医院感染管理手册李

ABCD人民医院医院 医 院 感 染 管 理 制度 医 院 感 染 管 理 委 员 会前言目前，仍有很多医院经常发生医院内感染事件，给患者带来了不必要的痛苦，也给医院造成了一定的损失，医疗垃圾的乱扔乱放，对于社会和周围的群众也是一个很大的隐患。不清洁的手术室、病房、各医技科室或不正规的操作会造成手术部位的感染和传染性疾病的传播，同时也给医务人员的健康和平安带来了很大的威胁。另外，抗生素的滥用也是一个比拟严重的现象，很多感染患者因为得到及时有效的抗生素治疗而延误了病情。为响应卫生部和省市级卫生部门的号召，增强本院内医院感染的预防和控制，特制订本制度，以便广阔工作人员学习和使用。本制度主要内容包括国家相关法律法规、相关的行业通行规那么、各科室的消毒灭菌制度、医疗废弃物处理制度、感染后抗生素的合理应用等。本手册中的各项制度难免会有失误和遗漏之处，望广阔规那么人员能及时向感染管理委员会提出批评和建议，以便更正。同时，本制度属于全院医院感染管理制度总那么，详细操作请参考?医院感染的预防与控制标准操作程序SOP?，各科室因根据具体情况制定医院感染管理细那么和符合本科室试剂情况的?医院感染的预防与控制标准操作程序SOP?。本制度从2021年 月 日起开始执行，医院感染管理委员会负责解释本制度的各项内容。 ABCD人民医院医院医院感染管理委员会 2021年 月 日 院长签名： 委员会主要负责人签名：医院感染预防与控制委员会成员名单与分工目录第一局部医院感染管理相关法规第一节、医院感染管理法1第二节、医疗卫生机构医疗废物管理方法8第三节、医疗机构医务人员手卫生标准16第四节、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原那么22医院感染爆发报告及处置标准.25第二局部 本院相关制度第一节、医院感染办公室工作制度.31第二节、医院感染委员会、医院各部门以及医务人员职责.33第三节、医院感染管理制度38第四节、医院感染控制制度39第五节、医院感染管理培训制度41第六节、医院感染监测报告制度43第七节、抗生素应用管理制度44第八节、医务人员职业防护制度45第九节、医院感染管理委员会会议制度46第十节、消毒隔离制度48第十一节、消毒灭菌药械的管理制度50第十二节、对器械科购进一次性医疗用品的监督管理制度51第十三节、对器械科进购药品品的监督管理制度.52第十四节、医院新建医疗设施卫生学审定制度53第十五节、医疗废物管理制度54第十六节、污水处理制度57第十七节、卫生清扫制度及消毒制度58第十八节、一次性医疗用品的管理制度59第十九节、热源反响登记报告制度60第二十节、住院患者和病房卫生管理制度.62第二十一节、手术前传染病检查及报告制度.63第二十二节、手术室感染管理制度.64第二十三节、手术后患者的感染预防与监测.65 第一局部 医院感染管理相关法规 第一节 医院感染管理法中华人民共和国卫生部令第48号?医院感染管理方法?已于2006午6月15日经卫生部部务会认讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。部 长 高 强二00六年七月六日第一章 总 那么第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，根据?传染病防治法八?医疗机构管理条例?和?突发公共卫生事件应急条例?等法律、行政法规的规定，制定本方法。第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本方法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照?职业病防治法?及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责木行政区域内医院感染管理的监督管理工作。第二章 组织管理第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作标准，严格执行有关技术操作标准和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条 住院床位总数在 100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供给室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是:(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术标准、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;(二)根据预防医院感染和卫生学要求，对木医院的建筑设计、重点科室建设的基木标准、根本设施和工作流程进行审查并提出意见;(三)研究并确定木医院的医院感染管理工作方案，并对方案的实施进行考核和评价;(四)研究并确定木医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确备有关部门、人员在预防和控制医院感染工作申的责任;(五)研究并制定木医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;(六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;(七)根据木医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;(AL)其他有关医院感染管理的重要事宜。第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是:(一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;(二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导实施;(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;(五)对传染病的医院感染控制工作提供指导;(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导;(七)对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;(AL)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作;(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;(十二)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是:(一)研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和标准;(二)对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导;(三)对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析;(四)对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导;(五)完成卫生部交办的其他工作。第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导木地区医院感染预防与控制的扶术性工作。第三章 预防与控制第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和扶术标准，加强医院感染的预防与控制工作。第十二条 医疗机构应当按照?消毒管理方法?，严格执行医疗器械、器具的消毒工作扶术标准，并到达以下要求:(一)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平;(二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平;(三)用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术标准，根据病原体传播途径，呆取相应的隔离措施。第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。第十六条 医疗机构应当严格按照?抗菌药物临床应用指导原那么?，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的爆发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，当在24小时内上报至卫生部:(一)5例以上医院感染爆发;(二)由于医院感染爆发直接导致患者死亡;(三)由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准(试行)?的要求进行报告:(一)10例以上的医院感染爆发事件;(二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;()可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫生事件应急预案?的规定进行报告和处理。第二十一条 医疗机构发生医院感染爆发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术文持。第四章 人员培训第二十三条 备级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位标准化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水干。第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训方案，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作标准和标准、专业技术知识的培训。第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承当医院感染管理和业务扶术工作。第二十七条 医务人员应当掌握与木职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作标准和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的根底卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第五章 监督管理第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本方法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。第二十九条 对医疗机构监督捡查的主要内容是:(一)医院感染管理的规章制度及落实情况;(二)针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施;(三)消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况;(四)医院感染病例和医院感染爆发的监测工作情况;(五)现场检查。第三十条 卫生行政部门在检查申发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章 罚 那么第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本方法的规定履行监督管理和对医院感染爆发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。第三十三条 医疗机构违反本方法，有以下行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评;情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分:(一)未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作标准;(二)未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专(兼)职人员负责医院感染预防与控制工作;(三)违反对医疗器械、器具的消毒工作技术标准;(四)违反无菌操作技术标准和隔离技术标准;(五)未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核;(六)未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。第三十四条 医疗机构违反本方法规定，末呆取预防和控制措施或者发生医院感染未及时呆取控制措施，造成医院感染爆发，传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照?传染病防治法?第六十九条规定，可以依法撤消有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条 医疗机构发生医院感染爆发事件末按本方法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。第七章 附 那么第三十六条 本方法中以下用语的含义:(一)医院感染:指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。(二)医源性感染:指在医学效劳中，因病原体传播引起的感染。(三)医院感染爆发:是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。(四)消毒:指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境申的病原微生物。(五)灭菌:杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌抱子。第三十七条 中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门管理。第三十八条 采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本方法。第三十九条 本方法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日公布的?医院感染管理标准(试行)?同时废止。 第二节 医疗卫生机构医疗废物管理方法中华人民共和国卫生部令(第36号)?医疗卫生机构医疗废物管理方法?已于2003年8月14日经卫生部部务会议讨论通过,现予发布,自发布之日起施行。 部 长 ： 吴 仪 二00三年十月十五日第一章 总 那么第一条 为标准医疗卫生机构对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据?医疗废物管理条例?，制定本方法。第二条 各级各类医疗卫生机构应当按照?医疗废物管理条例?和本方法的规定对医疗废物进行管理。第三条 卫生部对全国医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。县级以上地方人民政府卫生行政主管部门对本行政区域医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。第二章 医疗卫生机构对医疗废物的管理职责第四条 医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的平安管理。第五条 医疗卫生机构应当依据国家有关法律、行政法规、部门规章和标准性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。内容包括：一医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求；二医疗卫生机构内医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作要求；三医疗废物在医疗卫生机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定；四 医疗废物管理过程中的特殊操作程序及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处理措施；五医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生平安防护。第六条 医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专兼职人员，履行以下职责：一负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况；二负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生平安防护工作；三负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；四负责组织有关医疗废物管理的培训工作；五负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；六负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第七条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照?医疗废物管理条例?和本方法的规定采取相应紧急处理措施，并在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。县级人民政府卫生行政主管部门每月汇总逐级上报至当地省级人民政府卫生行政主管部门。省级人民政府卫生行政主管部门每半年汇总后报卫生部。第八条 医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告，并按照?医疗废物管理条例?和本方法的规定，采取相应紧急处理措施。县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在12小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门报告。医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告，并按照?医疗废物管理条例?和本方法的规定，采取相应紧急处理措施。县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在6小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门报告。省级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在6小时内向卫生部报告。发生因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照?传染病防治法?及有关规定报告，并采取相应措施。第九条 医疗卫生机构应当根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生平安防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训方案并组织实施。第三章 分类收集、运送与暂时贮存第十条 医疗卫生机构应当根据?医疗废物分类目录?，对医疗废物实施分类管理。第十一条 医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：一根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合?医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定?的包装物或者容器内；二在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；三感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；四废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；五化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；六批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；七医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；八隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，到达国家规定的排放标准前方可排入污水处理系统；九隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；十放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。第十二条 医疗卫生机构内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。第十三条 盛装的医疗废物到达包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。第十四条 包装物或者容器的外外表被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。第十五条 盛装医疗废物的每个包装物、容器外外表应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。第十六条 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。第十七条 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。第十八条 运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。第十九条 运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。第二十条 医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。第二十一条 医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备应当到达以下要求：一远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；二有严密的封闭措施，设专兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；三有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的平安措施；四防止渗漏和雨水冲刷；五易于清洁和消毒；六防止阳光直射；七设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食的警示标识。第二十二条 暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。第二十三条 医疗卫生机构应当将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。第二十四条 医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等工程。登记资料至少保存3年。第二十五条 医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。第二十六条 禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。第二十七条 不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下根本要求：一使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；二能够燃烧的，应当及时燃烧；三不能燃烧的，应当消毒后集中填埋。第二十八条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：一确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；二组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；三对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；四采取适当的平安处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；五对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；六工作人员应当做好卫生平安防护后进行工作。处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。第四章 人员培训和职业平安防护第二十九条 医疗卫生机构应当对本机构工作人员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、平安防护以及紧急处理等知识的培训。第三十条 医疗废物相关工作人员和管理人员应当到达以下要求：一掌握国家相关法律、法规、规章和有关标准性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求；二掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；三掌握医疗废物分类中的平安知识、专业技术、职业卫生平安防护等知识；四掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施；五掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。第三十一条 医疗卫生机构应当根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施，为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。第三十二条 医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。第五章 监督管理第三十三条 县级以上地方人民政府卫生行政主管部门应当依照?医疗废物管理条例?和本方法的规定，对所辖区域的医疗卫生机构进行定期监督检查和不定期抽查。第三十四条 对医疗卫生机构监督检查和抽查的主要内容是：一医疗废物管理的规章制度及落实情况；二医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置的工作状况；三有关医疗废物管理的登记资料和记录；四医疗废物管理工作中，相关人员的平安防护工作；五发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报及调查处理情况；六进行现场卫生学监测。第三十五条 卫生行政主管部门在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构存在隐患时，应当责令立即消除隐患。第三十六条 县级以上卫生行政主管部门应当对医疗卫生机构发生违反?医疗废物管理条例?和本方法规定的行为依法进行查处。第三十七条 发生因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，卫生行政主管部门应当按照?医疗废物管理条例?第四十条的规定及时采取相应措施。第三十八条 医疗卫生机构对卫生行政主管部门的检查、监测、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章 罚 那么第三十九条 医疗卫生机构违反?医疗废物管理条例?及本方法规定，有以下情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款：一未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专兼职人员的；二未对有关人员进行相关法律和专业技术、平安防护以及紧急处理等知识的培训的；三未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；四未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；五未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的；六自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构，未定期对医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。第四十条 医疗卫生机构违反?医疗废物管理条例?及本方法规定，有以下情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：一医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求的；二未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的；三使用的医疗废物运送工具不符合要求的。第四十一条 医疗卫生机构违反?医疗废物管理条例?及本方法规定，有以下情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者撤消医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；二将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人的；三未按照条例及本方法的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，或者未到达国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；四对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。第四十二条 医疗卫生机构转让、买卖医疗废物的，依照?医疗废物管理条例?第五十三条处分。第四十三条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者撤消医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十四条 医疗卫生机构无正当理由，阻碍卫生行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正，给予警告；拒不改正的，由原发证部门暂扣或者撤消医疗卫生机构执业许可证件；触犯?中华人民共和国治安管理处分条例?，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十五条 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构未按照?医疗废物管理条例?和本方法的要求处置医疗废物的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，处1000元以上5000元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者撤消医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十六条 医疗卫生机构违反?医疗废物管理条例?及本方法规定，导致传染病传播，给他人造成损害的，依法承当民事赔偿责任。第七章 附 那么第四十七条 本方法所称医疗卫生机构指依照?医疗机构管理条例?的规定取得?医疗机构执业许可证?的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。第四十八条 本方法自公布之日起施行。第三节 医疗卫生机构医务人员手卫生标准第一章 总 那么第一条 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗平安和医务人员的职业平安，特制定本标准。第二条 本标准适用于各级各类医疗机构。 第二章 手卫生的管理与根本要求第三条 各级各类医疗机构应当制定并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生实施标准，配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。第四条 各级各类医疗机构应当开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。第五条 医院感染管理部门应当加强对本机构医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。第六条 在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应到达如下要求：一类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供给室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。二类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供给室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。三类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。第三章 手卫生设施第七条 各级各类医疗机构一般手卫生设施应当遵循以下原那么：一采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；二用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持枯燥；三配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当防止造成二次污染；四手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。第八条 手消毒剂的选择应当遵循以下原那么：一选用的手消毒剂应当符合国家有关规定；二手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能；三手消毒剂的包装应当能够防止导致二次污染造成致病微生物的传播。第九条 外科手卫生设施应当遵循以下原那么：一外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；二外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；三外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液；四盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持枯燥；五用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；六外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；七外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当枯燥、灭菌；八洗手区域应当安装钟表。第四章 一般手卫生方法第十条 医务人员在以下情况下应当洗手：一直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；二接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；三穿脱隔离衣前后，摘手套后；四进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；五当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。第十一条 医务人员洗手的方法是： 一采用流动水洗手，使双手充分浸湿；二取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；三认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 四在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第十二条 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第十三条 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第十四条 医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：一取适量的速干手消毒剂于掌心；二严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；三揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥，使双手到达消毒目的。第十五条 医务人员在以下情况时应当进行手消毒：一检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；二出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；三接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；四双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；五需双手保持较长时间抗菌活性时。第十六条 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应领先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第十七条 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。第五章 外科手消毒方法第十八条 医务人员进行外科手消毒应当到达以下目的：一去除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；二将常居菌减少到最低程度；三抑制微生物的快速再生。第十九条 外科手消毒剂的选择应当遵循以下原那么：一能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；二含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；三作用快速；四与其他物品不产生拮抗性。第二十条 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：一清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1.洗手之前应领先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。二进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，那么充分揉搓至消毒剂枯燥，即完成外科手消毒。第二十一条 医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。第六章 监 测第二十二条 医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当疑心流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等。第二十三条 手卫生和消毒效果监测的方法是：一被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；二将棉拭子接触操作者的局部剪去，接触被检者局部投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；三将试管振打80次，取1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内参加已溶化的45-48的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培养48小时，计数菌落数。第七章 附 那么 第二十四条 名词解释：一手卫生hand hygiene: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二洗手handwashing：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和局部致病菌的过程。三卫生手消毒(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。四外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。五常居菌resident flora：也称固有性细菌，能从大局部人的皮肤上别离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦去除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。六暂居菌(transient flora)：也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被去除的微生物。接触病人或被污染的物体外表时可获得，可随时通过手传播。七手消毒剂(hand antiseptic agent)：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和局部常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。八速干手消毒剂alcohol-based hand rub：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。九免洗手消毒剂waterless antiseptic agent: 指取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至枯燥，不需外用水的一种消毒剂。 第四节 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原那么第一章 总 那么第一条 为维护医务人员的职业平安，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，制定本指导原那么。第二条 本指导原那么所称艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。第三条 各级各类医疗卫生机构应当按照本指导原那么的规定，加强医务人员预防与控制艾滋病病毒感染的防护工作。 第二章 预 防第四条 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原那么，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。第五条 医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：一医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。二在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。三医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。第六条 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。第七条 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可以使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 第三章 发生职业暴露后的处理措施 第八条 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：一用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。二如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。三受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。第九条 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。第十条 艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。二暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。发生以下情形时，确定为二级暴露：一暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；二暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。发生以下下情形时，确定为三级暴露：一暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；发生以下情形时，确定为一级暴露：一暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；二暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。第十一条 暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床病症、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床病症、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。第十二条 医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。第十三条 预防性用药方案分为根本用药程序和强化用药程序。根本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在根本用药程序的根底上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源