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健康评估问诊重点绪论1、 健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。2、 症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。3、 体征是通过体格检查所发现的异常征象。问诊1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。2、问诊的内容（1）一般资料：包括XX、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。一般不超过20个字。（3）现病史：起病情况与患病时间：起因、缓急；主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；病因与诱因；病情的发展与演变：有无心症状的出现；伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。（5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。（6）系统回顾（详见P7P8）（7）婚姻史：配偶健康状况（8）月经史（9）生育史（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。（11）心理社会状况3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。常见症状的问诊一、发热1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。2、正常人口腔温度相对恒定在36.337.2，直肠一般较口腔高出0.30.5，腋窝比口腔低0.20.4。3、发热的分度：低热37.338；中热38.139；高热39.141；超高热41以上4、发热的临床表现：（1）体温上升期：该期产热大于散热使体温上升，临床表现为皮肤苍白、无汗畏寒或寒战，继而体温上升，有骤升和缓升两种方式。（2）高热期：此期产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一段时间。临床表现为皮肤潮红、灼热、呼吸深快，此期寒战消失、开始出汗并逐渐增多。（3）体温下降期：此期散热大于产热，体温岁病因消除降至正常水平。临床表现为出汗多、皮肤潮湿，体温有骤降与渐降两种方式。5、热型及临床意义（1）稽留热：体温持续在3940以上数天或数周，24小时波动范围不超过1。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。（2）X弛热：体温常在39以上，24小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续一天或数天，如此高热期与无热期反复出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。（4）回归热：体温骤升至39或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。（5）波状热：体温渐升达39或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称反复发热。常见于布氏杆菌病。（6）不规则热：发热的体温曲线无一定的规则。可见于结核病、支气管肺炎等。6、问诊的要点（1）发热的临床表现特点：起病的缓急、原因或诱因、持续时间、发热程度与热型，以及伴随症状等。（2）发热对病人的影响：有无食欲低下、恶心、呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者有无惊厥，体温下降期大量出汗者有无脱水等。（3）有无与发热相关的疾病史或诱发因素：可引起发热的病史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。（4）诊断、治疗及护理的经过：有无用药、药物的种类、剂量及疗效；有无采取降温措施及其效果。7、护理诊断（1）体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。（2）体液不足 与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关。（3）营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。（4）潜在并发症：意识障碍（5）潜在并发症：惊厥。二、疼痛1、疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验。2、疼痛的分类（1）按疼痛其实部位与传导途径分类皮肤痛：特点为双重痛觉，会有定位明确的尖锐刺痛（快痛）与12秒后出现的定位不明确的烧灼样痛（慢痛）。躯体痛：定位明确，肌肉缺血是引起躯体痛的主要因素。内脏痛：发生缓慢而持久，可为钝痛、烧灼样痛或绞痛，定位不明确，常伴恶心、呕吐。牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生疼痛，定位明确、剧烈。神经痛：神经受损所致。表现为剧烈灼痛或酸痛。假性痛：去除病变部位后仍感到相应部位的疼痛。（2）按疼痛病程分急性疼痛：突然发生、有明确的开始时间、持续时间较短、可以控制。慢性疼痛：持续3个月以上、持续性、顽固性、反复发作、较难控制。（3）按疼痛程度分：微痛、轻度疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛（4）按疼痛的性质分：钝痛、锐痛、压痛、跳痛等3、腹痛病因详见P194、腹痛临床表现(1)疼痛的部位：一般多为病变所在部位，详见P20（2）疼痛的性质与程度详见P2021（3）疼痛出现的时间详见P21（4）诱发与缓解的原因详见P215、问诊要点（1）疼痛的临床表现特点：疼痛发生的情况、起病缓急、持续时间、疼痛部位、有无牵涉性、放射性或转移性疼痛、疼痛的性质、发作情况、程度、加重或缓解的因素。（2）疼痛对病人的影响（3）有无与疼痛相关的疾病史或诱因（4）诊断、治疗及护理经过：止疼措施及其效果、慢性疼痛病人的用药情况。6、护理诊断（1）急性/慢性疼痛 与各种伤害性刺激作用于机体所引起的不适有关(2)睡眠形态紊乱 与疼痛有关（3）焦虑 与疼痛频繁发作有关；与长期慢性疼痛有关。（4）恐惧 与剧烈疼痛有关。7、测评疼痛的工具：视觉类似评分法、数字等级评分法、语言等级评分法、疼痛面部表情评估法、麦-吉疼痛问卷题目1.伤寒常见的热型为C A.弛X热B.波状热C.稽留热D.间歇热E.不规则热2.典型阑尾炎的疼痛特点是E A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛D.右下腹痛E.转移性右下腹痛3.不属于疼痛性质的描述是A.刺痛B.刀割样痛C.烧灼痛D.绞痛E.牵涉痛4.贯彻护理程序的关键步骤是: A. 护理评估 B. 制定护理计划 C. 执行护理计划 D. 及时做出护理评估5.临床应用护理程序中至关重要的问题是: A. 制定护理哲理 B. 加强沟通与交流 C. 将患者生命摆在首位 D. 注意患者个体特质6.收集资料最重要的方法为: A. 交流 B. 观察 C. 护理体检 D. 查阅记录7. 内科患者评估收集资料应:A. 从第一次接触患者开始 B. 从查阅患者病历资料时开始 C. 从与患者家属接触时开始 D. 由住院部通知病房时开始8.客观发现病人存在的病态现象称 A.主诉 B. 症状 C. 体征 D. 综合征9.主观资料是指: A.护士主观判断 B. 医生主观判断 C. 患者的主诉 D. 陪人的述说10.下列各项属于主观资料的是：A肝脏肿大 B肝功能异常 C蜘蛛痣 D恶心11.下列各项属于客观资料的是：A.头痛 B.关节酸痛 C.肝脏肿大 D.腹泻12.问诊方法不正确的是: A. 避免使用医学术语 B. 危重患者必须详细深入问诊 C. 虽有外单位转诊资料, 仍应亲自问诊 D. 问诊应全面了解抓住重点13.关于问诊，下列哪项是错误的：A问诊是采集健康史的重要手段 B问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 C问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D问诊中应注意与病人的非语言沟通14.为了解患者入院方式, 应如何提问: A.您是怎样来到医院的? B.您是从其他医院转来的吗? C.您来医院有人陪伴吗? D.您是自己走来的, 还是担架送来的? 15.采集护理病史获得重要线索主要依靠: A.全面护理体检 B.详细询问病史 C.做各类实验室检查 D.仔细阅读有关病历资料 13.下列哪类患者入院时首先需要详问其病史 : A.高热惊厥的患儿 B.急性有机磷农药中毒 C.病情复杂的慢性病患者 D.外伤出血性休克患者16.采集病史过程，下列哪项提问不妥？: A.你病了多长时间了？ B.你感到哪儿不舒服？ C.你的粪便发黑吗？ D.你一般在什么时候发热？17.护理病史采集中, 以下交谈语言哪句欠妥? A.您感觉哪里不舒服? B.您发热一般在什么时间? C.什么时候您的腹痛会加重些? D.您心前区疼痛时左肩、左手放涉痛吗? 18.正确的主诉书写是: A.昨起咳嗽、多痰伴胸痛 B.左下腹痛伴腹泻、发热 C.关节酸痛但无红肿, 冬季加重19.下列哪项主诉书写最规范: A.右下腹痛伴呕吐 B.腹痛伴食欲不振, 乏力2天 C.腹痛伴低热2天 D.节律性中上腹痛伴反酸3个月, 黑粪2天20.可使用医学术语的时候是: A.与病人交谈 B.询问亲属及有关人员 C.主观资料记录 D.客观资料书写21.询问护理病史注意事项中, 错误的是: A.语句通俗, 勿使用医学术语 B.尽可能询问患者本人 C.少听多问, 以免偏离中心 D.转科资料不应取代问诊22.问诊方法不正确的是: A.避免使用医学术语 B.危重患者必须详细深入问诊 C.虽有外单位转诊资料, 仍应亲自问诊 D.问诊应全面了解抓住重点23.下列哪项不属于收集患者资料的内容: A. 患者年龄、民族、职业、生活方式 B. 患者对疾病的认识与反应 C. 患者的手术史、过敏史 D.家庭成员的婚恋史24.不属于生活习惯的项目是: A.健谈好动 B.早睡早起 C.每晨大便 D.不食猪肉25.一患者由救护车送来, 表现面色苍白, 呼吸急促, 神志模糊, 脉搏微弱。急诊护士应立即:A.详细询问病史, 然后对症护理 B.全面细致护理体检, 制定护理目标 C.重点护理体检, 迅速采取急救护理措施 D.配合做好各种化验, 然后抢救26.患者X某,入院后责任护士对其进行收集资料, 以下哪一种方法不妥: A.通过医生病历获得体查的健康资料 B.通过与患者交谈获得其健康资料 C.通过观察患者的非语言行为了解客观资料 D.通过与家属交谈获得患者一定信息27.询问家族史时, 下列哪种疾病与遗传因素无关? A.精神病 B. 糖尿病 C.高血压病 D.肺结核28.下列主诉记录, 哪项准确? A.慢性咳嗽, 咳痰多年, 最近心慌、胸闷 B.咳嗽、咳痰10余年, 心悸、气促10天, 双下肢水肿1月余 C.发热、头痛, 呕吐2天, 昏迷1小时 D.昏迷1小时, 发热、头痛、呕吐2天29.某患者于2007年5月入院, 自2003年开春开始, 在重体力劳动后出现心慌、气短, 休息后即可消失, 以后逐渐加重至不能劳动, 到当地医院检查, 曾诊断为“心脏病”。3天前因受凉后出现咽痛、发热, 出气不盈明显加重, 不能平卧, 下肢水肿, 右上腹胀痛, 尿量减少。根据上述病史, 其主诉为: A.2003年开始心慌、气短, 3天前不能平卧, 下肢水肿 B.发现心脏病4年, 右上腹胀痛3天 C.咽痛、发热3天, 劳累后心慌、气促4年 D.劳累后心慌、气促3年余, 不能平卧、下肢水肿3天30.护理病史记录哪项主诉写得较好? A. 昨起胸痛、咳嗽、发热 B. 咳嗽、气喘反复发作20年, 加重3天 C. 浮肿3天 D. 右膝关节痛, 不红不肿, 天冷加剧, 行走不便已1周31.下列主诉记录, 哪项准确? A. 慢性咳嗽, 咳痰多年, 最近心慌、胸闷 B. 咳嗽、咳痰10余年, 心悸、气促10天, 双下肢水肿1月余 C. 发热、头痛, 呕吐2天, 昏迷1小时 D. 昏迷1小时, 发热、头痛、呕吐2天 D.发作性咳喘3年, 加剧发作2天32.中枢性发热的特点为：A.高热多汗 B.高热无汗 C.低热多汗 D.低热无汗 31.小儿发热易发生： A.昏迷 B.消瘦 C.惊厥 D.失水33.慢性疼痛的特点为： A.常突然发生 B.有明确开始时间 C.持续时间短暂 D.临床较难控制34. 内脏痛的特点为：A.双重痛觉 B.定位明确 C.疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感 D.剧烈而短暂35.局部检查扪及胆囊肿大并有压痛，首先考虑（）A.慢性胆囊炎 B.胆囊癌 C.胰头癌 D.急性胆囊炎 E.胆囊结石36.不属于现病史的是（）A.起病情况与患病时间 B.病情的发展演变过程 C.患病后密切接触者的情况D.所采取的处理措施及其效果 E.主要症状的特点及其伴随症状37.不能作为护理诊断依据的是（）A.症状 B.体征 C.有关的病史 D.有关的推理 E.存在的危险因素38.下列护理诊断不正确的是（）A.语言沟通障碍：不能说话，与气管插管有关 B.可能发生褥疮：与高位截瘫有关C.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关 D.有母乳喂养能力增强的潜力 E.有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关39.女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于（）A.间接问题 B.主观问题 C.开放式问题 D.闭合性问题 E.非指导性问题40.下列做法不符合交谈原则的是（）A.友好的称呼 B.适时打断与交谈无关的谈话 C.保持双目平视D.适当的沉默 E.对前后矛盾的内容提出质疑41.属于既往史内容的是（）A.既往健康状况 B.过敏史 C.烟酒嗜好 D.疫区接触情况 E.曾患疾病的时间及诊治情况42.下列内容中，不属于健康史范围的是（）A.主诉 B.日常生活形态 C.既往史 D.心理评估 E.身体评估43.护士获取客观健康资料的主要途径是（）A.阅读病历及健康记录 B.病人家属的陈述 C.观察及体检获取D.病人的抚养人提供 E.病人本人提供44.护理资料的主要来源是A.本人 B.亲属 C.邻居 D.好友 E.陪同者45.护理诊断的形成过程包括（）A.分析资料 B.分析问题 C.药物或手术治疗方案 D.做出护理诊断 E.病理分析46.属于间接来源的资料是（）A.家庭成员提供的资料 B. 患者的主诉 C. 病案记录D.实验室检查报告 E. 患者的体格检查结果47.属于客观资料的是（）A.头痛2天 B.感到恶心 C.腹部压痛 D.体温39.7 E.睡眠不好，多梦48.影响个体5.对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？答：个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。 (1)儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。 (2)老年人对疼痛刺激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。 (3)不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。49.请阐述胆囊点、麦氏点的位臵及其压痛阳性的临床意义。答： (1)胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊点压痛提示胆囊病变。 (2)麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，此处压痛为阑尾病变的标志。50.何谓反跳痛? 列举其临床意义。答:检查者的手指在腹部触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若患者感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛o反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象，见于急、慢性腹膜炎c 51.简述病人角色适应不良的类型及影响因素。答:(1)病人角色适应不良常见的类型有z病人角色冲突、病人角色缺如、病人角色强化、病人角色消退。 (2) 病人角色适应的影响因素z 年龄、性别、经济状况、家庭、社会支持系统、其他如环境、人际关系、病室气氛等。水肿：掌握：水肿的定义；全身性水肿中的心源性、肾源性和肝源性水肿的临床表现；水肿的护理评估要点以及相关护理诊断。熟悉：水肿的分类；全身性水肿中的营养不良性水肿以及其他原因引起水肿的临床表现；局部性水肿的临床表现。了解：水肿的发生机制。例题：1、水肿：过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿；过多液体在体腔积聚称积液，为水肿的特殊形式。 2、隐性水肿：组织间隙内液体积聚量较少，外观和指压凹陷不明显。 3、显性水肿：组织间隙内液体积聚量达4-5公斤以上。 4、全身性水肿对患者的影响有哪些？呼吸困难：掌握：呼吸困难的定义、临床表现及护理评估要点。熟悉：呼吸困难的发生机制。了解：呼吸困难的病因。例题：归纳肺源性呼吸困难的分类与临床特点，各举一代表性疾病。咳嗽与咳痰：掌握：咳嗽与咳痰的定义、临床表现及护理评估要点。熟悉：咳嗽与咳痰的相关的护理诊断。了解：咳嗽与咳痰的主要病因与发生机制。例题：1、简述干性咳嗽与湿性咳嗽的表现及临床意义。 2、简述不同性质和颜色的痰的临床意义。 咯血要点：定义 病因与发生机制（在我国，肺结核为咯血的首要原因） 临床表现（少量、中等量、大咯血，咯血颜色与性状，四大并发症） 问诊要点（咯血与呕血的鉴别） 名解：咯血 大咯血习题：1.引起咯血最常见的疾病是： A.支气管扩X B.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 C.心肌梗死 D.肺心病 2.咯血前一般不伴有： A.咳嗽 B.恶心 C.胸闷 D.喉痒3.中等量以上咯血时，病人可有哪些先兆症状？ A.咽痒、呼吸困难、紫绀 B.咽痒、胸闷、咳嗽 C.咽痒、胸闷、呛咳、出冷汗 D.咽痒、胸闷、胸痛、血压下降 4.大咯血过程出现烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫或意识障碍，应考虑： A.窒息可能 B.肺不X C.感染 D.失血性休克5.引起咯血的疾病有（多选）： A.支气管扩X B.肺结核 C.风心病二尖瓣狭窄 D.肺癌 E.肺梗死 6.咯血的特点是（多选）： A.咯血前先有喉痒 B.鲜红 C.酸碱反应呈碱性 D.常有黑便 E.常伴食物残渣 答案：A B B A ABCDE ABC发绀要点：定义 发生机制 病因与临床表现（中心性发绀与周围性发绀的鉴别） 护理诊断名解：发绀习题：1.对发绀的描述,错误的是 A.重度贫血,有时难发现发绀B.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致C.发绀是由于血液中存在异常血红蛋白衍生物D.某些药物或化学物质中毒可引起发绀E.某些药物或化学物质中毒可引起发绀,经氧疗青紫可改善 2.引起周围性发绀的疾病有（多选）： A.肺水肿 B.法洛四联症 C.严重休克 D.肢体动脉闭塞 E.右心衰竭 3.周围性发绀表现为（多选）： A.可发生于右心功能不全 B.出现在肢体末梢部位 C.发绀部位皮肤冰冷 D.发绀部位皮肤温暖 E.按摩或加温后可减轻或消失 答案：E CDE ABCE呕血与黑便要点：定义 四大病因（消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、食管胃底静脉曲X破裂） 临床表现（部位、颜色） 问诊要点（黑便示出血量5070ml以上，呕血示胃内积血量达250300ml) 护理诊断名解：呕血 黑便习题：1.上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？ A. 510ml B.5070ml C. 2030ml D. 100ml以上 E.以上都不是 2.呕血与黑便的最常见病因是： A.食管-胃底静脉曲X破裂 B.消化性溃疡 C.急性胃黏膜病变 D.胃癌 3.判断呕血或黑便严重度最有价值的指标是： A.呕血或黑便的量 B.呕血或黑便的颜 C.血压和心率 D.血液中红细胞计数和血红蛋白浓度 4.出现黑粪提示上消化道出血量至少为： A.510ml B.2030ml C.5070ml D.100120ml 5.呕吐时出现脉搏细弱、血压下降等周围循环衰竭表现，多示出血量超过循环血量的： A.10% B.20% C.30% D.40% 6.真性黑便与服用铋剂所致假性黑便的鉴别方法包括（多选）： A.观察粪便光泽 B.观察粪便颜色 C.隐血试验 D.显微镜检查 E.询问近期用药情况 7.下消化道出血时，血便的颜色取决于(多选)： A.出血部位 B.出血量 C.出血速度 D.肠蠕动速度 E.肠内硫化物含量 答案：B B C C C ACE ABCD便血的重点 1： 1：熟悉便血的临床表现及相关护理诊断 2：掌握便血的概念、病因、问诊要点 黄疸的重点：1.了解黄疸的病因与发生机制2.熟悉各类型黄疸的临床表现3.掌握黄疸的定义、问诊要点及相关护理诊断意识障碍的重点：1.了解意识障碍的发生机制2.熟悉意识障碍的定义、病因3.掌握意识障碍的临床表现、对患者的影响以及问诊要点和方法、相关护理诊断4.掌握如何判断意识障碍程度5.能够比较各种不同类型意识障碍的异同点 一：名词解释 1：便血：是指（上，下）消化道出血，血液自肛门排出。2：隐血便：少量出血未致粪便颜色改变，须隐血试验才能确定者，称为隐血便。3：黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，至皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。4：隐性黄疸:血清胆红素虽高于正常，但临床不易察觉，称为隐性黄疸。5：意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的精神状态。6：嗜睡：为程度最轻的觉醒障碍。病人处于持续睡眠状态可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。7：昏睡：觉醒障碍程度深于嗜睡。病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，需经压迫框上神经，摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 8：意识模糊：病人能保持简单的精神活动，但对时间，地点，人物的定向能力发生障碍。 9：谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。二重点分解一：便血的病因：1. 上消化道疾病 2. 下消化道疾病 -小肠、结肠、直肠与肛管疾病 3. 全身性疾病 -血液病、感染性 疾病、肝病、 遗传、尿毒症 ：二：便血的临床表现：1：血液与粪便是否混合: 与出血部位有关小 肠：完全混合直肠/肛门 ：完全分离结肠：部分混合2.便血的颜色与性状（1）与出血量、速度、在肠道内停留时间有关 1：出血量越少，速度越快，在胃肠道内停留的时间越短，颜色越鲜红。2：出血量多，停留时间长，则颜色为暗红色3;出血量少，速度越慢，停留时间越长则颜色为黑便。（2）不同病因便血的颜色与形状 急性细菌性痢疾：黏液脓血便 阿米巴痢疾：暗红色果酱样血便 急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味 内痔便血常在大便前后发生；肛裂常在排便时及排便后伴有便血 三：问诊要点1：便血的病因和诱因饮食不洁、进食生冷、辛辣刺激等食物史 服药史 来自或疫水接触2：便血特点：次数、量、颜色、性状、血粪混合度 3：便血对患者的影响 1.轻度或中度出血: 头晕、乏力、活动后心悸贫血2.大量便血: 急性周围循环衰竭（较少见）焦虑，恐惧四：相关护理诊断1活动无耐力 与便血所致贫血有关。 2焦虑 与长期便血有关。 三种黄疸鉴别 鉴别项目 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 症状体征 贫血、Hb尿 脾肿大 肝区不适、消化道症状重、脾肿大 黄疸波动/进行性加深、胆囊肿大、皮肤瘙痒 血清胆红素 UCB升高明显 UCB升高 CB升高 CB升高明显 尿胆红素 （-） （+） （+） 尿胆原 （+）/升高 正常/-/+（轻度） （-）/降低 皮肤 浅柠檬黄 浅黄至深金黄色 暗黄 严重黄绿黄疸问诊要点 ：1.确定是否黄疸胡萝卜素血症 和阿的平等药物作用 二者要相互鉴别2.黄疸的起病情况起病急缓、持续时间 粪、尿颜色、皮肤色泽深浅、是否伴有瘙痒及其程度 黄染越深病情越重 梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅 黄疸伴皮肤瘙痒常提示黄疸程度较深 瘙痒减轻则表明病情好转，黄疸在消退 3.黄疸对病人的影响 有无因皮肤瘙痒影响睡眠与休息； 有无因皮肤、粘膜和巩膜发黄产生体像紊乱； 有无焦虑、恐惧心理产生。 相关护理诊断舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关。 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。 体像紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。 焦虑：与黄疸所致皮肤发黄有关。 睡眠型态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关。 意识障碍的临床表现一、以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡（轻度）昏睡（中度）昏迷（重度） 嗜睡：最轻的意识障碍 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡昏睡：接近不省人事 熟睡状态，不易唤醒强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 昏迷：最严重意识障碍 意识的持续中断或完全丧失分为轻度，中度和重度昏迷。轻度昏迷:意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征一般平稳 中度昏迷：对周围事物及各种剌激均无反应，对强烈疼痛剌激可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征可有变化，以及不同程度的排便排尿功能异常。 重度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变，排便排尿失禁。 二、以意识内容改变为主的意识障碍 包括意识模糊和谵妄意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍保持简单的精神活动 时间、地点、人物等定向力障碍谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识模糊、定向障碍、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安，言语错乱 见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等意识障碍对机体的影响：1:感知能力、环境识别能力改变 意识障碍 易受伤害、生活自理能力改变 2:无自主运动 : 肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 3:咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食(口腔炎、营养不良 肺部炎症 )4:不能控制排便、排尿压疮、尿路感染 5:照顾者压力 问诊要点：1.有无与意识障碍相关的疾病史或诱因 2.意识障碍程度及进程（动态观察） 给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow a scale, GCS) Glasgow昏迷评分表 评分项目 睁眼反应、语言反应、运动反应 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表） 3.生命体征及瞳孔变化 4.有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状 5.意识障碍对病人的影响 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形 有无排便、排尿失禁 有无头痛、呕吐等提示危急重症的伴随症状 有无亲属无能力照顾病人的情况 相关护理诊断： 1.急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关等 2.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱消失有关 3.口腔粘膜受损 与意识障碍丧失自理能力及唾液分泌减少有关 4.排尿障碍 与意识丧失所致排尿功能障碍有关 5.排便失禁 与意识障碍所致排便功能障碍有关 6.有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关 7.营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关 8. 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致排尿、排便失禁有关 9. 有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关 10. 照顾者角色紧X 与照顾者角色负荷过重有关 相关练习题一：单项选择题1.全身黄疸,粪便呈白陶土色,可见于A A胰头癌B溶血性贫血C钩端螺旋体病D肝硬化E重症肝炎 2：.黑便并蜘蛛痣和肝掌可见于 DA.直肠癌B.胃癌C.溃疡性结肠炎D.肝硬化门脉高压E.胆管癌 3：意识障碍患者发生剧烈呕吐时，应首先评估： A.体位 B.血压 C.营养状况 D.意识状态 4：63.患者因大量血便急诊，首先应评估： A.疾病史、饮食史及用药史 B.心理状态 C.血液中红细胞计数和血红蛋白浓度 D.血压和心率 5：痔疮出血的血便特点是： A.黏液脓血便 B.便后有鲜血滴出 C.血粪部分混合 D.黑便6：小肠出血的血便特点是： A.便后有鲜血滴出 B.血液附于粪便表面 C.血粪完全混合 D.血粪部分混合，表面附有黏液7.判断呕血、黑便患者出血严重度最有价值的指标是： A.呕血或黑便的量 B.呕血或黑便的颜色 C.血压和心率 D.血红细胞计数和血红蛋白浓度 8.患者因大量血便急诊，其首位护理诊断应考虑： A.活动无耐力 B.有体液不足的危险 C.有皮肤完整性受损的危险 D.恐惧9.有特殊腥臭味的洗肉水样血便，见于： A.急性出血性坏死性肠炎 B.急性菌痢 C.上消化道大出血 D.阿米巴痢疾 10.深昏迷与浅昏迷最有价值的鉴别是： A.是否能被唤醒 B.意识全部丧失，深浅反射均消失 C.排便、排尿失禁 D.肌肉松弛 71.以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为： A.意识模糊 B.癔症 C.幻觉 D.谵妄 11.病人处于病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，称： A.意识模糊 B.嗜睡 C.昏睡 D.谵妄 12. 病人处于熟睡状态，不易唤醒，若压迫眶上神经可勉强唤醒，但很快又入睡，答非所问，此种意识状态属于 （ C）A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.昏迷 E.谵妄二：多项选择题1.引起高铁血红蛋白血症的物质有：ABCDE A.苯丙胺 B.磺胺类 C.亚硝酸盐 D.伯胺喹啉 E.氯酸钾 2.大量呕血对人体健康功能型态的影响主要涉及：ABDE A.营养与代谢型态 B.活动与运动型态 C.睡眠与休息型态 D.自我概念型态 E.压力与应对型态3.真性黑便与服用铋剂所致假性黑便的鉴别方法包括：ACE A.观察粪便光泽 B.观察粪便颜色 C.隐血试验 D.显微镜检查 E.询问近期用药情况 4.下消化道出血时，血便的颜色取决于：ABCD A.出血部位 B.出血量 C.出血速度 D.肠蠕动速度 E.肠内硫化物含量 5.严重的肝细胞黄疸可致：ABCDE A.皮肤瘙痒 B.自尊下降 C.焦虑 D.睡眠障碍 E.出血倾向 6.胆汁淤积性黄疸病情加重时可出现：ACD A.皮肤颜色逐渐加深 B.尿色逐渐变浅 C.粪便颜色逐渐变浅 D.皮肤瘙痒加重 E.尿结合胆红素定性试验转阴 7.胆汁淤积性黄疸可伴有：AE A皮肤搔痒 B出血倾向 C贫血 D尿色变浅 E粪色变浅 8. 黄疸伴右上腹痛可见于 ABCDE A. 肝脓肿 B. 原发性肝癌 C. 胆总管结石 D. 病毒性肝炎 E. 胆道蛔虫症 9.关于中度昏迷的描述，正确的是：ABCD A.对周围事物及各种刺激均无反应 B.对剧烈刺激可有防御反应 C.角膜反射减弱 D.瞳孔对光反射迟钝 E.有眼球运动 三：填空题1.胆汁淤积性黄疸完全梗阻时，粪便颜色呈（白陶土色） 2.幽门以上胃、食管大量出血以（呕血）为主四：名词解释1：便血：是指（上，下）消化道出血，血液自肛门排出。2：隐血便：少量出血未致粪便颜色改变，须隐血试验才能确定者，称为隐血便。3：黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，至皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。4：隐性黄疸:血清胆红素虽高于正常，但临床不易察觉，称为隐性黄疸。5：意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的精神状态。6：嗜睡：为程度最轻的觉醒障碍。病人处于持续睡眠状态可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。7：昏睡：觉醒障碍程度深于嗜睡。病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，需经压迫框上神经，摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 8：意识模糊：病人能保持简单的精神活动，但对时间，地点，人物的定向能力发生障碍。 9：谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。五：简答题1. 简述不同部位消化道出血的血便特点。 答: (1)上消化道或小肠出血，粪便可为血液与粪便完全混合或全为血液川 (2) 结肠出血， 粪便与血液粪可为部分混合或完全混合; (3) 直肠、脏门或胚管出血， 血色鲜红附于粪便表面， 或为便后有鲜血滴出。2:三种黄疸鉴别鉴别项目 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 症状体征 贫血、Hb尿 脾肿大 肝区不适、消化道症状重、脾肿大 黄疸波动/进行性加深、胆囊肿大、皮肤瘙痒 血清胆红素 UCB升高明显 UCB升高 CB升高 CB升高明显 尿胆红素 （-） （+） （+） 尿胆原 （+）/升高 正常/-/+（轻度） （-）/降低 皮肤 浅柠檬黄 浅黄至深金黄色 暗黄 严重黄绿3:意识障碍包括哪几类？它们各自的不同点？一、以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡（轻度）昏睡（中度）昏迷（重度） 嗜睡：最轻的意识障碍 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡昏睡：接近不省人事 熟睡状态，不易唤醒强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 昏迷：最严重意识障碍 意识的持续中断或完全丧失分为轻度，中度和重度昏迷。轻度昏迷:意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征一般平稳 中度昏迷：对周围事物及各种剌激均无反应，对强烈疼痛剌激可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征可有变化，以及不同程度的排便排尿功能异常。 重度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变，排便排尿失禁。 二、以意识内容改变为主的意识障碍 包括意识模糊和谵妄意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍保持简单的精神活动 时间、地点、人物等定向力障碍谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识模糊、定向障碍、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安，言语错乱 见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, plete with warning signs, isolating network protection facilities
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