脓性脊柱炎suppurative spondylitis一,13,第六十九章-骨与关节化脓性感染课件,14,二、慢性血源性骨髓炎,【,概念,】,急性骨髓炎未能有效地控制 ，反复发作所致；,低毒力细菌感染，起病即为慢性。,二、慢性血源性骨髓炎【概念】,15,二、慢性血源性骨髓炎,【,病理,】,急性骨髓炎,慢性骨髓炎,周围组织充血、水肿、骨质疏松,肉芽组织形成,破骨细胞,成骨细胞,蛋白水解酶,死骨且游离,骨外膜形成新骨,包壳与死骨,窦 道,上皮癌,二、慢性血源性骨髓炎 急性骨髓炎慢性骨髓炎周围组织充血、水,16,临床表现,静止期 可无症状，肢体增粗、变形，皮肤菲薄色暗，疤痕、溃疡，或有窦道口、口周肉芽突起，流脓、恶臭，肌肉纤维化。,活动期 疼痛，皮肤发红、肿、热和压痛；体温升高,12,；已闭合的窦道口可开放、流脓、有时排出死骨；再闭合窦口，验证消退。如此反复发作，数月数年一次。,长期反复发作，骨骼扭出变形，增粗，皮肤色素沉着，肌肉挛缩后邻近关节畸形，窦道口周围皮肤癌变，病理性骨折。,二、慢性血源性骨髓炎,临床表现二、慢性血源性骨髓炎,17,临床表现,X,线表现,虫蛀状骨质破坏与吸收；,骨质硬化；,骨膜反应骨；,死骨片与周围的空隙,造影、,CT,二、慢性血源性骨髓炎,临床表现二、慢性血源性骨髓炎,18,二、慢性血源性骨髓炎,二、慢性血源性骨髓炎,19,诊断,治疗,清除死骨、窦道和炎性肉芽组织（病灶清除术）,指征：,死骨的形成；死腔；窦道流脓,禁忌症,1,）急性发作期，抗生素为主、积脓时宜切开引流；,2,）大块死骨形成而包壳尚未形成者，但近年感染一期成功植骨。,手术方法,：,细菌培养与药敏，术前,2,周抗生素应用,1,）清除病灶 非重要部位切除病灶如肋骨、髂骨翼、腓骨等,2,）消灭死腔 碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、抗生素,-,骨水,泥珠链填塞与二期植骨,伤口闭合,一期闭合、碘仿纱条填塞与二期闭合（,Orr,疗法）、皮瓣,二、慢性血源性骨髓炎,诊断二、慢性血源性骨髓炎,20,二、慢性血源性骨髓炎,二、慢性血源性骨髓炎,21,二、慢性血源性骨髓炎,二、慢性血源性骨髓炎,22,关节内化脓性感染，儿童多见，髋、膝关节好发,病因,致病菌：,金葡菌占,85%,、,白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎,球菌、肠道杆菌,感染途径：,血源性播散,关节附近的化脓病灶直接延,开放性关节损伤,医源性,第二节 化脓性关节炎,关节内化脓性感染，儿童多见，髋、膝关节好发第二节 化,23,病理,1.,浆液性渗出期：关节软骨未破坏、可逆,2.,浆液纤维素性渗出期：关节软骨不同程度破坏、不,可逆,3.,脓性渗出期：软骨、软骨下骨、滑膜均破坏，纤维,或骨性强直,第二节 化脓性关节炎,病理第二节 化脓性关节炎,24,临床表现,症状可轻可重，一般均有外伤史。,中毒症状：起病急骤，寒战高热，可,39,，儿童有谵妄昏迷、惊厥,局部症状：疼痛与功能障碍，浅表关节红肿热痛明显、半屈状态，深部关节不明显，髋屈曲、外展、外旋；关节积液、浮髌症；窦道形成。,第二节 化脓性关节炎,临床表现第二节 化脓性关节炎,25,辅助检查,化验：,WBC,计数与分类、,ESR,、关节液检查、血培养,X,线：关节周围肿胀影、间隙增宽，骨质疏松 关节间隙狭窄、软骨下骨毛糙与虫蛀状破坏 骨质增生、硬化，关节骨性强直，邻近骨质骨髓炎,第二节 化脓性关节炎,辅助检查第二节 化脓性关节炎,26,第二节 化脓性关节炎,第二节 化脓性关节炎,27,诊断与,鉴别诊断,X,线不能作为依据，关节液检查、,WBC,计数与分类,应与下列疾病鉴别：,第二节 化脓性关节炎,诊断与第二节 化脓性关节炎,28,治疗,早期足量全身应用抗生素；,关节腔灌洗；,关节切开引流；,CPM,机锻炼；,矫形与关节成形术,第二节 化脓性关节炎,治疗第二节 化脓性关节炎,29,