病情观察及危重病人护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病情观察及危重病人的抢救和护理,病情观察及危重病人的抢救和护理,1,章节内容,第一节 病情观察,病情观察的意义及护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,第二节 危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备,常用抢救技术,危重病人的护理,章节内容第一节 病情观察,2,第一节 病情观察,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。,观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,第一节 病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便,3,一、意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。,要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。,“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,一、意义及护理人员应具备的条件通过观察，及时发现病人的病情变,4,二、病情观察的方法,直接观察法,视诊,听诊,触诊,叩诊,嗅觉,询问,思考,间接观察法,二、病情观察的方法直接观察法,5,三、病情观察的内容1,一般情况的观察,1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：,胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，,两上肢展开的长度约等于身高。,2、饮食与营养,3、面容与表情,某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面,容与表情。,常见的典型面容,三、病情观察的内容1一般情况的观察,6,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，,7,三、病情观察的内容1,一般情况的观察,4、体位,5、姿势与步态,6、睡眠,7、皮肤与粘膜,主要应观察其颜色、温度、弹性及有,无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病,人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；,心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面,水肿。,三、病情观察的内容1一般情况的观察,8,三、病情观察的内容1,一般情况的观察,8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种,具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不,仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢,失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。,应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性,状、量、色、气味及伴随症状等。,呕吐物的观察,9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数,三、病情观察的内容1一般情况的观察,9,呕吐物的观察1,(1)时间：清晨妊娠呕吐；,夜晚或凌晨幽门梗阻。,(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3)性状：幽门梗阻宿食；,高位小肠梗阻者伴胆汁；,霍乱，、副霍乱米泔。,(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察1(1)时间：清晨妊娠呕吐；,10,呕吐物的观察2,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；,咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色胆汁反流入胃；,暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时,间较长。,(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；,含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；,肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。,(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,呕吐物的观察2,11,三、病情观察的内容2,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,三、病情观察的内容2生命体征的观察,12,三、病情观察的内容3,意识状态的观察,意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对,外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小,便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。,三、病情观察的内容3意识状态的观察,13,三、病情观察的内容4,瞳孔,1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大,等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。,2mm瞳孔缩小,5mm瞳孔散大,2、形状,3、对光反应,三、病情观察的内容4瞳孔,14,三、病情观察的内容5、6,心理状态,特殊检查或药物治疗的观察,1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，,察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症,的发生。,2、一些治疗方法时病人的观察。,3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗,效、副作用及毒性反应,。,三、病情观察的内容5、6心理状态,15,第二节 危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备,常用抢救技术,基础生命支持技术BLS,洗胃法,人工呼吸器的使用,危重病人的护理,第二节 危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备,16,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,抢救工作的组织管理,1立即指定抢救负责人，组成抢救小组,2制定抢救方案,3制定抢救护理计划,4做好查对工作和抢救记录,5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品,7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保,持整齐清洁,8做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实,一、抢救工作的组织管理与抢救设备抢救工作的组织管理,17,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,抢救设备,1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室,2抢救床,3抢救车,(1)急救药品,(2)各种无菌急救包 ：气管插管包、气管切开包、静脉,切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝,合包等,(3)其它用物,4 ,急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧,设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心,脏起搏器、心电监护仪,、,简易呼吸器、呼吸机、电动洗,胃机等,一、抢救工作的组织管理与抢救设备抢救设备,18,二、常用抢救技术1,基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。,1、BLS内容,2、如何判断呼吸、心跳停止,3、BLS实施步骤,4、BLS有效指征,5、复苏过程中的并发症,二、常用抢救技术1基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺,19,BLS技术的内容,A：airway 开放气道,托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法,B：breathing 人工呼吸,频率：成人14一16次min；儿童1820次min；婴幼,儿30-40次min,C：circulation 胸外心脏按压,按压频率：80100次min,人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为,2：15，二人操作时为1：5,BLS技术的内容A：airway 开放气道,20,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、,意识丧失,大动脉搏动消失,：颈动脉,呼吸停止,瞳孔散大,皮肤苍白或发绀,心尖搏动及心音消失,伤口不出血,如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失,21,BLS实施步骤,1、识别意识并疏通气道,（1）轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反,应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是,否丧失,（2）触摸颈动脉搏动是否消失,（3）听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动,作，识别呼吸是否停止,（4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定,（5）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医,生,（6）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于,病人右侧，解开病人农领及裤带,BLS实施步骤1、识别意识并疏通气道,22,BLS实施步骤,2、建立人工呼吸和人工循环,（1）人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂,直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口,人工呼吸和胸外心脏按压。,（2）连续吹两大口气,口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况,口对鼻呼吸方法,口对口鼻呼吸方法,BLS实施步骤2、建立人工呼吸和人工循环,23,BLS实施步骤,3、胸外心脏按压,（1）部位：胸骨中下13交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处,胸外心脏按压解剖示意图,胸外心脏按压部位图,BLS实施步骤3、胸外心脏按压,24,BLS实施步骤,3、胸外心脏按压,（2）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80100次分，按压时胸骨下移，成人为45cm,BLS实施步骤3、胸外心脏按压,25,BLS实施步骤,4、吹气与心脏按压的配合,单人法,为2：15(连续吹两口气，按压15次)。要求做3个循环。,两人操作,为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。,判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。,BLS实施步骤4、吹气与心脏按压的配合,26,BLS有效指征,病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生,能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg,面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润,散大的瞳孔缩小,吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善,意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎,有尿,心电图检查，波形有改变,BLS有效指征病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生,27,复苏过程中的并发症,颈或脊柱损伤,胃膨胀,肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等,复苏过程中的并发症颈或脊柱损伤,28,二、常用抢救技术2,洗胃法,洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。,二、常用抢救技术2洗胃法,29,洗胃法,1、目的,解毒,减轻胃粘膜水肿,为某些手术活检查作准备,2、适应症,非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生,物碱等及食物中毒,3、禁忌症,强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底,静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿,孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃,洗胃法1、目的,30,洗胃法,4、种类,口服催吐法,胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法,电动吸引器洗胃法,全自动洗胃机洗胃,洗胃法4、种类,31,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药物,酸性物,镁乳、蛋清水、牛奶,强酸药物,碱性物,5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶,强碱药物,敌敌畏,24碳酸氢钠、1盐水、,1：150001：20000高锰酸钾,1605、1059、,4049(乐果),24碳酸氢钠,高锰酸钾,敌百虫,1盐水或清水、,1：15 0001：20 000高锰酸钾,碱性药物,DDT、666,温开水或生理盐水洗胃，50硫酸镁导泻,油性泻药,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物酸,32,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药物,除虫菊酯类,催吐、2碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭6090g用水调成糊状注入胃内、硫酸钠或硫酸镁导泻,氰化物,1：15 0001：20 000高锰酸钾洗胃,苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液,用温开水、植物油洗胃至无酚味，并在洗胃后多次服液体石蜡用牛奶、蛋清，保护胃粘膜,液体石蜡,巴比妥类(安眠药),1：15 0001：20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻,硫酸镁,异烟肼,1：15 000l：20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物除,33,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药物,灭,鼠,药,抗凝血类,(敌鼠钠等),催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻,碳酸氢钠溶液,有机氟类,(氟乙酰胺等),O2一05氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等,磷化锌,l：15 000l：20 000高锰酸钾洗,胃、05硫酸铜洗胃；051,硫酸铜溶液每次10ml，每5,10min口服一次，并用压舌板刺激舌,根催吐,牛奶、鸡,蛋、脂肪及,其它油类食,物,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物灭,34,二、常用抢救技术3,人工呼吸器的使用,人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。,二、常用抢救技术3人工呼吸器的使用,35,人工呼吸器,目的：,维持和增加机体通气量。,纠正威胁生命的低氧血症。,人工呼吸器目的：,36,使用人工呼吸机的病人,摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“,重症监护护理”PPT文件,使用人工呼吸机的病人摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“,37,三、危重病人的护理,摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“,重症监护护理”PPT文件,三、危重病人的护理摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“重,38,危重病人常见的护理措施,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等,有关。,2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障,碍等有关。,3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减,少有关。,4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5有受伤的危险 与意识障碍有关。,6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。,7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。,8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。,9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,10焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重病人常见的护理措施 1有误吸的危险 与意识障,39,危重病员的支持性护理,严密观察病情变化，做好抢救准备,保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部,加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理,肢体被动锻炼,补充营养和水分,维持排泄功能,保持各类导管通畅,危重病员的支持性护理严密观察病情变化，做好抢救准备,40,危重病员的支持性护理,确保病人安全,心理护理,态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。,操作前解释,语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通,“治疗性触摸”,减少环境因素刺激,危重病员的支持性护理确保病人安全,41,大连医科大学附属第一医院中心ICU,大连医科大学附属第一医院中心ICU,42,再 见 ！,再 见 ！,43,护理查房基础知识,护理查房基础知识,44,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,45,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,46,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,47,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,48,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,49,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,50,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,51,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,52,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,53,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,54,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,55,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,56,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,57,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,58,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,59,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,60,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,61,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,62,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,63,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,64,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,65,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,66,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,67,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,68,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,69,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,70,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,71,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,72,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,73,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,74,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,75,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,76,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,77,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,78,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,79,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,80,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,81,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,82,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,83,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,84,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,85,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,86,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,87,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,88,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,89,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,90,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,91,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,92,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,93,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,94,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,95,查房,程序,.,查：,*高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*对患者进行专科护理查体,*询问、核实初级责任护士的,护理评估,*检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,96,查房,程序,.,讲：,*高级责任护士/护士长分析病情,*就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,97,查房,程序,.,总结：,*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*纠正不适当的护理措施,*结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,98,查房,程序,.,记录：,*记录人：,查房者护士长（或专科护士）/,高级责任护士,*内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,99,病情观察及危重病人护理课件,100,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为6：1。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,病情观察及危重病人护理课件,101,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,102,基本资料,患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,基本资料,103,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,主诉,104,现病史,患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。,入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。,生命体征稳定于21日改内护级。,22日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,105,既往史,患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,106,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,107,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,108,功能性健康型态,角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。,应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,109,家属健康史,父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,家属健康史,110,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,111,客观资料,头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。,头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料,112,客观资料,电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。,电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。,血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。,血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。,血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。,血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。,血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,客观资料,113,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常-留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,114,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,115,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。,3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。,4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,116,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3）保证每日的输液量。,4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,117,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。,3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5）每周做好尿培养。,6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,118,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。,3）进高蛋白高维生素富热量食物。,4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,119,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。,2）定时鼻饲温开水。,3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,120,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,121,